文　奎，朱和材，袁　浩，閆　潔

(1. 四川省巴中市中醫(yī)院，四川 巴中 656000；2. 陜西省西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043)

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醒腦開竅針?lè)ú煌瑧?yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響

文奎1，朱和材1，袁浩1，閆潔2

(1. 四川省巴中市中醫(yī)院，四川 巴中 656000；2. 陜西省西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043)

目的探討醒腦開竅針?lè)ú煌瑧?yīng)用時(shí)機(jī)治療急性腦梗死的療效。方法選擇急性腦梗死患者66例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)自愿原則分為A組、B組、C組。3組均接受相同的常規(guī)治療，A組在發(fā)病24 h內(nèi)給予醒腦開竅針?lè)?，B組在發(fā)病7 d時(shí)開始醒腦開竅針刺治療，C組在發(fā)病14 d時(shí)開始醒腦開竅針刺治療。經(jīng)連續(xù)治療4個(gè)療程后，統(tǒng)計(jì)3組臨床療效，觀察治療前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、日?；顒?dòng)能力以及殘障程度改善情況，檢測(cè)血清炎性細(xì)胞因子變化情況。結(jié)果A組治療后總有效率顯著高于B組和C組(P均<0.05)；治療后，3組NIHSS評(píng)分、OHS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，MMSE評(píng)分、BI評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，A組NIHSS評(píng)分、OHS評(píng)分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，而MMSE評(píng)分、BI評(píng)分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且A組均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論醒腦開竅針?lè)ㄗ罴呀槿霑r(shí)機(jī)為急性腦梗死病發(fā)7 d內(nèi)，能夠有效改善患者神經(jīng)缺損和病灶炎性病理生理狀況，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。

急性腦梗死；醒腦開竅針?lè)ǎ唤槿霑r(shí)機(jī)；炎癥反應(yīng)；認(rèn)知功能障礙

急性腦梗死是由多種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，引起腦組織缺氧缺血性壞死，最終導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)不可逆的腦損害[1]。該病具有較高的殘死率和復(fù)發(fā)率，給患者及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)[2]。目前，西醫(yī)主要采用抗凝、溶栓、稀釋血液、改善腦細(xì)胞代謝等治療方法，雖能暫緩患者的不適癥狀，但遠(yuǎn)期療效不甚理想。中醫(yī)認(rèn)為本病歸屬為“中風(fēng)”范疇，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病在氣血兩虛的基礎(chǔ)上兼有風(fēng)、火、痰、瘀之實(shí)。針灸治療該病可顯著改善患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力[3]，但針刺治療介入的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一定論。筆者通過(guò)觀察醒腦開竅針?lè)ú煌瑧?yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)急性腦梗死患者治療效果的影響，以期為臨床針灸治療時(shí)機(jī)的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2015年1月—2016年1月收治的 66例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦血管病防治指南2007版》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：偏癱、意識(shí)昏蒙、不語(yǔ)或舌謇語(yǔ)澀、口舌歪斜；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、目偏不瞬、飲水發(fā)嗆、共濟(jì)失調(diào)?；颊吣挲g40～70歲，病程均在24 h之內(nèi)，病情穩(wěn)定，均經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)，治療方案取得患者的知情同意，取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除由腦腫瘤、腦炎、腦外傷等疾病引起的腦梗死者，伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，短暫性腦出血及進(jìn)展性腦梗死者，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死以及重度腦水腫昏迷者，伴有精神疾病以及依從性較差不能配合治療者。按照患者就診順序編號(hào)查隨機(jī)數(shù)字表分為3組：A組22例，男12例，女10例；年齡40～68(52.3±6.3)歲。B組22例，男13例，女9例；年齡41～70(51.8±6.2)歲。C組22例，男10例，女12例；年齡42～69(52.8±6.5)歲。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予常規(guī)藥物治療：巴曲酶(北京托畢西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030295，規(guī)格：0.5 mL∶5 BU)5 BU靜脈注射，隔日1次，連用3次；奧扎格雷鈉(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970307，規(guī)格：20 mg/支)80 mg靜滴，每日2次，連用2周；舒血寧(石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14021945，規(guī)格5 mL/支)20 mL靜滴，每日1次，連用4周；甘露醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H32025228，規(guī)格250 mL∶50 mg)250 mL靜滴，每日1次，連用1周。在此基礎(chǔ)上，A組在發(fā)病24 h內(nèi)給予醒腦開竅針?lè)ㄖ委煟阂詢?nèi)關(guān)(雙側(cè))、三陰交(患側(cè))以及人中為主穴，以患側(cè)尺澤、極泉、委中為配穴，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法針刺內(nèi)關(guān)，施手法1 min；采用重雀啄手法針刺人中，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；采用提插補(bǔ)法針刺三陰交，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；采用提插瀉法針刺尺澤，以患者手指抽動(dòng)3次為度； 采用提插瀉法針刺委中，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；每日1次，連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程，療程之間間隔1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。B組在發(fā)病7 d時(shí)開始醒腦開竅針刺治療，方法同A組；C組在發(fā)病14 d時(shí)開始醒腦開竅針刺治療，方法同A組。

