介勇

摘 要：《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定除非有自殘自殺或傷害他人的危險或行為，否則精神障礙患者住院實施自愿原則，精神障礙患者出院，本人沒能力辦理，監(jiān)護人應(yīng)當為其辦理院手續(xù)。精神病患者跟普通公民一樣都享有基本的人身自由，而目前他們面臨的“出院難”甚至被遺棄都表明其相關(guān)權(quán)益沒有得到保護。故應(yīng)盡快出臺《精神衛(wèi)生法》相關(guān)實施細則，對監(jiān)護人或相關(guān)機構(gòu)的法律責任和義務(wù)進行明確規(guī)定，并落實監(jiān)護人拒絕履行監(jiān)護義務(wù)的救助程序措施；建立完善患者民事行為能力鑒定程序及操作規(guī)范；逐漸完善精神障礙患者社區(qū)康復(fù)體系；加強相關(guān)多部門合作，擴大宣傳教育，消除偏見，從而保障患者出院權(quán)益。

關(guān)鍵詞：《精神衛(wèi)生法》；監(jiān)護人；權(quán)益保護；精神障礙；出院

過去，輿論關(guān)注的“被精神病”的問題，通過《精神衛(wèi)生法》的出臺從立法層面上有效的得到了防止。然而，法律僅僅規(guī)定了住院及其救濟的程序，卻沒有明確出院的救濟程序。此前上海男子徐為（化名）因重性精神障礙住院治療長達14年之久，病情明顯得到改善，反復(fù)多次要求出院卻遭到醫(yī)院和監(jiān)護人拒絕，隨后患者將兩者訴至法院，被稱為依據(jù)《精神衛(wèi)生法》起訴的第一案。但2015年12月徐為在二審中依然敗訴，目前他已經(jīng)向上海高級法院申請再審，徐為何時能踏上“自由”之路仍未卜。同樣現(xiàn)實中很多想徐為一樣的患者明明精神癥狀緩解或病情得到控制（符合出院條件），但他們大多數(shù)仍然因為被家庭和社會拒絕接納而滯留在醫(yī)院。以上海市精神衛(wèi)生中心為例，該院2100多張開放床位，其中近一半被長期壓床患者所占據(jù)，這其中很大比例是病情已經(jīng)得到控制甚至康復(fù)了的患者，在家屬不接納的情況下，政府和社會也沒有為他們提供出路。目前重性精神障礙患者出院難已成為普遍現(xiàn)象，我們將就如何保障這些患者權(quán)益保障進行探討。

一、目前我國相關(guān)法律規(guī)定

《精神衛(wèi)生法》在第四十四條 自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當同意。對有本法第三十條第二款第一項情形的精神障礙患者實施住院治療的，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當同意。醫(yī)療機構(gòu)認為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出院的，應(yīng)當告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學建議，患者或者其監(jiān)護人應(yīng)當簽字確認。對有本法第三十條第二款第二項情形的精神障礙患者實施住院治療，醫(yī)療機構(gòu)認為患者可以出院的，應(yīng)當立即告知患者及其監(jiān)護人。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)精神障礙患者病情，及時組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對依照本法第三十條第二款規(guī)定實施住院治療的患者進行檢查評估。評估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當立即通知患者及其監(jiān)護人。第四十五條 精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應(yīng)當為其辦理出院手續(xù)。

《上海市精神衛(wèi)生條例》第四十一條 住院精神障礙患者符合出院條件的，應(yīng)當及時辦理出院手續(xù)。精神障礙患者可以自行辦理出院手續(xù)，也可以由其監(jiān)護人辦理出院手續(xù)；精神障礙患者本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，其監(jiān)護人應(yīng)當為其辦理出院手續(xù)。

