張衍國　胡新紅　董高宏　楊春香

三氯吡啶醇鈉致氯痤瘡11例臨床研究

張衍國胡新紅董高宏楊春香

臨床資料 11例氯痤瘡患者均為男性，年齡32～56歲，平均40.3歲，某工廠三氯吡啶醇鈉生產(chǎn)車間工人，從事該工作3～6個月，平均時間161.2天，未采取正規(guī)防護措施，群體發(fā)病。皮膚損害:頭面部（圖1）、頸部、胸前、雙腋（圖2）、四肢等處的密集紅色米粒大紅丘疹，部分頂端有膿皰，間雜黃豆大堅實紅結(jié)節(jié)，漸演變?yōu)楹陬^粉刺、囊腫，顏面部呈暗灰色改變，神經(jīng)損害（四肢無力、肌肉酸痛、手足麻木），伴有發(fā)熱、咳嗽、咳白黏痰、胃燒灼樣痛。其中最嚴(yán)重一例患者實驗室檢查:血常規(guī) WBC 23.08×109/L，中性粒細胞87.44%；尿常規(guī):蛋白2+；大便常規(guī)未見異常；血沉34 mm/h；胸部CT:右肺下葉實變，考慮炎癥，右側(cè)胸膜腔少量積液。肝、膽、脾、胰及雙腎B超顯示雙腎圖像輕度彌漫性改變，肝、膽、脾及胰正常，腹腔無腫大淋巴結(jié)。面部皮損組織病理檢查:角化過度，表皮不規(guī)則肥厚，較多假角囊腫形成（圖3），部分角質(zhì)形成細胞壞死，棘細胞海綿水腫及真皮乳頭水腫，真皮全層血管周圍有中性炎細胞浸潤。其中1例皮損嚴(yán)重者尚出現(xiàn)小汗腺導(dǎo)管的鱗狀上皮化生（圖4）。診斷為氯痤瘡。發(fā)病1月后皮膚科查體:顏面部呈暗灰色改變，頭面部皮膚肥厚（圖5），頭面部、頸部、雙腋、軀干、陰囊、陰莖見較多的黑頭粉刺（圖6）、暗黃紅色囊腫，部分糜爛、結(jié)痂。給予阿維A膠囊30 mg日1次及抗生素（合并肺部感染）、解痙止痛及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等及維A酸軟膏外用。經(jīng)治療2月余后部分皮損收斂及神經(jīng)癥狀緩解。1個月前（發(fā)病1年半）隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮損較住院時變化不明顯，仍有手足麻木。

討論 氯痤瘡是一種由于多鹵化芳香化合物全身中毒所引起的伴有嚴(yán)重癥狀的少見病，多在職業(yè)暴露或意外事故中發(fā)生。臨床表現(xiàn)主要為黑頭粉刺，有時伴有炎癥性皮損。這種損害大多數(shù)能準(zhǔn)確地反映全身中毒的程度。肝毒、神經(jīng)病變、血脂異常也可發(fā)生。診斷依據(jù):1.所有患者發(fā)病前均有長期接觸三氯吡啶醇鈉史，未采取任何防護措施；2.三氯吡啶醇鈉分子結(jié)構(gòu)中氯處在分子結(jié)構(gòu)的外圍，與致氯痤瘡原的結(jié)構(gòu)相符；3.臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)與氯痤瘡相符。與普通痤瘡鑒別:尋常痤瘡多發(fā)于青春期男女，與雄激素等關(guān)系密切，好發(fā)于面頸、胸背部及上臂。氯痤瘡發(fā)病前有長期致氯痤瘡原接觸史，無年齡區(qū)間，皮損主要見于面部、耳后、軀干、陰莖、陰囊和腋窩。病理上亦有區(qū)別，氯痤瘡在后期還可見到皮脂腺、汗腺等的鱗狀化生。

三氯吡啶醇鈉是合成多種殺蟲劑、除草劑等農(nóng)藥的重要中間體，特別是用于生產(chǎn)高效廣譜低殘留殺蟲殺螨劑毒死蜱、甲基毒死蜱。三氯吡啶醇鈉對皮膚的損傷機制尚不明確。氯痤瘡發(fā)病機制尚未完全清楚。暴露后經(jīng)系統(tǒng)吸收能導(dǎo)致氯痤瘡發(fā)生的物質(zhì)被稱為致氯痤瘡原。絕大部分致氯痤瘡原結(jié)構(gòu)上都有共同特征:鹵素必須處在分子結(jié)構(gòu)的外圍。三氯吡啶醇鈉分子結(jié)構(gòu)符合致氯痤瘡原的特征。氯痤瘡的發(fā)生主要是系統(tǒng)吸收致氯痤瘡原中毒而不是局部皮膚直接接觸，其嚴(yán)重程度和致氯痤瘡原的暴露強度和疾病持續(xù)時間相關(guān)。Pantelayev等［1］提出假設(shè)，認(rèn)為氯痤瘡發(fā)生的可能機制為在致氯痤瘡原作用下，毛囊皮脂腺單位的干細胞募集進入循環(huán)周期，活化并進入子代短暫增殖細胞區(qū)室。短暫增殖細胞進而向表皮細胞途徑優(yōu)先分化，這種分化是以干細胞向毛囊和皮脂腺分化減少作為代價，結(jié)果導(dǎo)致毛囊出現(xiàn)表皮增生和角化過度，皮脂腺和汗腺減少并逐漸被角化的表皮細胞取代。目前研究的氯痤瘡發(fā)病的分子機制如下:芳香烴受體/芳香烴受體核轉(zhuǎn)運蛋白途徑［2］、蛋白磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑［3］、毛囊干細胞穩(wěn)態(tài)理論［1］等，都對三氯吡啶醇鈉引起皮膚損傷的機制提供了線索。

圖1　、2 頭面、腋部密集堅實的米粒大紅丘疹，間雜結(jié)節(jié)，部分頂端可見膿皰形成圖3 較多假角囊腫形成（HE，×100）圖4 小汗腺立方柱狀上皮化生為鱗狀上皮，伴有細胞間橋（HE，×200）圖5 顏面部呈暗灰色改變，頭面部皮膚肥厚圖6 胸前見較多的黑頭粉刺

三氯吡啶醇鈉所致的氯痤瘡在國內(nèi)尚未見報道，針對這些患者的主要癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)表現(xiàn)我們給予了相應(yīng)的對癥支持治療（如上所述），經(jīng)治療后部分皮損收斂及神經(jīng)癥狀緩解。囑患者應(yīng)注意工作時加強自身防護并建議患者脫離工作環(huán)境，定期門診復(fù)查。1個月前（發(fā)病1年半）隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮損仍持續(xù)反復(fù)，并有輕度手足麻木。

［1］Panteleyev AA，Bickers DR.Dioxin-induced chloracne-reconstructing the cellular and molecular mechanisms of a classic environmental disease［J］.Exp Dermatol，2006，15（9）: 705-730.

［2］Chiaro CR，Patel RD，Marcus CB，et al.Evidence for an aryl hydrocarbon receptor-mediated cytochrome p450 autoregulatory pathway［J］.Mol Pharmacol，2007，72（5）:1369-1379.

［3］Cheon H，Woo YS，Lee JY，et al.Signaling pathway for 2，3，7，8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin-induced TNF-alpha production in differentiated THP-1 human macrophages［J］. Exp Mol Med，2007，39（4）:524-534.

（收稿:2014-04-05 修回:2014-04-25）

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，西安，710038

張衍國，E-mail:tdyypfk@fmmu.edu.cn