高曉燕，劉東興 ，趙洪磊

(1 濟(jì)南市天橋人民醫(yī)院，濟(jì)南250031；2 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院；3深圳孫逸仙心血管病醫(yī)院)

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利尿合劑治療慢性心力衰竭患者的血清hs-CRP、IL-6、BNP水平變化及臨床意義

高曉燕1，劉東興2，趙洪磊3

(1 濟(jì)南市天橋人民醫(yī)院，濟(jì)南250031；2 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院；3深圳孫逸仙心血管病醫(yī)院)

目的探討利尿合劑對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腦利鈉肽(BNP)的干預(yù)作用及其臨床意義。方法 選取CHF患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組均行CHF常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組加用利尿合劑(由呋塞米、硝酸甘油、多巴胺組成)治療，療程7 d。治療前后檢測(cè)兩組血清hs-CRP、IL-6、BNP水平以及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率(HR)的變化。結(jié)果 治療后，兩組血清hs-CRP、IL-6、BNP均較治療前下降(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更顯著(P均<0.05)；治療后，兩組LVEDD、LVEF、HR指標(biāo)均較治療前改善(P均<0.05)；且觀察組LVEF較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 血清hs-CRP、IL-6、BNP水平升高是CHF發(fā)病的重要機(jī)制之一；利尿合劑能快速降低血清hs-CRP、IL-6、BNP水平，緩解心衰癥狀。

慢性心力衰竭；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素-6；腦利鈉肽；利尿合劑

慢性心力衰竭是臨床大多數(shù)心血管疾病患者的死亡原因[1]?；颊甙l(fā)生慢性心力衰竭后，心臟泵血或充盈功能低下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，可引起器官組織血液灌注不足。2012年1月～2014年5月，我們通過觀察利尿合劑治療前后慢性心力衰竭患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6) 、腦利鈉肽(BNP)的變化，探討利尿合劑對(duì)慢性心力衰竭的臨床療效及作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1 臨床資料選擇同期本院慢性心力衰竭住院患者60例，均符合2007年《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能NYHA分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。60例按就診先后順序隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男18例、女12例，年齡(54.8±11.2)歲，病程(11.3±8.7)年；其中冠心病20例、肺心病8例、高血壓性心臟病5例、老年瓣膜性心臟病7例。對(duì)照組30例，男19例、女11例，年齡(56.8±12.4)歲，病程(12.8±7.6)年；其中冠心病22例、肺心病6例、高血壓性心臟病7例、老年瓣膜性心臟病6例。以上病例均排除以下患者：妊娠或哺乳期婦女；限制性或肥厚性心肌病、先天性心臟??；重度肥胖、惡性腫瘤放化療及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；需要長(zhǎng)期大量使用利尿劑者；有精神疾患無法合作者；懷疑或確有酒精、藥物濫用史者；過敏體質(zhì)者。

1.2治療方法兩組均給予慢性心力衰竭常規(guī)治療。低鹽低脂飲食；無ACEI或ARB禁忌證者，在疾病初期給予足量的ACEI類藥物(培哚普利2～4 mg/d)，不能耐受者改為ARB(纈沙坦80～160 mg/d)；無明顯液體潴留且無β受體阻滯劑禁忌證患者，盡早給予β受體阻滯劑(美托洛爾23.75～90 mg/d)，逐步調(diào)整至足夠劑量；心衰伴快速心室律房顫患者，或慢性心衰已予利尿劑、ACEI或ARB和β受體阻滯劑治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性心力衰竭患者，給予地高辛0.125 mg/d；伴高血壓患者，按《2010年中國(guó)高血壓指南》調(diào)整用藥，使血壓控制在140/90 mmHg以下；伴感染者，靜脈用抗生素及時(shí)控制。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予利尿合劑(呋塞米40 mg+多巴胺20 mg+硝酸甘油5 mg加入0.9%氯化鈉注射液43 mL中，按5～8 mL/h的速度靜脈泵入)治療。兩組療程均為7 d，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組血壓、心率變化。

