陳月蘭　溫宇航

深圳市中醫(yī)院，廣東　深圳　518000

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針刺頭穴結(jié)合肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者步行能力的影響

陳月蘭溫宇航

深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000

目的：觀察針刺療法聯(lián)合肌力鍛煉對(duì)腦卒中引發(fā)偏癱患者行走水平的影響。方法：選取腦卒中后偏癱患者1223例，隨機(jī)分為觀察組464例，對(duì)照組759例。對(duì)照組實(shí)施一般性康復(fù)療法，觀察組在一般性康復(fù)療法的同時(shí)行針刺療法，利用相應(yīng)量表法計(jì)算對(duì)比兩組病人在行走水平、平衡水平、運(yùn)動(dòng)水平和常規(guī)生活活動(dòng)水平的區(qū)別。結(jié)果：治療后兩組患者的步行功能較治療前顯著改善，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組診治后股四頭肌、腘繩肌Kendall評(píng)分較未診治時(shí)有明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后的運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平、常規(guī)生活活動(dòng)水平與對(duì)照組比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)腦卒中偏癱患者行走功能障礙實(shí)施針對(duì)性的肌力鍛煉與針刺療法可有效促進(jìn)其步行水平、運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平及日常生活活動(dòng)水平的恢復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦卒中；偏癱；針刺治療；肌力訓(xùn)練；步行能力

腦卒中是由于大腦血管突發(fā)性破損或血管不通導(dǎo)致血液循環(huán)受阻而造成腦組織受損的一類(lèi)病癥，在中老年人群中屬常見(jiàn)病、高發(fā)病，但近年來(lái)有發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。腦卒中可導(dǎo)致多種后遺癥，其中步行水平低下為發(fā)生率最高的一種功能性障礙，也直接影響偏癱患者日常生活活動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。所以，針對(duì)行走能力低下進(jìn)行的康復(fù)療法，是腦卒中偏癱患者預(yù)后康復(fù)治療的關(guān)鍵。筆者選取腦卒中后偏癱患者1223例，觀察針刺療法聯(lián)合肌力鍛煉對(duì)腦卒中引發(fā)偏癱患者步行能力的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015年7月于本院診治的腦卒中后偏癱患者1223例，分為觀察組與對(duì)照組。觀察組464例，男360例，女104例，年齡16～86歲，平均年齡(57.13±13.61)歲，病程1～52d，平均病程(17.34±5.42)d；對(duì)照組759例(2例女性患者病程超過(guò)3個(gè)月予以排除)，男519例，女238例，年齡19～90歲，平均年齡(63.16±13.08)歲，病程1～71d，平均病程(15.04±5.04)d。兩組在性別、年齡及患病時(shí)間等方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局腦病診療科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定辦法》(試行)[2]。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照90年代中期中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病研究大會(huì)頒布的《各類(lèi)腦血管病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦卒中的相關(guān)醫(yī)療診斷要求，并通過(guò)CT或MRI診斷病情；②腦卒中病發(fā)前沒(méi)有顯著的行走功能異常，發(fā)病后發(fā)生明顯行走能力異常；③病程在100d以?xún)?nèi)，生命體征正常，意識(shí)不模糊；④排除其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤Holden步行功能分級(jí)[3](functional ambulation classification,AFO)Ⅰ級(jí)以上患者，亦即自行行走或運(yùn)用膝-踝-足矯形、單拐、拐杖等步行以保持協(xié)調(diào)和確保安全的病人。

1.3方法兩組患者均于神經(jīng)內(nèi)科接受一般的對(duì)癥及鞏固治療，去除腦水腫、減低顱內(nèi)壓、抗感染及調(diào)整腦循環(huán)等，待病況平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入中醫(yī)針灸科接受康復(fù)療法。

