竇英茹　王加鳳　戴雪梅　朱慶捷　單雪芹　潘春芳　郭凌翔　張　薇　常淑文

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇　揚(yáng)州　225001）

·護(hù)理管理·

品管圈活動(dòng)在降低ICU失禁性皮炎發(fā)生率中的應(yīng)用效果＊

竇英茹王加鳳戴雪梅朱慶捷單雪芹潘春芳郭凌翔張薇常淑文

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001）

目的：探討品管圈活動(dòng)在降低失禁性皮炎（IAD）發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，通過活動(dòng)步驟，運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析引起IAD的原因，針對(duì)原因選擇干預(yù)措施進(jìn)行改進(jìn)，并比較活動(dòng)前后IAD的發(fā)生率、治愈率。結(jié)果：品管圈活動(dòng)后IAD發(fā)生率由12.3%降為7.6%，治愈率由54.4%提高至97.9%（P＜0.05）。結(jié)論：品管圈活動(dòng)的開展降低了科室IAD的發(fā)生率，提高了治愈率，提升了?？谱o(hù)理工作質(zhì)量，提升了護(hù)士的綜合能力。

品管圈；失禁性皮炎；護(hù)理管理

失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚長(zhǎng)期暴露于大小便中而引起的一種刺激性炎癥，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、皮膚剝脫等，伴或不伴有感染，主要發(fā)生在會(huì)陰部、臀部、腹股溝等部位［1］。國(guó)內(nèi)外研究顯示其在ICU的發(fā)生率為3.4%～50.0%［2］。IAD的發(fā)生不僅增加了壓瘡、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了住院費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。為降低ICU失禁性皮炎的發(fā)生率，提高治愈率，我科于2014年10月至2015年5月將品管圈活動(dòng)用于降低IAD發(fā)生率中，取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)2014年1月至2015年5月期間入住ICU，Braden評(píng)分≤12分或（和）PAT［1］評(píng)分≥7分的患者。排除入院時(shí)已發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎者。Braden評(píng)分是判定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的一種重要評(píng)估工具，≤12分為壓瘡高危人群。PAT評(píng)分為會(huì)陰皮膚評(píng)估工具，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎的危險(xiǎn)性越高，≥7分為高危人群。IAD嚴(yán)重程度分類：輕度：皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)紅斑，伴（或不伴）水腫；中度：皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)水皰、大皰、皮膚潰爛，破裂。重度：在中度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮膚剝脫，皮膚感染。

1.2研究對(duì)象2014年1至9月ICU共收治符合條件的IAD高危患者552例，其中男264例，女288例；平均年齡（54.72± 10）歲；急性生理及慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）評(píng)分（19.48± 4.48）分；ICU住院時(shí)間（10.48±3.28）天。2014年10月至2015 年5月ICU共收治符合條件的IAD高危患者632例，其中男338例，女294例；平均年齡（58.2±9）歲；APACHEⅡ評(píng)分（20.19±4.48）分；ICU住院時(shí)間（9.68±4.57）天。

1.3研究方法

1.3.1成立品管圈由1名危重癥專科護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，還包括傷口造口專科護(hù)士1名、危重癥專科護(hù)士2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，主治醫(yī)生1名。確定“愛心圈”為圈名。圈員進(jìn)行合理分工，分別負(fù)責(zé)培訓(xùn)、評(píng)估、質(zhì)控、收集整理資料等不同的方面，定期整理，每周活動(dòng)1次，每月用PPT進(jìn)行匯報(bào)，討論存在的問題，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)整改。

1.3.2選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃由圈員將影響ICU護(hù)理質(zhì)量，患者滿意度的問題列出，并依據(jù)重要性、緊迫性、可行性、圈員能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用1～5分評(píng)分匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題：降低ICU失禁性皮炎發(fā)生率。根據(jù)活動(dòng)步驟，決定活動(dòng)日期、圈員的工作分配等，擬定小組工作計(jì)劃表，制定查檢表，活動(dòng)周期自2014年10月至2015年5月，并繪制成甘特圖。

1.3.3現(xiàn)狀況調(diào)查及要因分析2014年1至9月ICU共收治IAD高?；颊?552例，IAD總發(fā)生率為 12.3%，治愈率為54.4%。通過查檢表了解現(xiàn)狀后，從人、物、法、環(huán)等四方面進(jìn)行特性要因分析。通過因果關(guān)聯(lián)圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行分析，根據(jù)二八定律，明確護(hù)士培訓(xùn)不到位（23.5%）、評(píng)估不及時(shí)不準(zhǔn)確（20.8%）、缺乏有效的護(hù)理方案（18.9%）、質(zhì)控不得力致護(hù)理措施執(zhí)行不到位為根本原因（16.8%）（圖1）。