1.3血清hs-CRP、IL-6、BNP水平檢測(cè) 兩組入院后第2天及治療7 d后采集空腹靜脈血3 mL，肝素鈉抗凝，于30 min內(nèi)以3 000 r/min離心10 min，2 h內(nèi)完成血清hs-CRP、IL-6、BNP水平檢測(cè)。其中hs-CRP采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏免疫分析儀；IL-6為酶聯(lián)免疫吸附法，儀器為美國(guó)R&D公司免疫分析儀；BNP為膠體金法，儀器為基蛋生物檢測(cè)儀。所有試劑均為相關(guān)公司配套產(chǎn)品。

1.4 心功能檢測(cè) 兩組入院后第2天及治療7 d后行床邊心臟超聲檢查?；颊呔∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，儀器采用西門子SC-2000彩色多普勒心臟超聲檢測(cè)儀，探頭頻率2.5 MHz，掃描速度為50 mm/s。取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面和心尖四腔心切面，采用改良的Simpson法檢測(cè)并記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心率(HR)，檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

2　結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP、IL-6、BNP水平比較 治療后，兩組血清hs-CRP、IL-6、BNP均較治療前下降(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后血清hs-CRP、IL-6、BNP水平比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.2兩組心功能指標(biāo)比較治療后，兩組LVEDD、LVEF、HR指標(biāo)均較治療前改善 (P均<0.05；且觀察組LVEF較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2　兩組心功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.3兩組臨床療效、不良反應(yīng)比較治療后觀察組顯效(心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征、相關(guān)檢查明顯改善)6例，有效(心功能提高1級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征、相關(guān)檢查有所改善)20例，無效(心功能分級(jí)無變化甚至惡化)4例，總有效率為86.67%；對(duì)照組顯效2例，有效17例，無效11例，總有效率為63.33%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組出現(xiàn)心慌1例、頭痛1例、低血鉀2例，對(duì)照組出現(xiàn)心慌2例、低血鉀1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

研究表明，由hs-CRP或IL-6介導(dǎo)的炎性反應(yīng)是誘發(fā)或加重心衰的重要環(huán)節(jié)[3～5]，檢測(cè)hs-CRP、IL-6水平對(duì)全面評(píng)估心衰患者的危險(xiǎn)程度、判斷療效及預(yù)后有重要的臨床價(jià)值[6，7]。hs-CRP是人體非特異性炎癥反應(yīng)因子，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)皮素及IL-6，減少內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮分泌，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制血管生成，促使心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化和心肌重構(gòu)[8]。IL-6由活化的T和B淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可引起內(nèi)皮損傷、T淋巴細(xì)胞增殖、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移、血小板聚集、誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生等[9]。BNP是在壓力超負(fù)荷和血容量增加刺激下由心室分泌，具有拮抗RAAS系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)興奮、擴(kuò)張外周血管、降低心臟前后負(fù)荷及抑制心肌細(xì)胞肥大等作用。BNP在心力衰竭時(shí)異常升高，是反映疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物之一[10，11]。本研究顯示，治療7 d后兩組血清hs-CRP、IL-6、BNP較治療前明顯下降，心臟超聲檢測(cè)兩組LVEDD、LVEF、HR水平均較治療前明顯改善[12]，進(jìn)一步說明hs-CRP、IL-6、BNP水平變化與心衰發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

利尿合劑由呋塞米、多巴胺、硝酸甘油組成。作為心衰加重期治療的基石，呋塞米可以抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，有效降低血容量，減少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)荷；硝酸甘油則是直接擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，使靜脈回流減少，減低外周阻力，從而降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能[13，14]。由于心衰過程中RAAS系統(tǒng)激活、反復(fù)利尿?qū)е吕騽┑挚挂约伴L(zhǎng)期心衰加重期腎臟缺血，導(dǎo)致患者利尿劑效果不佳。因此給予心衰患者加用小劑量多巴胺，使腎血管擴(kuò)張，改善腎血流量，提高腎小球率過濾，減輕利尿劑抵抗，從而增加利尿效果；且多巴胺對(duì)心室率的增加不明顯，與硝酸甘油合有協(xié)同作用[15]。與對(duì)照組比較，觀察組治療后hs-CRP 、IL-6、BNP水平更低，LVEF明顯升高，治療總有效率高于對(duì)照組。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、BNP參與了慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程。由呋塞米、硝酸甘油、多巴胺組成的利尿合劑能快速降低患者血清hs-CRP、IL-6、BNP水平，緩解心衰癥狀，提高臨床療效。

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2016-05-13)