葛運(yùn)芬，王希，李敏

(山東黃河醫(yī)院，濟(jì)南250032)

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家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制效果的影響

葛運(yùn)芬，王希，李敏

(山東黃河醫(yī)院，濟(jì)南250032)

目的探討家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓患者服藥依從性及血壓控制的影響。方法 選取在社區(qū)進(jìn)行治療管理的2 727例老年高血壓患者，隨機(jī)分為簽約組1 529例、對(duì)照組1 198例。對(duì)照組按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[2011版]要求對(duì)其實(shí)施常規(guī)健康管理和社區(qū)治療干預(yù)。簽約組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上，簽訂家庭醫(yī)生簽約式診療協(xié)議，對(duì)高血壓患者進(jìn)行有針對(duì)性地個(gè)體化治療干預(yù)。干預(yù)24周后，觀察兩組血壓、血清膽固醇、甘油三酯、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、服藥依從性以及生活方式的變化。結(jié)果 兩組干預(yù)12、24周比較，簽約組SBP 、DBP均低于對(duì)照組(P均<0.05)：干預(yù)24周，簽約組BMI、腰圍均較對(duì)照組減小，簽約組服藥依從性、生活方式較對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約干預(yù)明顯提高了高血壓患者服藥依從性，對(duì)血壓控制有良好效果。

原發(fā)性高血壓；社區(qū)；家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)；服藥依從性

近年來，由于攝入鹽過量、營(yíng)養(yǎng)過剩、精神緊張等諸多因素，人群高血壓的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。目前高血壓已成為我國(guó)心腦血管病的最主要危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病患者死亡的主要原因。高血壓的治療主要以家庭口服藥物為主，因此高血壓控制的主要考量指標(biāo)是患者對(duì)高血壓預(yù)防控制知識(shí)、高血壓危害的知曉率以及服藥依從性[1]。2011年開始施行的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之一，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)、連續(xù)的慢病管理和社區(qū)干預(yù)，提高高血壓患者的高血壓防控知識(shí)，了解高血壓的危害，提高服藥依從性，從而迅速達(dá)到理想血壓控制水平，預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月～2016年5月本院確診的原發(fā)性高血壓患者2 727例，男1 094例、女1 633例 , 年齡42～91(65.2±10.77)歲?；颊呔稀吨袊?guó)高血壓防治指南-2010年修訂版》中的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。其中1 級(jí)高血壓1 817例,2級(jí)高血壓 749 例 , 3級(jí)高血壓161例 。2 727例患者隨機(jī)分為家庭醫(yī)生簽約組1 529例、對(duì)照組1 198例，兩組性別、年齡、文化程度、血壓、血脂等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。以上病例均排除繼發(fā)性高血壓患者。

1.2干預(yù)方法 成立家庭醫(yī)生診療團(tuán)隊(duì)，包括1名全科醫(yī)生、1～2名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生(或相關(guān))人員。對(duì)照組按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[2011版]要求，家庭醫(yī)生診療團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓患者實(shí)施常規(guī)健康管理和社區(qū)干預(yù)。主要工作內(nèi)容有：①建立高血壓患者電子健康檔案，包括個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓患者管理卡、高血壓患者隨訪表；②對(duì)高血壓患者定期進(jìn)行體格檢查；③定期電話隨訪或上門隨訪高血壓患者；④連續(xù)性監(jiān)測(cè)患者血壓；⑤進(jìn)行必要的服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)。簽約組在上述對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上，簽訂家庭醫(yī)生診療協(xié)議，對(duì)高血壓患者進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化治療干預(yù)。主要內(nèi)容包括：①健康知識(shí)干預(yù)開展健康知識(shí)講座，設(shè)立健康教育知識(shí)宣傳欄，普及高血壓發(fā)病機(jī)制、發(fā)病因素、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，觀看高血壓常識(shí)錄像,贈(zèng)送宣傳資料；②用藥干預(yù)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的重要性，要求患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不能擅自改藥、停藥或減藥；③限鹽干預(yù)發(fā)放限鹽小勺，指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入，保持鹽攝入<6 g/d；④膳食干預(yù)指導(dǎo)患者多吃新鮮蔬菜、水果、豆類食物，減少熱量、膽固醇、脂肪攝入,適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)；⑤控制體質(zhì)量教會(huì)患者及家屬測(cè)量腰圍的正確方法，嚴(yán)格控制體質(zhì)量，避免肥胖；男性腰圍< 90 cm, 女性腰圍< 85 cm。兩組以上干預(yù)進(jìn)行24周后，觀察患者血壓、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、服藥依從性以及生活方式的變化。