1.3觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)估療效。痊愈：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低90%以上，生活基本獨(dú)立；顯效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征得到明顯改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低46%～90%，能扶杖行動(dòng)，或基本生活自理；好轉(zhuǎn)：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18%～45%，生活未能完全自理；無(wú)效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征未得到明顯改善，甚至加劇，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低不足17%。評(píng)分減少百分比(減分率)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。 ②神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估患者治療前后神經(jīng)功能，滿分為45分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。③認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)估患者治療前后認(rèn)知功能，滿分30分，>27～30分為認(rèn)知功能正常，>21～27分為輕度障礙，>10～21分為中度障礙，0～10分為重度障礙。④日常生活能力：采用Barthel指數(shù)(BI)計(jì)分，滿分100分，以100分為恢復(fù)基本日常生活功能，無(wú)需他人幫助，0分為功能很差，無(wú)獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。⑤殘障情況：根據(jù)牛津殘障評(píng)分(OHS)評(píng)價(jià)治療前后患者的殘障程度，以0分為完全無(wú)癥狀，6分為死亡，得分越高提示殘障程度越嚴(yán)重。⑥炎性細(xì)胞因子水平：分別在治療前后采集患者外周清晨空腹靜脈血5 mL，分離出血清，采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6水平，采用免疫散射比濁法測(cè)量CRP水平。

2　結(jié)　　果

2.1綜合療效治療后，A組總有效率明顯高于B、C組(P均<0.05)。見表1。

表1　3組治療后綜合療效比較　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2神經(jīng)功能和認(rèn)知功能治療后，3組NIHSS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，而 MMSE評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)；A組NIHSS評(píng)分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，MMSE評(píng)分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3日常生活能力和殘障情況治療后，3組BI評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，而OHS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)；A組BI評(píng)分均顯著高于B、C組(P均<0.05)，OHS評(píng)分均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組各評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.4血清炎性因子水平治療后，3組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著降低(P均<0.05)；A組血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著低于B、C組(P均<0.05)，B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表2　3組治療前后NIHSS評(píng)分和MMSE評(píng)分比較，分)

表3　3組治療前后BI評(píng)分和OHS評(píng)分比較±s，分)

表4　3組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中，指因腦循環(huán)障礙所致的腦組織缺氧缺血性壞死或軟化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、嘔吐、復(fù)視、失語(yǔ)、中樞性舌癱等神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加劇，急性腦梗死的臨床發(fā)病率逐年升高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)每年因腦梗死所致的病殘、死亡人數(shù)已超過(guò)500萬(wàn)，且治療后存活患者50%～70%存在不同程度的殘疾[7-8]?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的基礎(chǔ)病變，而在動(dòng)脈粥樣硬化的整個(gè)病變過(guò)程和急性腦梗死發(fā)病時(shí)血管壁病理性改變均涉及炎癥過(guò)程的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[9]；此外，繼發(fā)的炎癥反應(yīng)能夠損傷腦組織[10]。在急性腦梗死的病變過(guò)程中，TNF-α、IL-6和CRP三者能夠相互促進(jìn)，共同影響本病的發(fā)生發(fā)展。TNF-α和 IL-6是一類具有效應(yīng)功能和免疫調(diào)節(jié)功能的多肽類細(xì)胞因子，在急性腦梗死早期的炎癥反應(yīng)以及再灌注損傷中起著重要的作用，其血清動(dòng)態(tài)變化既可反映機(jī)體對(duì)急性腦梗死的應(yīng)激反應(yīng)程度，又可反映腦梗死急性期患者機(jī)體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)[11]。CRP能夠通過(guò)炎癥系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)以及補(bǔ)體系統(tǒng)等多種途徑參與機(jī)體炎性免疫反應(yīng)以及組織損傷，能夠促進(jìn)血栓的發(fā)生和發(fā)展[12]。

目前，西醫(yī)治療急性腦梗死主要包括調(diào)整血壓、脫水降顱壓、抗凝治療、溶栓治療、腦活化劑以及外科手術(shù)治療，但普遍存在藥物毒副作用及價(jià)格昂貴等問(wèn)題，導(dǎo)致治療依從性較低，一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。相比之下，中醫(yī)治療中風(fēng)類疾病有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，其簡(jiǎn)便廉價(jià)，不良反應(yīng)較少，安全可靠，在治療疾病的同時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)患者身體陰陽(yáng)平衡和臟腑功能，改善患者整體功能，促進(jìn)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，得到了臨床和患者的普遍認(rèn)可。

