丁紅玲，李勇

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

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肝病住院患者296例營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)估結(jié)果分析

丁紅玲，李勇

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

目的探討不同程度肝病住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況。方法 選取296例住院肝病患者，入院后首先評(píng)估是否符合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002評(píng)定條件。符合條件患者為完全適用NRS2002評(píng)定者，測(cè)定其體質(zhì)量、身高，詢問(wèn)近3個(gè)月體質(zhì)量變化及近1周飲食情況，依照NRS2002評(píng)分系統(tǒng)對(duì)不同疾病嚴(yán)重程度、不同Child-Pugh分級(jí)、不同病因患者進(jìn)行評(píng)分。NRS2002評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 296例住院肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的完全適用率為83.1%,總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.9%；不同疾病嚴(yán)重程度患者中重癥肝病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為57.6%，高于急性、慢性肝炎及肝硬化患者(P均<0.05)。不同病因肝病患者中，酒精性肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為62.9%，高于HBV感染、HCV感染、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者(P均<0.05)。Child-Pugh分級(jí)中，C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為68.8%，高于Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)患者(P均<0.05)。結(jié)論 住院肝病患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，NRS 2002對(duì)肝病患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)支持治療有指導(dǎo)意義。

急性肝炎；慢性肝炎；肝硬化；重癥肝??；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分系統(tǒng)

國(guó)內(nèi)外研究表明, 住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況[1,2]。然而,目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法均缺乏營(yíng)養(yǎng)與疾病結(jié)局相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究的支持。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年推出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002[3]以高強(qiáng)度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),結(jié)合人體測(cè)量、疾病嚴(yán)重程度、近期體質(zhì)量變化和營(yíng)養(yǎng)攝入情況等四項(xiàng)指標(biāo)，采用評(píng)分的形式，綜合評(píng)定患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),與其他篩查方法相比有良好的預(yù)測(cè)性、可信性及可操作性。本研究采用NRS2002方法對(duì)住院肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，探討其對(duì)肝病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的可行性，以期為有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1．1臨床資料 2013年1月～12月本院消化內(nèi)科住院肝病患者296例，男205例、女91例，年齡(56.12±14.29)歲。根據(jù)病因不同分為HBV感染205例、HCV感染18例、酒精性肝病35例、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)20例，其他18例。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為急性肝炎35例、慢性肝炎130例、肝硬化98例、重癥肝病33例；其中肝硬化及重癥肝病131例，按照Child-Pugh分級(jí)分為A級(jí)38例、B級(jí)61例、C級(jí)32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：住院24 h以上，神志清楚，診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間不足24 h，有意識(shí)障礙，拒絕評(píng)定。

1．2NRS2002評(píng)定方法入院后首先評(píng)估是否符合NRS2002評(píng)定條件(患者可以站立，無(wú)嚴(yán)重水腫、胸水、腹水，能準(zhǔn)確獲得BMI)，符合條件患者為完全適用NRS2002評(píng)定者。符合者第2天清晨了解其一般情況、近3個(gè)月體質(zhì)量變化及近1周飲食情況，并測(cè)量體質(zhì)量、身高，計(jì)算BMI。NRS2002初篩包括4項(xiàng)指標(biāo)：①BMI是否小于18.5 kg/m2；②3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量是否下降；③l周內(nèi)飲食量是否減少；④是否患嚴(yán)重疾病。若以上4項(xiàng)均為“否”，評(píng)分記為“0”分；若其中l(wèi)項(xiàng)為“是”，則按NRS2002篩查表進(jìn)行篩查。NRS2002總評(píng)分為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡評(píng)分(≥70歲年齡評(píng)分為1分，<70歲為0分)之和。對(duì)于不能站立，有嚴(yán)重水腫、胸水、腹水及無(wú)法準(zhǔn)確獲得BMI者，屬于不完全適用NRS2002評(píng)定者,采用檢測(cè)血清白蛋白(sALB)代替NRS2002評(píng)定，sALB<30 g/L評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良。NRS2002總評(píng)分≥3分表示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。體質(zhì)量和身高采用中國(guó)無(wú)錫市衡器廠制造的RGZ120型體重/身高計(jì)測(cè)定，精度經(jīng)過(guò)校正分別達(dá)0.5 kg和0.5 cm，必須實(shí)際測(cè)量，且實(shí)驗(yàn)前對(duì)儀器進(jìn)行校正。調(diào)查住院患者近期飲食攝入及體重變化情況時(shí)，均由患者本人敘述。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入和分布統(tǒng)計(jì)采用EPIDATA3.0軟件，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肝病住院患者NRS2002的適用性296例住院患者中，完全適用NRS2002評(píng)定者占83.1%(246/296)。其中，急性、慢性肝炎組適用率均為100%，肝硬化組適用率為60.2%(59/98)，重癥肝病組適用率為66.7%(22/33)。急性肝炎、慢性肝炎組與肝硬化及重癥肝病組NRS2002適用率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。肝硬化組與重癥肝病組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.9%(118/296)。