圖1　ICU患者發(fā)生IAD的特性要因分析

1.3.4目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（+）改善值=現(xiàn)況值-（+）（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。其中改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性累計(jì)百分比。圈員能力由全體圈員共同制定，因本圈是第一圈，考慮實(shí)際情況，圈能力按70%計(jì)算，對(duì)IAD發(fā)生率、治愈率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定，本次活動(dòng)的目標(biāo)值將IAD發(fā)生率降至7.7%，治愈率提高到74.5%。

1.3.5護(hù)理對(duì)策及實(shí)施

1.3.5.1加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)。成立培訓(xùn)小組，由江蘇省傷口造口?？谱o(hù)士為主講老師。以專題講座（2學(xué)時(shí)）和操作示范（2學(xué)時(shí)）為主，并提供書面學(xué)習(xí)材料。培訓(xùn)內(nèi)容：IAD的定義、流行病學(xué)、高危因素及預(yù)防、治療措施等［1］；IAD與壓瘡及皮膚皺褶處皮炎的鑒別［4］（In tertriginous Dermatitis，ITD）；會(huì)陰評(píng)估工具［5］（Perineal Assessment Tool，PAT）；失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具［4］（Incontinence Associated Dermatitis In tervention Tool，IADIT）的使用；預(yù)防流程；治療護(hù)理措施等。

1.3.5.2制定完善科室IAD預(yù)防治療流程及護(hù)理措施。所有患者入ICU后2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成Braden評(píng)分和PAT評(píng)分，Braden評(píng)分≤12分或（和）PAT評(píng)分≥7分的患者，每天復(fù)評(píng)1次。留取影像資料，填寫護(hù)患溝通本并與家屬溝通簽字。設(shè)立失禁相關(guān)性皮炎交接本：內(nèi)容包括日期、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、Braden評(píng)分、PAT評(píng)分、是否發(fā)生IAD、皮損程度、措施落實(shí)情況、皮損進(jìn)展情況、簽名。制定IAD不同分期患者的護(hù)理方案。高危險(xiǎn)性IAD患者：使用具備清潔、保潔及保護(hù)功能的三合一產(chǎn)品或使用PH＜6.5的清潔劑輕柔的清潔皮膚，局部涂硅油或凡士林。輕度IAD患者：皮膚保持清潔干燥，局部皮膚適當(dāng)暴露空氣中，進(jìn)行膀胱功能鍛煉，去除引起腹瀉的原因。中度IAD患者：在輕度使用措施基礎(chǔ)上，避免摩擦，保持皮膚完整性，擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，可以涂抹氧化鋅等產(chǎn)品。重度IAD患者：包含以上措施的基礎(chǔ)上，勤翻身，將皮膚暴露于空氣中，防止潮濕，防止局部感染，使用收斂劑，如堿式醋酸鋁。真菌性皮炎：在各期的護(hù)理措施基礎(chǔ)上，使用抗真菌的粉劑或藥膏，輕涂，不要在局部皮膚上結(jié)塊。治療其他部位真菌感染。制定男性患者尿套的使用流程和視頻，便于護(hù)士學(xué)習(xí)掌握。保證尿液引流通暢，不漏尿。制定肛門袋粘貼肛周引流糞液的操作流程和視頻，便于護(hù)士學(xué)習(xí)掌握。出現(xiàn)腹瀉（大便次數(shù)＞3次/天；糞便量＞200克/天，水分超過糞便總量的85%）［6］，早期使用肛門袋粘貼肛周引流糞液。

1.3.5.3采取有效的質(zhì)控方式。1名圈員（?？谱o(hù)士）負(fù)責(zé)評(píng)估準(zhǔn)確性和及時(shí)性質(zhì)控。每天檢查高危人群有無及時(shí)評(píng)分，評(píng)分是否正確。1名圈員（?？谱o(hù)士）負(fù)責(zé)護(hù)理措施落實(shí)情況的督查和質(zhì)控。每天檢查高危人群各項(xiàng)措施的落實(shí)情況，失禁性皮炎交接本的填寫情況，影像資料的留取情況，并對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施進(jìn)行指導(dǎo)，形成有效的個(gè)性化管理方案。