1.3.1對(duì)照組進(jìn)行一般性康復(fù)練習(xí)，包括①橋式運(yùn)動(dòng)(根據(jù)患者具體情況選擇單橋或雙橋，其中單橋運(yùn)動(dòng)：病肢彎曲，伸平鍛煉，隨后進(jìn)行伸髖、抬臀，并堅(jiān)持一段時(shí)間；雙橋運(yùn)動(dòng)：平躺，兩腿彎曲，進(jìn)行伸髖、抬臀，并持續(xù)一段時(shí)間；訓(xùn)練時(shí)兩腿之間可夾持枕頭或其他物體)；②坐位平衡練習(xí)(病人坐在凳子上或床沿，兩足平放在地面，兩手放在膝蓋，保持平穩(wěn)，根據(jù)病人具體情況可進(jìn)行協(xié)助調(diào)整方向)[4]；③站位平衡訓(xùn)練(患肢加重物，練習(xí)單體屈髖、彎膝、踝背屈)；④重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑤步態(tài)練習(xí)(在平行杠里面練習(xí)由臥至站、由站至臥，練習(xí)站立平穩(wěn)與重心往兩邊、前后運(yùn)行，往前、后跨步，往前邁步、扭身，橫向邁步、倒退，交叉前進(jìn)走，遇阻力行進(jìn)，屋內(nèi)平地前行、上下臺(tái)階、上斜坡、推門(mén)，室外平地前行、上下臺(tái)階、上斜坡、過(guò)馬路行走)[4]。1.3.2觀察組在一般性康復(fù)練習(xí)的同時(shí)針對(duì)步行水平異常給予針刺療法與肌力鍛煉[4]。選針：頭針；選穴：依據(jù)《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化全球標(biāo)準(zhǔn)》找出頂中線、偏癱兩邊頂顳正方斜線的上20%、頂邊1線、頂邊2線、兩側(cè)枕下旁線；具體操作：使用酒精擦拭穴位，行針和頭部成15°交角迅速插進(jìn)皮內(nèi)后用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉方法，速度為200次/min堅(jiān)持1min左右，進(jìn)行留針的時(shí)候?qū)嵤┛祻?fù)練習(xí)，留針0.5h，留針時(shí)候隔一刻鐘行針1次；肌力訓(xùn)練[5]：針對(duì)性練習(xí)偏癱下肢股四頭肌、腘繩肌肌群肌力。遇到肌力是0級(jí)時(shí)實(shí)施肌肉電反應(yīng)術(shù)；在肌力是1級(jí)時(shí)用手協(xié)助練習(xí)，讓受鍛煉的肌肉盡可能的進(jìn)行等距離收縮，堅(jiān)持6～10s，反復(fù)進(jìn)行20次，間隔時(shí)間為20s，每日練習(xí)1次。在肌力是2級(jí)時(shí)實(shí)施減重下肌力練習(xí)；在肌力是3級(jí)時(shí)，主要進(jìn)行主動(dòng)肌力練習(xí)。大過(guò)3級(jí)時(shí)進(jìn)行逐步加阻訓(xùn)練，人為、借用股四頭肌鍛煉儀或沙包創(chuàng)造阻礙。練習(xí)強(qiáng)度以造成肌肉輕微疲勞并且次日不覺(jué)察疼痛為最好。[4—5]

1.3.3療程以上練習(xí)1次/d，一周不間斷練習(xí)6d，休息1d，連續(xù)練習(xí)6周。

1.4療效判定[6]①步行水平評(píng)定，采取足印分析法確定時(shí)間距離參數(shù)：左右步幅、步頻、自由步行速度；②肌力測(cè)評(píng)采取MMT測(cè)定方法的Kendall百分比來(lái)確定；③運(yùn)動(dòng)水平運(yùn)用Fugl-Meyer腿部運(yùn)動(dòng)水平測(cè)評(píng)；④平衡功能采用BBS評(píng)估；⑤常規(guī)生活活動(dòng)水平根據(jù)新版的Barthel參數(shù)測(cè)評(píng)法。每個(gè)病人在除此治療前進(jìn)行一次全方位測(cè)評(píng)，6周后再進(jìn)行1次測(cè)評(píng)。

以上各項(xiàng)測(cè)評(píng)都由同一醫(yī)生實(shí)施，該醫(yī)生不清楚分組的人員情況，并且不進(jìn)行直接治療。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后一般指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組病人步速、步頻及左右步幅差對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的步行功能較治療前顯著改善，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后步速、頻率、左右步幅差的對(duì)比　±s)

注：與治療前相比，△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.2兩組治療前后股四頭肌、腘繩肌Kendall評(píng)分比較觀察組治療后股四頭肌、腘繩肌Kendall評(píng)分較治療前明顯改善，且優(yōu)于照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后股四頭肌、腘繩肌Kendall百分比測(cè)評(píng)的對(duì)比　(分,±s)

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3兩組治療前后運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平和日常生活活動(dòng)水平對(duì)比觀察組治療后的運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平和日常生活活動(dòng)水平優(yōu)于對(duì)照組，比較區(qū)別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Berg平衡評(píng)分的比較　(分,

