王躍軍

(同濟大學醫(yī)學院,上海 200092)

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麻醉

布托啡諾預防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)反應的效果研究

王躍軍

(同濟大學醫(yī)學院,上海 200092)

目的探討布托啡諾預防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)反應的臨床效果。方法選擇90例ASA Ⅰ級或Ⅱ級且擬行闌尾切除術的急性闌尾炎患者，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，隨機分為A組、B組和C組，每組各30例，術畢麻醉蘇醒前，A、B、C組分別靜脈注入布托啡諾、曲馬多和生理鹽水。比較3組用藥前后脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化及寒戰(zhàn)、不良反應發(fā)生率。結果3組用藥前后Sp(O2)、HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；A組、B組用藥后5，10 min寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組(P均<0.05)，而A組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。結論布托啡諾能夠有效預防腰硬聯(lián)合麻醉術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，對患者血流動力學無明顯影響，且未見嚴重不良反應，值得臨床重視。

闌尾切除術；腰硬聯(lián)合麻醉；寒戰(zhàn)；布托啡諾

急性闌尾炎為臨床中較為常見的一種急腹癥，絕大多數(shù)患者需要行手術治療，既往多采取硬膜外麻醉，但容易引起嘔吐、惡心等不良反應，對手術進程造成影響[1]。目前，下腹部、下肢手術等麻醉方式多采用椎管內(nèi)麻醉，其中腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、運動神經(jīng)阻滯完善、安全性高等優(yōu)點。但腰硬聯(lián)合麻醉下患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率比較高，臨床研究顯示[2]，其發(fā)生率為4%～60%。寒戰(zhàn)增加了患者耗氧量，容易出現(xiàn)低氧血癥，嚴重者可對血壓、心率、呼吸等生命體征造成影響，影響了患者手術順利進行，尤其是老年患者，由于存在血管自身調(diào)節(jié)功能下降，小動脈粥樣硬化以及血管重構等生理變化，增加了患者圍術期風險[3]。目前，臨床中通常使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療及預防寒戰(zhàn)，其中比較常用的藥物為布托啡諾。王蕾等[4]發(fā)現(xiàn)，布托啡諾聯(lián)合小劑量氯胺酮在硬膜外剖宮產(chǎn)術中防治寒戰(zhàn)的效果較好。本研究分析了布托啡諾預防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)反應的臨床效果，旨在為臨床麻醉提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年1—10月收治的90例急性闌尾炎患者作為研究對象，入選標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②對本研究所用藥品無過敏史；③無凝血功能障礙及異常出血史；④無急慢性感染癥狀；⑤均行腰硬聯(lián)合麻醉。排除標準：①惡性腫瘤及嚴重心、肝、腎等臟器官功能不全；②既往有心率異常及心傳導異常病史；③長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物；④術前24 h內(nèi)服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，且患者均知情并簽署知情同意書。將90例患者隨機分為A組、B組和C組，每組各30例。其中A組男16例，女14例；年齡21～67(40.3±8.9)歲；ASA Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。B組男15例，女15例；年齡22～65(40.7±8.2)歲；ASA Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。C組男17例，女13例；年齡22～69(40.6±9.1)歲；ASA Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法3組均給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前30 min給予阿托品0.5 mg肌注，進入手術室后面罩吸氧，行心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、常規(guī)心電圖監(jiān)測。取側臥位，選取患者L2—3椎間隙為硬膜外穿刺點，腰麻用藥為0.5%布比卡因1 mL，于硬膜外腔向上置管術中備用，麻醉平面控制在T6以下。術畢在患者麻醉蘇醒前，A組靜脈注入1 mg布托啡諾，B組靜脈注入曲馬多1 mg/kg，C組靜脈注入5 mL生理鹽水，3組均用藥1 min，用藥后即刻給予面罩吸氧，氧流量4～5 L/min。

1.3觀察指標比較3組用藥前及用藥后5,10,30 min的Sp(O2)、HR、平均動脈壓(MAP)變化；記錄3組用藥前及用藥后5，10，30 min寒戰(zhàn)發(fā)生情況，參照文獻[5]中方法評價寒戰(zhàn)分級，其中0級為無寒戰(zhàn)；1級為頸部或者面部輕微抽動，而上肢無隨意運動；2級為1組以上肌肉群有明顯顫抖；3級為全身肌肉群出現(xiàn)抖動；記錄A、B組患者呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

