翟萬慶，楊麗娟，宋麗艷，周亦

(太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇太倉215400)

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缺血性卒中氯吡格雷治療后病情進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系

翟萬慶，楊麗娟，宋麗艷，周亦

(太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇太倉215400)

目的探討缺血性卒中患者服用氯吡格雷短期內(nèi)卒中進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系。方法 對280例缺血性卒中患者24 h內(nèi)予以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療(首日氯吡格雷給予負(fù)荷量)，根據(jù)卒中是否進(jìn)展分為非進(jìn)展組及進(jìn)展組，同時通過基因芯片對兩組患者的CYP2C19基因型進(jìn)行檢測。結(jié)果非進(jìn)展組232例，進(jìn)展組48例；兩組生活方式、病史及血脂水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。非進(jìn)展組CYP2C19*1等位基因頻率及*1/*1基因型頻率高于進(jìn)展組(P均<0.05)，CYP2C19*2等位基因頻率及*2/*3基因型頻率低于進(jìn)展組(P均<0.05) 。兩組CYP2C19基因代謝類型比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 缺血性卒中患者服用氯吡格雷短期內(nèi)卒中進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)。

CYP2C19基因；氯吡格雷；基因多態(tài)性；進(jìn)展性缺血性卒中

臨床普遍認(rèn)為，缺血性卒中急性期患者的有效治療方法是抗血小板治療[1]，其常用的治療藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。研究發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單藥治療[2,3]，但具體機(jī)制依然不夠清晰。作為主要治療藥物之一的氯吡格雷，臨床應(yīng)用中存在一個顯著缺陷是氯吡格雷抵抗[4,5]，部分患者在長時間使用氯吡格雷后仍存在著卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生與患者CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)。為此，本研究通過對非心源性缺血性腦卒中短期內(nèi)進(jìn)展患者與非進(jìn)展的患者CYP2C19基因型檢測，探討該類患者服用氯吡格雷后短期內(nèi)復(fù)發(fā)與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年7 ～12 月太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為缺血性卒中患者280例，男148例、132例，年齡(68.6±8.68)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI被診斷為缺血性腦血管病的患者，腦出血患者除外；②發(fā)病時間在24 h以內(nèi)；③ TOAST分型示大動脈粥樣硬化型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA患者；②進(jìn)入昏迷期或存在生命體征不穩(wěn)定者；③心、腎、肝功能存在嚴(yán)重障礙患者；④血小板計數(shù)<100×109/L或>450×109/L患者；⑤存在凝血功能障礙的患者；⑥對阿司匹林等藥物過敏及存在哮喘過敏史者；⑦存在腦卒中并發(fā)癥患者；⑧近期進(jìn)行過支架手術(shù)患者、非Q波型心肌梗死患者以及不穩(wěn)定型心絞痛患者。

1.2治療及分組發(fā)病24 h內(nèi)，首先給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林連續(xù)用藥治療14 d(首日氯吡格雷使用最大劑量為300 mg，隨后給予75 mg/d，同時聯(lián)合阿司匹林100 g/d，治療一周后，給予氯吡格雷單藥治療75 mg/d)。治療期間患者不得抽煙喝酒，不得使用任何鎮(zhèn)靜催眠類藥物、質(zhì)子泵抑制劑、抗真菌藥物、抗抑郁藥物、抗癲癇藥物及其他抗血小板藥物。采用美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)對缺血性卒中患者入院第7天進(jìn)行NIHSS評分，根據(jù)患者病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。

1.3CYP2C19基因型測定采用CYP2C19基因芯片檢測系統(tǒng)(蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司)進(jìn)行CYP2C19基因型測定。提取患者全血DNA，PCR擴(kuò)增目的基因，芯片雜交顯色，放大芯片上的色斑顯色信號；利用基因芯片圖像分析軟件Array Doctor V2.0對其結(jié)果進(jìn)行掃描，自動判斷給出CYP2C19的基因型信息，同時通過設(shè)立陽性和陰性對照控制其檢測質(zhì)量。以上步驟嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)范及試劑盒說明書執(zhí)行。

2　結(jié)果

2.1兩組生活方式、病史及血脂水平比較 280例患者中，有48例入院后7 d內(nèi)病情加重，NIHSS評分增加≥1分，確定為病情進(jìn)展(為進(jìn)展組)，余232例為非進(jìn)展組。兩組生活方式、病史及血脂水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表1、表2。

表1　兩組生活方式及病史情況比較[例(%)]

