王磊

摘要：電子病歷是醫(yī)院內(nèi)的重要管理資料，不僅記錄了患者的診療與護(hù)理相關(guān)，還有著患者的個人資料信息等，電子病歷的質(zhì)量控制十分重要，需要專業(yè)的質(zhì)控功能。而質(zhì)量控制工作應(yīng)主要包括病歷書寫，邏輯關(guān)系，病歷的修改以及安全等，做好電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制，對電子病歷規(guī)范化管理十分重要，并且屬于一項有利措施，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，并且提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子病歷；環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制；應(yīng)用研究

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)[1]。為了保證信息資料質(zhì)量的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范性，必須要進(jìn)行分級、分層的質(zhì)量控制，譬如：軟件的開發(fā)時的邏輯關(guān)系、醫(yī)師在患者查體和病歷書寫時的認(rèn)真和真實性、質(zhì)量控制人員環(huán)節(jié)質(zhì)控的和終末質(zhì)控盡職盡責(zé)[2，3]。電子病歷和紙質(zhì)病歷相同，質(zhì)量的控制重點還是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可以隨時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，終末質(zhì)控只能查出問題不能修改，其實是對歷史病歷的回顧和對未來病歷的預(yù)防。

1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì)量控制功能

電子病歷軟件開發(fā)時一定要使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數(shù)據(jù)信息備份的機(jī)制、建有信息災(zāi)備系統(tǒng)、對系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案、操作人員的權(quán)限實行分級管理：編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病歷系統(tǒng)還要為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系、提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護(hù)患者的隱私這個也是不可缺少的[4，5]。

1.1對于丙級病歷 應(yīng)將所有的丙級項目中的任意一項，在每次書寫保存時，程序自動提示，強(qiáng)迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對完成時間的提示，督促醫(yī)師按時完善內(nèi)容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時間提示、手術(shù)前和手術(shù)后記錄時間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關(guān)系稽核功能 醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質(zhì)控之前，利用邏輯關(guān)系稽核功能進(jìn)行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質(zhì)控人員的負(fù)擔(dān)[6]。

2 書寫時的質(zhì)量控制

首先醫(yī)師接診時要詳細(xì)的了解患者，包括查體、問診等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細(xì)的描述記載，完成保存時，要將所有的提示認(rèn)真的書寫、修改。正在運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是重點：對于科室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員都有權(quán)利和義務(wù)的隨時抽查了解科室正在運行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫(yī)師的勞動強(qiáng)度。

3 科室質(zhì)控人員要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作

醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后，在提交科室質(zhì)控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質(zhì)控人員進(jìn)行審核時要著重對內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。

3.1修改 對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標(biāo)記，"退回"由醫(yī)師繼續(xù)反復(fù)的書寫、修改成使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，對病情詳細(xì)真實的記載，繼續(xù)提交科室質(zhì)控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24h內(nèi)送出科室歸檔。

3.2安全 醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)督控制工作

在實施之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會使用一套住院病案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)表，對全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控[7，8]。該檢查方式單一，不能對全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對在院期間的環(huán)節(jié)控制無法進(jìn)行，比如人院記錄及時性、上級醫(yī)師查房及時性等無法實時質(zhì)控；再次，由于單獨進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因患者出院，其真實性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院患者近幾萬人次的現(xiàn)實，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的工作重點也可以放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，專家可以隨時隨地抽查正在運行的病歷，對重點科室、重點疾病、重點醫(yī)師重點抽查，隨時反饋意見，及時完善，每月匯總對比電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高趨勢，利用專項通報公布信息，必要時可以獎優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質(zhì)量[9]。

5 小結(jié)

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎懲和考核制度；采取緩解治療分級控制，制定落實環(huán)節(jié)病歷的三級質(zhì)控，即科室自查的一級質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級質(zhì)控和病案委員會運用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級質(zhì)控。通過住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出，限期整改；病案委員會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級、評分。檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到管床醫(yī)師，問題嚴(yán)重者通過醫(yī)院考核月報及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報。質(zhì)量控制重點從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療活動全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

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編輯/哈濤