《精神衛(wèi)生法》第五條規(guī)定：任何組織或者個人不得非法限制精神障礙患者的人身自由。第九條則規(guī)定：禁止精神障礙患者的監(jiān)護人遺棄精神障礙患者。同時，第五十一條規(guī)定：當?shù)匦l(wèi)生行政部門與患者及其監(jiān)護人有權(quán)監(jiān)督精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，依法維護精神障礙患者的合法權(quán)益；若發(fā)現(xiàn)違法行為，衛(wèi)生行政部門可依法處理。而第七十八條還特別規(guī)定了依法承擔賠償責任的兩種情況：精神障礙患者的監(jiān)護人遺棄患者；非法限制精神障礙患者人身的自由。第八十二條規(guī)定了精神障礙患者或其監(jiān)護人、近親屬認為醫(yī)療機構(gòu)侵害患者合法權(quán)益的，可以依法提起訴訟。

由此可見，住院康復(fù)者能否及時出院的關(guān)鍵，在于其監(jiān)護人及醫(yī)療機構(gòu)的決定。監(jiān)護人同意送患者住院治療的，其出院決定權(quán)在監(jiān)護人；此外，取決于醫(yī)療機構(gòu)是否及時通知患者及其監(jiān)護人、患者與其監(jiān)護人得到通知后的反應(yīng)而定。為防止精神障礙患者的合法權(quán)益受到侵害，相關(guān)法律原則很明確，但實踐中操作中往往受限，缺乏相關(guān)操作性，未能很好保障患者出院權(quán)益，恢復(fù)人身自由。

二、存在的患者出院權(quán)益保障問題

隨相關(guān)精神衛(wèi)生法律條例的實施，其核心是“以人為本”，最大限度地保護精神障礙患者的權(quán)益，條款規(guī)定包括病人的自愿住院原則，隨時能出院等。相應(yīng)地，如果重性精神障礙患者不愿出院，或監(jiān)護人不接出院，院方也不能強制患者出院。從而造成不少患者長期滯留醫(yī)院，不僅不利于其自身康復(fù)，也進一步加劇精神衛(wèi)生資源的嚴重不足。而保障重性精神障礙患者出院權(quán)益的主導(dǎo)權(quán)在于監(jiān)護人，監(jiān)護人的不作為促使精神障礙患者出院需求權(quán)益的受損。

（一）對于自愿住院患者，《精神衛(wèi)生法》明確患者可以隨時要求出院，但在《精神衛(wèi)生法》、《上海市精神衛(wèi)生條例》中都注明精神障礙患者本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，其監(jiān)護人應(yīng)當為其辦理出院手續(xù)。這樣就出現(xiàn)一個問題精神障礙患者沒有能力辦理出院，而監(jiān)護人不同意其出院，不幫其辦理出院手續(xù)，將造成患者在醫(yī)院滯留，人身自由權(quán)受損。對監(jiān)護人應(yīng)當辦理而不辦理缺乏相應(yīng)進一步法律細則。

（二）非自愿住院患者，無論是《精神衛(wèi)生法》第三十條兩種限定條件那種情形，均需經(jīng)醫(yī)院病情評估可出院情況下，法律規(guī)定可以出院。但沒有監(jiān)護人的簽字同意，并為其辦理出院手續(xù)?；颊叱鲈喝匀皇且痪淇赵?，同樣患者權(quán)益無法得到很好保護。

三、導(dǎo)致患者出院權(quán)益受損的原因

（一）出院標準的不認同。理論上講，患者經(jīng)治療不再出現(xiàn)幻想妄想等精神病性癥狀，精神科醫(yī)師經(jīng)討論評估可以出院，患者就可出院。但在監(jiān)護人同意帶患者出院的情況下，病情改善，且沒有明顯《精神衛(wèi)生法》第三十條兩種限定條件非自愿住院那種情形存在，這一切似乎就很容易。但監(jiān)護人拒絕的情況下，精神障礙評估的特殊性，讓出院標準更難控制。常常監(jiān)護人讓醫(yī)生為患者未來行為做保證，這造成讓醫(yī)生在出院環(huán)節(jié)變得尤為謹慎，醫(yī)院的不敢放和監(jiān)護人的不愿接，導(dǎo)致患者或因此一輩子被迫呆在醫(yī)院。精神障礙患者的病情康復(fù)情況已經(jīng)不是由醫(yī)生和患者評估的問題，很大程度上必須結(jié)合患者監(jiān)護人的感受和意見，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及精神障礙的特殊性，患者的康復(fù)現(xiàn)狀與患者監(jiān)護人要求有差距，監(jiān)護人不愿帶起出院的情況下，往往這種差距將被無限放大。