表2　兩組血脂水平比較

2.2兩組CYP2C19基因型分布及等位基因頻率比較見表3。

2.3兩組CYP2C19基因代謝類型的比較 280例患者根據(jù)CYP2C19基因類型進(jìn)行代謝分型。僅攜

表3 　 兩組CYP2C19基因型分布及等位基因頻率比較

帶野生型等位基因的CYP2C19*1/*1稱為快代謝型(EM)136例(占48.6%)，攜帶一種無功能等位基因的CYP2C19*1/*2或 CYP2C19*1/*3稱為中代謝型(IM)123例(占43.9%)，攜帶2個無功能等位基因的稱為慢代謝型(PM)21例(占7.5%)。兩組代謝類型構(gòu)成比較見表4。

表4　兩組CYP2C19基因代謝類型構(gòu)成比較[例(%)]

3　討論

目前，對進(jìn)展性缺血性卒中的定義，醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。本文對于缺血性卒中進(jìn)展的評估采用NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)，即入院后7 d內(nèi)患者病情加重，NIHSS評分增加≥1分。非心源性缺血性卒中的二級預(yù)防中，抗血栓治療的主要藥物是阿司匹林[7]。在發(fā)病48 h內(nèi)對急性卒中患者進(jìn)行阿司匹林治療，可以降低卒中的復(fù)發(fā)率和病死率[8]。但是，該方法只能使1/5的卒中患者避免復(fù)發(fā)。近年來，氯吡格雷已經(jīng)被廣泛用于急性缺血性卒中的二級預(yù)防，但其治療效果在不同個體之間存在較大差異。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療可顯著降低心臟缺血的風(fēng)險[8,9]。但是，以上聯(lián)合用藥治療及預(yù)防卒中的療效究竟如何尚不明確[10]。本文采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的方法(氯吡格雷首日最大劑量為300 mg，從第2天開始改為75 mg/d+阿司匹林100 g/d)觀察預(yù)防缺血性卒中進(jìn)展發(fā)生的療效，結(jié)果顯示280例缺血性腦卒中有48例發(fā)生了進(jìn)展，發(fā)生率為17.1%；而82.9%的患者未發(fā)生缺血性腦卒中病情進(jìn)展。這就說明較早使用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療可降低卒中進(jìn)展的發(fā)生率。

近期研究發(fā)現(xiàn)，不同個體之間氯吡格雷的抗血小板作用存在差異。雖然有些患者遵照醫(yī)囑，長期服用常規(guī)劑量的氯吡格雷，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)該治療方案預(yù)防動脈粥樣硬化血栓的效果仍然十分有限，不少學(xué)者將這一狀況稱之為氯吡格雷抵抗[11]，即采用氯吡格雷常規(guī)治療(最大負(fù)荷量300 mg，之后維持量為75 mg/d)并不能有效地抑制血小板的聚集能力，對避免卒中缺血性事件的發(fā)生效果甚微。近年研究顯示，氯吡格雷抵抗與患者CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)[12]。本研究中，卒中未進(jìn)展組CYP2C19*1等位基因頻率及*1/*1基因型頻率高于進(jìn)展組，YP2C19*2等位基因頻率及*2/*3的基因型頻率低于進(jìn)展組，提示編碼CYP2C19*1的基因由野生型突變?yōu)镃YP2C19*2和CYP2C19*3是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的原因之一。CYP2C19*1等位基因在患者對氯吡格雷代謝過程中起著重要作用，而CYP2C19*2和CYP2C19*3則是無功能的等位基因，這與氯吡格雷抵抗有關(guān)。CYP2C19*2型為CYP2C19基因第5外顯子681G>A點突變，導(dǎo)致剪接缺陷；CYP2C19*3型為第4外顯子636G>A點突變，提前產(chǎn)生終止密碼子。這些點的突變導(dǎo)致CYP2C19基因編碼的酶活性喪失，從而減弱處理代謝底物的能力。氯吡格雷可以在EM型的帶動下很好地轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，從而更好地發(fā)揮抗血小板作用，而PM型則相反。本研究表明，卒中未進(jìn)展組EM型患者明顯多于進(jìn)展組，PM型明顯少于進(jìn)展組。由于CYP2C19基因多態(tài)性的客觀存在，即使患者在發(fā)生首次卒中后能夠遵醫(yī)囑服用相同劑量和相同療程的氯吡格雷，也仍然會造成缺血性腦卒中患者對氯吡格雷的代謝強(qiáng)度的差異，進(jìn)而使得缺血性腦卒中短期內(nèi)進(jìn)展發(fā)生率存在差異。因此缺血性腦卒中患者服用氯吡格雷的同時，進(jìn)行CYP2C19等位基因的檢測顯得尤為重要。根據(jù)不同的代謝類型合理使用氯吡格雷，可以大大提升缺血性腦卒中二級預(yù)防的效果。

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