2　結　　果

2.13組血流動力學指標比較3組用藥前后及組間Sp(O2)、HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.23組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較A組、B組用藥5,10 min寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組(P均<0.05)，而A組、B組用藥后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3A組、B組不良反應發(fā)生率比較2組均無呼吸抑制發(fā)生，其中A組惡心嘔吐發(fā)生率為6.67%，B組為26.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　3組用藥前后血流動力學指標比較±s)

表2　3組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

表3　A組、B組不良反應發(fā)生率比較　例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

3　討　　論

臨床研究顯示，麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生因素包括麻醉后體熱再分布、術中低溫、術中大量冷鹽水沖洗、使用揮發(fā)性麻醉藥物、術中致熱性介質(zhì)釋放等，其中術中患者體溫降低是寒戰(zhàn)反應發(fā)生的主要因素[6]。但是腰硬聯(lián)合麻醉術后寒戰(zhàn)反應的發(fā)生機制目前尚不明確，可能為麻醉抑制了機體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的生理調(diào)節(jié)，降低了寒戰(zhàn)反應的閾值，在麻醉作用消失過程中寒戰(zhàn)反應閾值逐漸恢復至正常，但患者的體溫并未恢復，因而造成寒戰(zhàn)反應的發(fā)生[7]。國外研究指出，術后寒戰(zhàn)反應是由于動靜脈分流性血管收縮及核心溫度降低所致[8]。麻醉后寒戰(zhàn)可增加患者的耗氧量，使得二氧化碳大量生成，降低了混合靜脈的血氧飽和度，增加了無氧代謝，導致患者乳酸中毒；引起患者眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，影響了手術操作；還可引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，當上述物質(zhì)水平過高時，有可能引起患者應激反應，導致心律失常、心動過速、血壓升高等，對麻醉效果、手術效果及患者預后具有較大影響。因此，對麻醉后進行積極干預具有重要臨床意義。

早期多通過物理升溫來預防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但效果欠佳，目前臨床主要是通過藥物來預防寒戰(zhàn)的發(fā)生，常用藥物主要有氯胺酮、多沙普侖、哌替啶、曲馬多、右美托咪定、布托啡諾、地佐辛等。曲馬多為臨床中廣泛應用的防治麻醉后寒戰(zhàn)反應的藥物，臨床研究證實，靜脈注射1 mg/kg劑量的曲馬多能夠在5 min內(nèi)完全抑制患者麻醉后寒戰(zhàn)反應[9]。曲馬多預防麻醉后寒戰(zhàn)反應的作用機制為抑制突觸體對多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，并促進了5-羥色胺的釋放，曲馬多的抗寒戰(zhàn)反應靶點位于大縫核、藍斑核水平及脊髓，且該藥對患者的心血管系統(tǒng)及呼吸無明顯影響[10]。不過多數(shù)研究指出，曲馬多對患者胃腸道反應的影響較為明顯，惡心嘔吐的發(fā)生率較高，需要與止吐藥物聯(lián)用[11]。由于曲馬多的不良反應限制了它的臨床應用，因此需要尋找安全性更高的預防麻醉后寒戰(zhàn)反應的藥物。布托啡諾為選擇性κ受體激動劑，具有良好的抗寒戰(zhàn)反應、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應用于臨床。布托啡諾屬于混合型的阿片受體激動-拮抗藥物，為κ受體激動劑，具有高選擇性特點，且具有與其他純阿片受體激動劑十分明顯的藥理學特征，主要表現(xiàn)為與δ受體的親和力較低，純阿片類藥物所產(chǎn)生的焦慮、煩躁不安等極為少見；與κ受體的親和力較高，從而產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)效應和鎮(zhèn)痛效果；與μ受體的親和力較低，且有部分拮抗作用，布托啡諾對κ、δ和μ受體的作用強度分別為25∶4∶1，在靜脈注射3～5 min后即可起效[12]。布托啡諾對患者呼吸循環(huán)影響輕微，不良反應少，因此比較適合麻醉蘇醒期使用。