（二）監(jiān)護人權(quán)利被夸大。民法賦予監(jiān)護人代理權(quán)被夸大，這是關(guān)鍵性的制度原因。我國目前一旦患者被診斷為重性精神障礙，立即被認定無或限定民事行為能力，這樣往往造成監(jiān)護人權(quán)利的濫用，可出院不能出院致使患者人身自由權(quán)受損。重性精神障礙有其自身特殊性，絕大多數(shù)患者雖無法完全治愈，但通過治療多數(shù)患者病情均能夠得到不同程度的改善，不影響其從事與其能力相適應(yīng)的行為。但目前民法監(jiān)護制度存有弊端，相關(guān)法條較為含糊，無法評估患者那些行為受限，那些民事行為能力存在。對于限制民事行為能力人的“能力限制”應(yīng)出臺具體的司法解釋，即哪些能力是被限制的，哪些能力是需要監(jiān)護人授權(quán)的。現(xiàn)行法律沒有這種解釋，也就是說，限制民事行為能力人和無民事行為能力人是一樣的，凡事都要聽監(jiān)護人的。 “居委會指定監(jiān)護人”的問題，在實踐中也是精神障礙患者維權(quán)碰壁的主要困難。很多人患者要維權(quán)、出院，會被要求讓監(jiān)護人出面，有的監(jiān)護人不出來，就要找居委會指定監(jiān)護人，居委會如果再不管，他就辦不成事。我國法律目前沒有承認精神障礙患者有更換監(jiān)護人或自行委托代理人的行為能力。而《精神衛(wèi)生法》把訴訟作為一種事后救濟手段，而非整個過程的支撐手段，精神障礙患者或康復(fù)者都住院期間很難向社會相應(yīng)機構(gòu)咨詢，更無法較便捷地向裁判司法機關(guān)申訴，缺乏司法便利性。

（三）公眾對精神障礙的偏見。目前公眾對精神病有嚴重偏見。患者一旦背上了“精神病”標簽，就被看成隨時會爆炸的炸藥包，因為一些極端的案例，將精神障礙患者全部“妖魔化”。重性精神障礙患者本身發(fā)病時因自知力的缺乏，常常自身無求治要求，加之治療的困難性及常有復(fù)發(fā)性，有些有暴力行為，導(dǎo)致公眾（包括家屬）對患者有了種種偏見。即便達到了臨床出院標準，不少家屬寧可將精神病人留在醫(yī)院也不愿接回家。此外，由于不少精神障礙患者康復(fù)后往往不適應(yīng)社會生活，再加上病情反復(fù)發(fā)作，因此相比于患者，其家屬往往更痛苦。為了避免患者“惹是生非”，很多家屬不愿在患者康復(fù)或病情穩(wěn)定后將其接回家。監(jiān)護人送患者入院就如同“卸包袱”，雖然花了錢，但少了監(jiān)護和護理的大麻煩。而且目前不少地方精神病患者因醫(yī)保及報銷政策上的傾斜，住院費用家屬承擔相對較少，均造成家屬留患者繼續(xù)在醫(yī)院看管?；鶎诱块T則往往更多關(guān)注公共安全，常忽視對精神障礙患者個體權(quán)益的保護。居委及社區(qū)民警等甚至將患者出院當作“放虎歸山”，并不愿承擔出院可能帶來的工作量增加及責任風險，給患者家屬施壓，造成患者出院權(quán)益受損。