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3　討論

關(guān)于腦卒中后偏癱患者的肌力訓(xùn)練是否有必要作為其康復(fù)治療的重點(diǎn)，以及其中所運(yùn)用到的基礎(chǔ)理論是否完善等諸多問(wèn)題，目前存在爭(zhēng)議。部分研究者認(rèn)為加強(qiáng)肌力練習(xí)能夠增強(qiáng)肌張力，但近年來(lái)也有研究指出肌力不足是引起偏癱運(yùn)動(dòng)受阻的主要因素[7]。腦卒中患者處于穩(wěn)定恢復(fù)期以后，伴隨著中樞代償水平的逐步增強(qiáng)，大腦慢慢恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的指揮，當(dāng)肢體功能恢復(fù)到相應(yīng)程度時(shí)，患者應(yīng)加強(qiáng)肢體力度的鍛煉。另一方面，恢復(fù)期后軀干痙攣會(huì)逐漸減輕，取而代之的是健康運(yùn)動(dòng)形態(tài)的出現(xiàn)，如果此時(shí)患者的肌張力、肌力不能相應(yīng)地得到恢復(fù)，勢(shì)必會(huì)影響其多種運(yùn)動(dòng)模式、多個(gè)肌群協(xié)調(diào)組合運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。股四頭肌、腘繩肌肌力的正常存在對(duì)于保障膝蓋部位平穩(wěn)性與平衡水平是非常關(guān)鍵的，也是能夠保證患者正常行走的必要條件[8]。因此，偏癱的康復(fù)治療，肌肉力量的訓(xùn)練是必不可少的。本研究顯示，兩組病人治療前的步行水平、運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平和常規(guī)生活活動(dòng)水平各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值比較無(wú)明顯差異，所有病人在經(jīng)過(guò)不同康復(fù)療法后步行水平較治療前都有顯著的改善；兩組患者的運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平和常規(guī)生活活動(dòng)水平治療前后對(duì)比結(jié)果都沒(méi)有顯著區(qū)別，但是治療組加入肌力訓(xùn)練和針刺療法后步行水平、腿部運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平、常規(guī)生活活動(dòng)水平皆?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，注重腦卒中后偏癱患者步行水平的訓(xùn)練，有助于患者運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平和日常生活活動(dòng)水平的全面恢復(fù)。

步行功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“痹證”、“萎證”等范疇，病位在肝腎腦。所以從心、肝、腎、腦著手，將養(yǎng)心定神、增精充髓為主要治療方向。《素問(wèn)》中有“頭部，精明之所在”的記載，《靈樞》也指出：“十二脈路，三百六十五絡(luò)，其氣血顯于臉而行于空竅”，可見(jiàn)頭和全身經(jīng)絡(luò)有著極其緊密的關(guān)聯(lián)[9]。故研究中選取頂中線、偏癱正方頂顳前斜線的上1/5、頂邊1線、頂邊2線、雙側(cè)枕下旁線作為主要取穴部位。頂中線主要針對(duì)下軀體病癥，癱瘓、無(wú)感覺(jué)、疼痛等；頂顳前斜線的上1/5主要針對(duì)兩面下肢癱瘓；頂邊1線主要針對(duì)腰腿癱瘓、麻木、痛覺(jué)等；頂邊2線主要針對(duì)上軀體的癱瘓、麻木、痛覺(jué)等；枕下旁線主要針對(duì)平衡障礙[10]；通過(guò)頭針調(diào)節(jié)頭部相應(yīng)區(qū)域可以起到調(diào)節(jié)、減輕頭部病變和他的四周神經(jīng)區(qū)域應(yīng)激性的作用，進(jìn)而幫助腦血管側(cè)支循環(huán)的重新構(gòu)建。主被動(dòng)功能的訓(xùn)練，輔助促進(jìn)血液循環(huán)，極大程度地促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)水平的提高，盡量減少后遺癥，降低并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)于腦卒中偏癱患者步行水平受阻進(jìn)行針對(duì)性的肌力訓(xùn)練和針刺療法，對(duì)于病人步行水平的恢復(fù)有顯著地促進(jìn)意義，同時(shí)亦能提高病人運(yùn)動(dòng)水平、平衡水平與常規(guī)生活活動(dòng)水平的全面恢復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]崔建平.腦卒中康復(fù)的效果觀察與治療研究分析總結(jié)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,14(32):119-120.

[2]胡平,曾令瓊,彭亞利,等.穴位敷貼聯(lián)合早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,04(17):547-549.

[3]李季,胡卡明,楊玲,等.針刺結(jié)合言語(yǔ)康復(fù)治療腦卒中后構(gòu)音障礙90例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2015,04(56):300-303，310.

[4]劉潔梅,黃國(guó)志.早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中肩手綜合征及上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病,2015,03(22):138-140,143.

[5]王磊,董博,劉繼超,等.頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者平衡功能的影響[J].中醫(yī)藥信息,2015,03(18):97-98.

[6]薛芳萍.連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者的效果研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,10(42):85-87.

[7]吳雪曼,李安會(huì).評(píng)價(jià)中風(fēng)偏癱患者實(shí)施針灸治療的臨床效果[J].中醫(yī)臨床研究,2015,11(23):35-36.

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[10]沈順姬,李杰,郭俊峰,等.平衡功能及等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,01(37):37-39.

(編輯：穆麗華)

2016-06-28

陳月蘭(1962-)，女，漢族，主管護(hù)師,研究方向?yàn)獒樉淖o(hù)理。E-mail:lanlanyue 2015@163.com

R255.2

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1007-8517(2016)15-085-03