劉冬俊

(遼寧省沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011)

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長(zhǎng)托寧聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后惡心嘔吐的效果觀察

劉冬俊

(遼寧省沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011)

目的觀察長(zhǎng)托寧聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后惡心嘔吐的效果。方法選擇擬行腹腔鏡手術(shù)治療的婦科患者90例,隨機(jī)分為3組，分別于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注生理鹽水2 mL，托烷司瓊4 mg，長(zhǎng)托寧0.5 mg+托烷司瓊4 mg，觀察3組麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)變化和術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的情況，觀察并記錄術(shù)后24 h內(nèi)初次出現(xiàn)惡心的時(shí)間，補(bǔ)救藥物的應(yīng)用情況，達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間以及患者的滿意度。結(jié)果3組麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，托烷司瓊組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況明顯少于生理鹽水組(P<0.05)，而長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組明顯少于托烷司瓊組(P<0.05)。長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組初次出現(xiàn)惡心時(shí)間、補(bǔ)救藥物應(yīng)用率和患者滿意度與生理鹽水組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組明顯優(yōu)于托烷司瓊組(P均<0.05)。3組達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論長(zhǎng)托寧與托烷司瓊聯(lián)合應(yīng)用能有效降低惡心嘔吐的發(fā)生率，減少補(bǔ)救藥物的應(yīng)用，提高患者的滿意度，為預(yù)防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生提供了新的用藥方案。

長(zhǎng)托寧；托烷司瓊；腹腔鏡全麻；惡心嘔吐

長(zhǎng)托寧是一種新型的抗膽堿藥物,自從其問(wèn)世以來(lái),一直作為有機(jī)磷中毒的首選藥和全身麻醉的術(shù)前藥而廣泛用于臨床,而對(duì)其預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐的作用卻鮮有報(bào)道。腹腔鏡手術(shù)因其損傷小，恢復(fù)快而受到廣大患者歡迎，但其術(shù)后出現(xiàn)的二氧化碳吸收綜合征和較明顯的惡心嘔吐等癥狀使患者的舒適度大大降低。本研究主要觀察長(zhǎng)托寧聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后惡心嘔吐效果，以探討臨床最佳用藥方案。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年5—10月來(lái)我院住院，擬行腹腔鏡手術(shù)治療的患者90例，年齡25～55歲，體質(zhì)量50～78 kg，術(shù)前血壓均控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除對(duì)膽堿類(lèi)藥物過(guò)敏、青光眼、前列腺肥大、有潰瘍病史者、24 h內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗嘔吐藥物者，精神病患者以及術(shù)后保留胃管等患者不在研究的范圍內(nèi)。隨機(jī)將患者分為生理鹽水組、托烷司瓊組和長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組，每組30例。3組年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)類(lèi)型、麻醉比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組一般情況比較

1.2麻醉方法患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)儀。3組患者均采用舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)批號(hào)：1150304)0.03～0.05 μg/kg、中長(zhǎng)鏈丙泊酚注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字J20110058，生產(chǎn)批號(hào)：16HG0162)2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨注射液0.6～0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，術(shù)中采用七氟醚和瑞芬太尼維持麻醉深度，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)MAC和pET(CO2)，手術(shù)結(jié)束前30 min， 生理鹽水組靜脈注射2 mL生理鹽水,托烷司瓊組靜注托烷司瓊(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050535，產(chǎn)品批號(hào)：wb1p1504017)4 mg， 長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組靜注長(zhǎng)托寧(成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)141202)0.5 mg+托烷司瓊4 mg。待手術(shù)結(jié)束，患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄3組麻醉蘇醒期的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度；記錄患者術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，惡心嘔吐評(píng)價(jià)分為無(wú)惡心嘔吐、惡心無(wú)嘔吐、輕度嘔吐(24 h嘔吐1～2次)、中度嘔吐(24 h嘔吐3～5次)重度嘔吐(24 h嘔吐5次以上)。其中干嘔或有胃內(nèi)容物嘔出的嘔吐不作嚴(yán)格區(qū)分，均視為嘔吐的發(fā)生。干嘔或嘔吐>2次，經(jīng)本人要求，可靜脈注射甲氧氯普胺10 mg作為補(bǔ)救用藥。同時(shí)觀察并記錄3組術(shù)后24 h內(nèi)初次出現(xiàn)惡心的時(shí)間，接受補(bǔ)救藥物的情況，達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間及患者滿意度。

2　結(jié)　　果

2.13組麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化比較3組在麻醉蘇醒期的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);每組患者在拔管前后的平均動(dòng)脈壓和心率變化均有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化

2.23組術(shù)后惡心嘔吐情況術(shù)后24 h的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組的惡心嘔吐例數(shù)最少，托烷司瓊組其次，而生理鹽水組惡心嘔吐例數(shù)最多，3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.33組24 h內(nèi)初次出現(xiàn)惡心的時(shí)間，接受補(bǔ)救藥物情況，達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間及患者術(shù)后滿意度比較3組從拔管到達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),與生理鹽水組比較，長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組和托烷司瓊組初次出現(xiàn)惡心時(shí)間、接受補(bǔ)救藥物情況及患者滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組明顯好于托烷司瓊組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討　　論

表3　3組術(shù)后24 h惡心嘔吐情況比較　例(%)