（四）醫(yī)院利益驅(qū)動。作為醫(yī)療機構(gòu)有營收的壓力，有行業(yè)利益的影響，并為規(guī)避出院相應(yīng)責任風險，醫(yī)療機構(gòu)也缺乏更好維護精神障礙患者出院權(quán)益的動力。往往傾向于維護精神病院“誰送誰接”的行規(guī)。政府對醫(yī)院相應(yīng)財政補貼的嚴重不足，作為精神病院本身自生創(chuàng)收能力的先天不足，往往靠患者住院人數(shù)的優(yōu)勢來增加營收，也使精神障礙患者長期滯留醫(yī)院，造成患者權(quán)益受損。

（五）社會康復(fù)救助系統(tǒng)不夠完善。因目前相關(guān)社區(qū)康復(fù)照料系統(tǒng)的不健全，院外社區(qū)康復(fù)人員場地等的嚴重不足，且往往工作人員及設(shè)施配備等缺乏專業(yè)性及針對性，家屬擔心不利患者病情的康復(fù)及擔心病情反復(fù)，往往患者回家還需家人監(jiān)管從而會過多影響自身生活，故拒絕接患者出院。當然，也有病人因家庭情況特殊被迫留在醫(yī)院，比如家中只剩老人，無力看護等。

四、相關(guān)對策及建議

（一）加強法律條例學習，完善規(guī)范操作細則?！毒裥l(wèi)生法》中很多規(guī)定都是原則性的，目前急需出臺一套相關(guān)的配套診療程序規(guī)范，解決各醫(yī)院在新法實施后遇到的難題。國家層面只配套推出了診療技術(shù)規(guī)范，操作性的診療程序規(guī)范并未出臺。除上海之外，各地也尚未出臺新的地方性法規(guī)，在這方面仍然存在許多法律執(zhí)行上的盲點，各醫(yī)院可制定院內(nèi)規(guī)章制度來加以彌補，如統(tǒng)一出院規(guī)范制度等。加強對法律條例學習和理解，減少舊的習慣、慣例及行規(guī)的束縛。

（二）及時對精神障礙患者的民事行為能力進行鑒定。對醫(yī)院評估可以出院的精神障礙患者可對其民事行為能力進行司法鑒定，明確其為完全民事行為能力人或限制民事行為能力人，且明確精神障礙患者可自行行使權(quán)利的范圍。例如。出院的自主決定權(quán)、申請變更監(jiān)護權(quán)等等。對符合出院標準且具有一定民事行為能力的患者，在其要求出院的情況下，患者監(jiān)護人必須為患者辦理出院手續(xù)，若監(jiān)護人不同意，患者可自行辦理或由社區(qū)管理機構(gòu)代為辦理，醫(yī)院對患者出院后行為不負法律責任。

（三）完善監(jiān)護人制度，細化監(jiān)護人的法律責任。我國民法通則中有關(guān)監(jiān)護制度的規(guī)定與現(xiàn)行精神衛(wèi)生法存在沖突。前者規(guī)定無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。這種代理權(quán)往往被擴大解釋，讓精神衛(wèi)生法賦予患者的自主權(quán)受到限制。兩者沖突的狀況不改變，精神病人的合法權(quán)益就得不到保障。對于精神病人的‘能力限制應(yīng)出臺具體的司法解釋，即哪些能力是被代理的，哪些能力是需要監(jiān)護人授權(quán)的。而非一切都聽監(jiān)護人的。

社區(qū)管理機構(gòu)應(yīng)對對監(jiān)護人進行監(jiān)督，將法律中關(guān)于監(jiān)護人不當行使監(jiān)護權(quán)的規(guī)定細化。首先，明確不當行使監(jiān)護權(quán)的范圍。其次，當監(jiān)護人違反規(guī)定，由其所在社區(qū)管理機構(gòu)對其進行教育監(jiān)督改正。不改正的，根據(jù)情況依法對其進行處罰，包括民事侵權(quán)賠償、行政處罰、嚴重的進入刑事程序等。且可參照國外的司法實踐，對限制民事行為能力人的權(quán)益保障分“分散授權(quán)”和“定期審查”兩種制度。前者將被限制人的一些權(quán)利分散開來，不同的權(quán)利由不同的監(jiān)護人負責保障；后者對被限制人的監(jiān)護人進行定期審查，每隔一段時間查驗其是否盡到監(jiān)護義務(wù)，并征詢被監(jiān)護人意見可適時合理更換監(jiān)護人。法定監(jiān)護人及患者自身不能保障患者權(quán)益時，可由社區(qū)管理機構(gòu)履行監(jiān)護人職責，以保護精神病患者的權(quán)益。