中醫(yī)認(rèn)為腦為“元神之府”“神明之體”， 與神關(guān)系密切。本病在氣血兩虛的基礎(chǔ)上，由風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀等誘因致使臟腑氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，直沖犯腦，“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，終至腦脈痹阻或血溢脈外而發(fā)病。故臨床應(yīng)以醒腦開竅、補(bǔ)肝固腎為主，輔以舒經(jīng)通絡(luò)，以正中病所，直達(dá)要害。本研究選擇人中、三陰交(患側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))為主穴，其中人中屬督脈，為臨床常用的急救昏厥之要穴，起于胞中，上行入絡(luò)于腦，其與腦髓、神氣活性密切相關(guān)，針刺本穴具有開竅醒腦、通調(diào)督脈之功效，能夠促進(jìn)大腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦部血液循環(huán)障礙，具有保護(hù)腦循環(huán)的作用[13]；內(nèi)關(guān)與三焦經(jīng)形通，為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有開竅通絡(luò)、定悸安心之功效，針刺內(nèi)關(guān)穴能夠促進(jìn)缺血區(qū)神經(jīng)元重塑，具有抑制神經(jīng)元凋亡，提高腦部供氧供血，改善腦水腫，減小病灶的作用[14]；三陰交為足厥陰、少陰、足太陰交會(huì)之穴，而中風(fēng)與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，針刺三陰交具有調(diào)理氣血、安神定志、生髓益腦之功效。此外，以患側(cè)尺澤、委中、極泉為配穴，可發(fā)揮其舒經(jīng)通絡(luò)之功。在針刺治療中，主穴配合輔穴，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，共奏醒腦開竅、安神通絡(luò)之功。

近年來(lái)，早期針灸介入治療急性腦梗死的療效已得到臨床的普遍認(rèn)可，其優(yōu)勢(shì)更多地體現(xiàn)在對(duì)急性期患者認(rèn)知功能的恢復(fù)以及肢體功能的恢復(fù)，但關(guān)于針灸介入治療的具體時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，A組治療后總有效率顯著高于B、C組，且神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、日?；顒?dòng)能力以及殘障程度各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于B、C組，血清TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著低于B、C組，而B、C組各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示醒腦開竅針?lè)ǖ淖罴呀槿霑r(shí)機(jī)應(yīng)為發(fā)病7 d以內(nèi)。這可能是由于在此時(shí)間內(nèi)因血栓或栓塞剛剛形成，病灶雖然已出現(xiàn)缺氧缺血狀態(tài)，但由于病灶相對(duì)較小，此時(shí)介入針刺治療能夠有效提高腦部血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善腦部缺氧缺血狀態(tài)，提高缺血后神經(jīng)元的代償和修復(fù)功能，從而降低病灶，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能區(qū)可訴性重組，促進(jìn)病灶區(qū)域神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)。

綜上所述，在急性腦梗死病發(fā)7 d內(nèi)，在患者生命體征穩(wěn)定后，越早介入醒腦開竅針刺治療，越有利于患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)提高臨床療效和降低病殘率具有重要的臨床價(jià)值。但由于本次研究相對(duì)缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步深入探討針刺治療急性腦梗死的最佳介入時(shí)機(jī)和優(yōu)選方案，為臨床治療急性腦梗死提供更為可靠的治療模式。

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Effect of Xingnao Kaiqiao acupuncture at different application timing on cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction

WEN Kui1, ZHU Hecai1, YUAN Hao1，YAN Jie2

(1.Bazhong Hospital of Traditional Chines Medicine, Bazhong 656000, Sichuan, China; 2.North Hospital of Xi’an, Xi’an 710043, Shaanxi, China)

Objective It is to explore the clinical effect of Xingnao Kaiqiao?acupuncture at different application timing on acute cerebral infarction. Methods According to the principle of voluntary random, 66 cases of patients with acute cerebral infarction were divided into group A, group B and group C. The three groups were given the same routine clinical therapy, and group A, group B and group C were treated with Xingnao Kaiqiao acupuncture respectively within 24 hours, in 7 days and in 14 days after disease attack. After four consecutive treatment period, curative effects were compared, the changes of nerve function, cognitive function, daily activity ability and degree of disability and the serum levels of inflammatory cytokines before and after treatment were observed. Results The total effective rate of group A was significantly higher than that of group B and group C (P<0.05); After treatment, the NIHSS scores and OHS scores of the three group were significantly reduced (P<0.05), and the MMSE scores and BI scores were increased(P<0.05); the NIHSS scores and OHS scores were significantly lower while MMSE scores and BI scores were higher in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the scores between group B and group C. After treatment, the levels of serum TNF-α, IL-6 and CRP in the three group were significantly reduced (P<0.05), and the decrease was more significant in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the levels between group B and group C. Conclusion The optimal timing of application for Xingnao Kaiqiao acupuncture in the treatment for acute cerebral infarction is within 7 d, which can effectively improve nerve defect and inflammatory pathological physiology, promote the recovery of cognitive function.

acute cerebral infarction; Xingnao Kaiqiao acupuncture; application timing; inflammatory response; cognitive dysfunction

文奎，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科。

閆潔，E-mail：15829788611@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.008

R743.3

A

1008-8849(2016)26-2875-04

2016-04-30