注：①與生理鹽水組比較，P<0.05;②與托烷司瓊組比較，P<0.05。

腹腔鏡的臨床應(yīng)用已有50年的歷史，隨著技術(shù)水平的提高，其臨床應(yīng)用的范圍也在不斷地增加，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)的人

表4　3組初次出現(xiàn)惡心時(shí)間、達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、補(bǔ)救用藥例數(shù)及滿意度比較

注：①與生理鹽水組比較,P<0.05;②與托烷司瓊組比較,P<0.05。

工氣腹和特殊體位對(duì)患者病理生理造成的干擾以及術(shù)后對(duì)患者產(chǎn)生的一些不良影響[1]，一直是麻醉醫(yī)生致力解決的問(wèn)題。人們?cè)谏钏秸w提高的基礎(chǔ)上，對(duì)診療過(guò)程中的無(wú)痛舒適要求也越來(lái)越普遍[2]。腹腔鏡手術(shù)后40%～70%的惡心嘔吐發(fā)生率不僅使患者的舒適度大大降低，而且可能引起傷口張力增加、水電解質(zhì)平衡紊亂及誤吸窒息等并發(fā)癥[3]。腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的原因很多，麻醉過(guò)程中使用的一些藥物可能產(chǎn)生惡心嘔吐的不良反應(yīng)，如阿片類(lèi)藥物芬太尼、舒芬太尼及吸入類(lèi)麻醉劑安氟醚、異氟醚等[4]；可能與麻醉蘇醒期吸痰拔管的操作有關(guān)；也可能與CO2氣腹刺激腹膜，術(shù)后切口痛尤其是內(nèi)臟痛有關(guān)[5]。無(wú)論何種原因，大多是通過(guò)刺激外周和中樞的5-羥色胺3(5-HT3)的釋放而引起了惡心嘔吐。托烷司瓊是一種外周神經(jīng)原及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體的強(qiáng)效高選擇性的競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑，是目前臨床上比較常用的預(yù)防惡心嘔吐的藥物，其主要是通過(guò)選擇性地阻斷外周神經(jīng)原突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射，另外其止吐作用也可能與其通過(guò)對(duì)中樞5-HT3受體的直接阻斷而抑制最后區(qū)的迷走神經(jīng)的刺激有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，托烷司瓊組惡心嘔吐發(fā)生情況比生理鹽水組少了很多，但仍然有高達(dá)80%的患者發(fā)生不同程度的惡心嘔吐，而長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組的這一比率卻大大降低。

長(zhǎng)托寧是一種國(guó)產(chǎn)的新型選擇性抗膽堿藥，它對(duì)M1、M3受體具有高度選擇性，而對(duì)M2受體無(wú)明顯作用[7-8]，因此長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響較小，本研究顯示長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組并沒(méi)有因?yàn)樵谔K醒期前應(yīng)用長(zhǎng)托寧而引起心率加速，甚至是血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。相反由于腦內(nèi)M1受體主要分布在大腦皮層紋狀體和腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)，應(yīng)用長(zhǎng)托寧作用于中樞的M1受體，抑制覺(jué)醒，產(chǎn)生了一定的中樞性鎮(zhèn)靜作用[9]，對(duì)維持患者的血壓平穩(wěn)可能起到了一定的作用,在一定程度上緩解了惡心嘔吐的發(fā)生。同時(shí)長(zhǎng)托寧的應(yīng)用并沒(méi)有影響患者達(dá)到離開(kāi)PACU 標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間，因此對(duì)術(shù)后的患者是安全的。有資料顯示抗膽堿藥能夠阻滯大腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐受體，從而減少惡心嘔吐的發(fā)生[10-11]。長(zhǎng)托寧作為一種抗膽堿能藥，其抑制腺體分泌活動(dòng)的作用強(qiáng)效而持久[12]，因此本研究長(zhǎng)托寧+托烷司瓊組患者在麻醉蘇醒期呼吸道和口腔內(nèi)幾乎沒(méi)有任何分泌物，這也避免了由于反復(fù)吸引刺激而誘發(fā)患者的惡心嘔吐。長(zhǎng)托寧除作用于M受體外，對(duì)N受體也有一定的作用，它能有效緩解支氣管平滑肌的痙攣，增加呼吸頻率和呼吸流量[13-14]，這對(duì)于長(zhǎng)期大量吸煙和患有慢性呼吸道疾病的手術(shù)患者更為有利[15]。托烷司瓊的推薦使用劑量為每日不超過(guò)5 mg，加之本研究患者都為女性，一般在術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的情況最為嚴(yán)重，同時(shí)受到情緒、體質(zhì)量和敏感性等自身因素的影響，單純應(yīng)用托烷司瓊并不能達(dá)到較好的效果，而長(zhǎng)托寧與托烷司瓊的聯(lián)合應(yīng)用使患者惡心嘔吐的情況明顯減少，舒適度明顯提高。

綜上所述，長(zhǎng)托寧與托烷司瓊的聯(lián)合應(yīng)用能有效降低惡心嘔吐的發(fā)生率，減少補(bǔ)救藥物的應(yīng)用，提高患者的滿意度，為預(yù)防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生提供了新的用藥方案。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.037

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1008-8849(2016)26-2953-03

2016-01-05