本研究結果顯示，在用藥后5，10 min時，C組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為63.33%和43.33%，用藥后5 min時寒戰(zhàn)反應在2級及以上者占40%，與臨床相關研究結果基本一致[13]，表明腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)發(fā)生率相對較高。A組、B組用藥后5，10 min時寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組，提示布托啡諾、曲馬多預防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)效果顯著。這與鐘廷惠等[14]的研究結果相近。A組、B組不同用藥時刻寒戰(zhàn)發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示二者預防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術寒戰(zhàn)的效果相當。同時，進一步分析3組患者用藥后血流動力學指標發(fā)現(xiàn)，3組用藥前后Sp(O2)、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義，表明二者對麻醉后患者血流動力學及呼吸抑制無明顯影響。分析不良反應發(fā)現(xiàn)，2組均無呼吸抑制發(fā)生，其中A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組，表明曲馬多對患者胃腸道影響較重，與臨床研究結果基本一致。分析其主要原因為布托啡諾為μ受體拮抗劑，對于μ受體興奮所引起的胃腸道反應具有一定抑制作用，因而減少了惡心嘔吐的發(fā)生；而曲馬多為μ受體興奮劑，可導致患者胃平滑肌張力增加，減慢了胃腸排空，進而增加了惡心嘔吐的發(fā)生[15]。

綜上所述，布托啡諾能夠有效預防腰硬聯(lián)合麻醉術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，對患者血流動力學無明顯影響，且無嚴重不良反應的發(fā)生，值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少，在隨后的研究中可擴大樣本量進一步研究證實。

[1]李海泉,陳佳儒. 腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外阻滯麻醉在闌尾切除手術中的麻醉效果比較[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014,25(11):2541-2542

[2]符新春,郭建桃,陶敏,等. 不同麻醉方法在腹腔鏡闌尾切除術中應用比較[J]. 藥物流行病學雜志,2014,23(6):358-360

[3]梁華珍,陳賢,陸慧芳. 綜合保溫措施對老年腹部手術患者術中應激反應的影響[J]. 廣西醫(yī)學,2015,37(7):1023-1024；1027

[4]王蕾,夏中元. 小劑量氯胺酮聯(lián)合布托啡諾防治剖宮產(chǎn)術中胃牽拉痛和寒戰(zhàn)的臨床觀察[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2014,17(7):1042-1044

[5]李建立,伊敬東,賈金華,等. 布托啡諾預防全麻高齡患者蘇醒期躁動的有效性和安全性[J]. 中國老年學雜志,2014,34(9):2750-2571

[6]吳隆延,尹述洲. 椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應的臨床相關因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2015,25(10):86-88

[7]褚天,江偉航. 右美托咪定與曲馬多用于預防經(jīng)皮腎鏡取石術全麻恢復期寒戰(zhàn)的比較[J]. 實用藥物與臨床,2014,17(8):984-987

[8]Nasiri A,Akbari A,Sharifzade G,et al. The effects of warmed intravenous fluids, combined warming (warmed intravenous fluids with humid-warm oxygen), and pethidine on the severity of shivering in general anesthesia patients in the recovery room[J]. Iran J Nurs Midwifery Res,2015,20(6):712-716

[9]張鑫,吳秀英. 曲馬多、酒石酸布托啡諾與鹽酸右美托咪定治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的效果比較[J]. 實用藥物與臨床,2015,18(3):284-288

[10] 王磊,程熠,馮毅承,等. 小劑量丙泊酚聯(lián)合曲馬多治療椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)[J]. 中國臨床藥理學與治療學,2015,20(7):793-796

[11] 陳岱莉,齊曉非,莊仁坤,等. 小劑量氯胺酮和曲馬多預防剖宮產(chǎn)術蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后寒戰(zhàn)效果分析[J]. 中國醫(yī)藥,2015,10(6):869-871

[12] Dias BP,Araújo MA,Deschk M,et al. Effects of a continuous rate infusion of butorphanol in isoflurane-anesthetized horses on cardiorespiratory parameters, recovery quality, gastrointestinal motility and serum cortisol concentrations[J]. Acta Cir Bras,2014,29(12):801-806

[13] 張莉,劉宗英,王文明. 酒石酸布托啡諾聯(lián)合地塞米松治療腰硬聯(lián)合麻醉寒戰(zhàn)的臨床觀察[J]. 四川醫(yī)學,2015,36(3):392-394；395

[14] 鐘廷惠,劉小平. 布托啡諾預防全麻術后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J]. 西部醫(yī)學,2013,25(7):1052-1054

[15] 田文華,高嵩,李建軍,等. 帕瑞昔布鈉聯(lián)合布托啡諾預防和治療全麻開胸手術患者蘇醒期躁動的臨床觀察[J]. 山西醫(yī)科大學學報,2013,44(1):69-71

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.036

R614.42

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1008-8849(2016)26-2951-03

2016-02-23