2.2不同程度疾病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例增加，不同程度疾病患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　不同程度疾病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況[例(%)]

注：與慢性肝炎或急性肝炎比較，*P<0.05；與肝硬化比較，△P<0.05。

2.3不同Child-Pugh分級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，進(jìn)一步評(píng)估肝硬化、重癥肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，顯示不同Child-Pugh分級(jí)間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4不同病因患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 根據(jù)病因不同進(jìn)一步分析HBV、HCV、免疫及酒精等相關(guān)

表2　　　　不同Child-Pugh分級(jí)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況[例(%)]

注：與A、C級(jí)比較，*P<0.05。

肝病中存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，酒精性肝病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高，與其他病因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　不同病因患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況[例(%)]

注：與HBV感染、HCV感染、PBC比較，*P<0.05。

3　討論

營(yíng)養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]，營(yíng)養(yǎng)不良指因能量攝入不足及營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致機(jī)體生理功能改變和不良臨床結(jié)局的狀態(tài)[6]。住院患者是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的發(fā)生，如感染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)切口愈合延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可不同程度的改善患者的臨床結(jié)局[7～9]。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不足對(duì)住院患者治療及預(yù)后的影響在國(guó)內(nèi)逐漸受到重視，如有報(bào)道我國(guó)部分大型醫(yī)院肝硬化住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)44.4%。但是，臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定工具如主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)等均缺乏廣泛的適用性以及良好的有效性、可靠性，更缺乏營(yíng)養(yǎng)與疾病結(jié)局相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究的支持。目前世界上尚無(wú)統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在這種背景下，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在大量循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定了適合住院患者的NRS2002。NRS2002是對(duì)128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(共計(jì)8 944例研究對(duì)象)進(jìn)行系統(tǒng)分析后確定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的指標(biāo)與疾病的結(jié)局聯(lián)系在一起, 以高強(qiáng)度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過(guò)發(fā)現(xiàn)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn), 預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局, 監(jiān)測(cè)患者使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持的效果。Kyle等[11]研究顯示，NRS2002、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩選工具(MUST)和NRI評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度分別為62%、61%和43% , 特異度分別為93%、76%和89%；與MUST、NRI相比，NRS2002具有更高的靈敏度和特異度。

肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題在西方早已引起重視。一項(xiàng)在意大利完成的研究，30%左右的肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，并證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是影響肝硬化患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立影響因素[10]。本研究中，我們應(yīng)用NRS2002對(duì)住院肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS2002的完全適用率為83.1%，其中急性、慢性肝炎患者適用率均為100%。共有50例患者不完全適用NRS2002，多為Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的肝硬化、重癥肝病患者；由于肝臟合成能力降低及門(mén)靜脈高壓，常合并胸腹水，甚至無(wú)法站立。因此NRS 2002不完全適用率較高。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念是指"現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響"[12]。該定義所強(qiáng)調(diào)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營(yíng)養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.9%，高于綜合醫(yī)院的35.5%[13]。其中肝硬化、重癥肝病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于急性、慢性肝炎，且肝硬化和重癥肝病組中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的比例均明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。這提示肝硬化及重癥肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨肝功能損害嚴(yán)重程度加重而增加，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者肝功能更差，從而提示其預(yù)后也更差。分析原因可能為：① 肝臟功能損害會(huì)引起物質(zhì)和能量代謝失衡，導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，特別是重型肝炎、嚴(yán)重肝硬化患者，其肝功能?chē)?yán)重受損，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也因此增加；②肝病患者，特別是重癥肝病、肝硬化患者，其消化道癥狀比較明顯，影響進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加。對(duì)不同病因患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況研究結(jié)果顯示，酒精性肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高，考慮可能與患者獨(dú)特的能量代謝方式有關(guān)。該類(lèi)患者以呼吸商明顯降低、脂肪氧化供能為主，同時(shí)伴碳水化合物利用障礙為特點(diǎn)的代謝方式較其他病因所致肝病更為突出[14，15]。

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