2　結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后血壓變化兩組干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周SBP 、DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)12、24周比較，簽約組SBP 、DBP均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組干預(yù)前后血壓比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組干預(yù)前后血脂、BMI、腰圍比較兩組干預(yù)前、干預(yù)24周血清TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)24周，簽約組BMI、腰圍均較對(duì)照組減小(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組干預(yù)前后血脂、BMI、腰圍比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3兩組干預(yù)后服藥依從性以及生活方式比較 干預(yù)24周，簽約組服藥依從性高于對(duì)照組，生活方式較對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。見表3。

表3　兩組干預(yù)后服藥依從性以及生活方式比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3　討論

高血壓作為一種常見病，患者可并發(fā)冠心病、心衰、腦卒中等多種疾病，是導(dǎo)致心腦血管病事件最重要的獨(dú)立因素[2,3]。我國(guó)每年因心血管病死亡者約有300萬，其中50%與高血壓有關(guān)[4,5]。研究顯示，生活方式、飲食習(xí)慣、精神壓力、肥胖、不良的生活方式和不規(guī)范用藥是導(dǎo)致高血壓治療效果不佳的主要原因[6～10]。因此，改善患者生活方式、培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣、規(guī)范用藥對(duì)高血壓患者的康復(fù)有重要意義。

高血壓作為一種慢性疾病主要依靠口服藥物治療，主要治療場(chǎng)所在家庭?，F(xiàn)階段我國(guó)高血壓防治及其對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理的重心在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是高血壓防控的主要模式[11,12]。在國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中，社區(qū)高血壓防治計(jì)劃是在居民中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，提高整個(gè)人群的健康水平和生活質(zhì)量，主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生，在高危人群中降低血壓水平。目前，對(duì)高血壓患者開展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)有較大優(yōu)勢(shì)。家庭醫(yī)生服務(wù)于固定的簽約群體，能全面掌握患者病情，干預(yù)措施針對(duì)性強(qiáng)，干預(yù)效果明顯。本研究顯示，簽約組與對(duì)照組比較干預(yù)前SBP 、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)12、24周簽約組SBP 、DBP均低于對(duì)照組。干預(yù)24周，簽約組BMI、腰圍均較對(duì)照組減小。同時(shí)，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約診療服務(wù)的高血壓患者在服藥依從性上有明顯提升,遵醫(yī)囑按種類服藥、遵醫(yī)囑按頻次服藥患者構(gòu)成比高于對(duì)照組。通過健康教育宣傳，簽約組患者健康生活方式的知曉率大幅度上升，采取低鹽、低脂合理膳食者較常規(guī)健康管理和社區(qū)干預(yù)者明顯增多。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約管理不僅對(duì)社區(qū)高血壓有良好的控制效果，而且在家庭中通過改善生活方式、提高用藥依從性治療高血壓，可有效減少去綜合性大醫(yī)院就診的頻次，有利于醫(yī)療資源的合理分配及利用，能較好地減少當(dāng)前的過度醫(yī)療現(xiàn)象[7，8]。

總之，家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)服務(wù)管理模式能有效實(shí)施對(duì)高血壓患者的規(guī)范化健康管理，提高高血壓患者自我管理能力和服藥依從性,有助于患者形成健康的生活方式，從而效地降低高血壓患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，防止并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 劉力生，吳兆蘇，朱鼎良.中國(guó)高血壓防治指南[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3-7.

[2] 薛荃，劉冬梅.社區(qū)老年高血壓患者的健康管理模式和效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011,9 (5) : 763 -765.

[3] 吳紅偉，程燕，呂永姮，等.綜合評(píng)估在老年高血壓治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013,53(13)：64-66.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.026

R544.1

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1002-266X(2016)33-0073-03