（四）加強宣傳、消除偏見。英國慈善機構(gòu)“思考和反思精神疾病” 2009年起開展“改變的時刻”運動，旨在減少公眾對精神疾病的偏見和歧視。該項運動通過在企業(yè)、公眾群體間開展簽名活動、在電視、網(wǎng)絡(luò)和社交平臺做公益宣傳等方式，推動公眾正確認識精神疾病。它通過其官網(wǎng)上用調(diào)查數(shù)據(jù)、科學研究等資料澄清公眾常見的偏見。有研究顯示，“改變的時刻”運動在提高公眾對精神病的積極態(tài)度方面成效顯著。這對我國也有較好的借鑒意義，在目前我國多地開展的心理衛(wèi)生進社區(qū)的基礎(chǔ)上應(yīng)加強擴大相關(guān)宣傳，特別應(yīng)加大對重性精神障礙科普知識教育宣傳，逐漸消除偏見，減少歧視，有助于患者康復(fù)，并能促進其出院權(quán)益的保障。

（五）建立和完善社區(qū)康復(fù)體系。通過建立和完善社區(qū)康復(fù)體系，讓患者在院外得到有效管理，并通過康復(fù)訓練逐步恢復(fù)生活技能、社會技能，從而回歸家庭、回歸社會。積極開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)，開放式的環(huán)境更有利根治病情。建議加強精神衛(wèi)生工作人員隊伍建設(shè)，政府部門在精神病人治療管理上增加投入，逐步完善精神病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推出的專業(yè)康復(fù)、平衡康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，為精神障礙障礙者搭建社交、職訓、娛樂、互助以及就業(yè)前培訓平臺。避免精神康復(fù)者直接進入社會后由于不適應(yīng)而受到的直面沖擊，又不同于精神病醫(yī)院封閉式的藥物治療，其最終有效降低復(fù)發(fā)率，讓精神障礙患者融入社區(qū)，提升監(jiān)護人信心，減少其顧慮，患者出院權(quán)益更容易得到尊重和實現(xiàn)。

五、結(jié)束語

《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定除非有自傷自殺或傷害他人的行為，否則精神障礙人住院實施自愿原則，同時住院病人符合出院條件，應(yīng)當予以出院。精神障礙患者跟普通公民一樣都享有基本的人身自由，他們面臨的“出院難”甚至被遺棄都表明其相關(guān)權(quán)益沒有得到保護。同時，符合出院條件的精神病人遲遲不出院，也擠占了稀缺的公共衛(wèi)生醫(yī)療資源。我國精神病院床位一直在增加，長期住院病人人數(shù)更是在不斷增加。

精神障礙患者的家屬應(yīng)承擔起該有的道義責任，積極為符合出院條件的患者創(chuàng)造條件辦理出院，這也有利于他們?nèi)谌肷鐣采詈涂祻?fù)。同時，應(yīng)盡快出臺《精神衛(wèi)生法》相關(guān)實施細則，對監(jiān)護人的法律責任和義務(wù)進行明確規(guī)定，并落實監(jiān)護人拒絕履行監(jiān)護義務(wù)的懲戒措施，打開患者的維權(quán)大門。精神障礙患者的治療康復(fù)，不僅是一個醫(yī)學問題，其影響與防治已經(jīng)成了社會事務(wù)。讓滯留精神病人盡快走出醫(yī)院，回歸社會，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與外，還需要殘聯(lián)、民政、公安，社區(qū)街道等政府部門的共同努力。此外，精神障礙患者社區(qū)康復(fù)體系有待進一步完善，充分利用社會力量，加強對這個特殊群體的權(quán)益保護。

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