1.3.6評(píng)價(jià)指標(biāo)IAD發(fā)生率、治愈率。IAD發(fā)生率=出現(xiàn)IAD的患者數(shù)/IAD高危人群患者總數(shù)。皮膚愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，治愈：皮膚完全恢復(fù)正常，皮疹完全消退。顯效：皮膚潮紅明顯改善，皮疹基本消退。無效：臨床癥狀未改善。惡化：癥狀由輕度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為重度。治愈率=治愈例數(shù)加顯效例數(shù)/IAD總例數(shù)。

1.3.7統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況共收集樣本1 184例?；顒?dòng)前552例，出現(xiàn)IAD 68例，治愈37例；活動(dòng)后632例，出現(xiàn)IAD 48例，治愈47例；兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2效果品管圈活動(dòng)后IAD的發(fā)生率由12.3%降為7.6%，治愈率由54.4%提高至97.9%（P＜0.05），見表1。對(duì)活動(dòng)后每一位圈員的品管手法運(yùn)用及團(tuán)隊(duì)精神、?？浦R(shí)技能、個(gè)人表達(dá)能力、創(chuàng)造性思維、執(zhí)行力、責(zé)任與榮譽(yù)感6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值0～5分，分別統(tǒng)計(jì)6項(xiàng)內(nèi)容總分，然后計(jì)算平均分，活動(dòng)前后進(jìn)行比較（圖2）。

表1　活動(dòng)前后ICU患者IAD發(fā)生率、治愈率比較

圖2　無形成果雷達(dá)圖

3　討論

3.1品管圈活動(dòng)有效降低了IAD的發(fā)生率，提高了IAD的治愈率。傷口造口和失禁護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN）［7］提出了預(yù)防治療IAD的指導(dǎo)原則：讓皮膚遠(yuǎn)離刺激物；選用中性清潔產(chǎn)品輕柔的清潔皮膚；預(yù)防繼發(fā)性感染等。但國(guó)內(nèi)對(duì)IAD的評(píng)估、預(yù)防及管理等方面尚需探討［8］。品管圈是運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題，以達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率及降低成本的目的［9］。我科通過品管圈活動(dòng)，找出科室引起IAD的原因，強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，完善預(yù)防IAD的流程，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，采取有效的質(zhì)控方式，使IAD的發(fā)生率由12.3%降為7.6%，IAD的治愈率由54.4%提高至97.9%，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率100%。

3.2品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高了科室的專科護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵。有研究顯示IAD的發(fā)生與護(hù)理人員對(duì)IAD的認(rèn)識(shí)不足、不夠重視、缺乏完整的預(yù)防治療方案有關(guān)［1，6，8］。活動(dòng)前IAD的處理主要依靠責(zé)任護(hù)士，而責(zé)任護(hù)士能力參差不齊，對(duì)IAD的評(píng)估和判斷的正確率不高，活動(dòng)后IAD的處理由專門的質(zhì)控護(hù)士（圈員）和責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)，質(zhì)控護(hù)士工作的重點(diǎn)是巡視病房，發(fā)現(xiàn)、處理問題并對(duì)問題進(jìn)行追蹤。質(zhì)控圈員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，IAD的知識(shí)、處理能力均高于一般責(zé)任護(hù)士，能夠指導(dǎo)實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)性化方案。通過圈員有效的指導(dǎo)、質(zhì)控，加強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士對(duì)IAD的管理意識(shí)，減少了潮濕對(duì)皮膚的刺激，并確保各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)到位。且通過這次活動(dòng)，使得全科護(hù)理人員對(duì)IAD有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，科內(nèi)建立了IAD的預(yù)防流程，完善了IAD各期的護(hù)理措施，強(qiáng)化了IAD的質(zhì)控管理，提高了護(hù)理人員共同參與管理的意識(shí)，增強(qiáng)了集體榮譽(yù)感，提高了專科護(hù)理質(zhì)量。

3.3繼續(xù)下一圈循環(huán)，努力達(dá)到IAD“零容忍”目標(biāo)。通過品管圈活動(dòng)可以降低IAD發(fā)生率，提高治愈率，但距離“零容忍”目標(biāo)還有很大的差距。IAD重在預(yù)防，在下一圈的活動(dòng)中，我們將從影響IAD預(yù)防控制措施有效落實(shí)的基礎(chǔ)上去分析原因，在人員培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防時(shí)機(jī)的把握、護(hù)理措施、護(hù)理產(chǎn)品選用、管理方案等方面進(jìn)行有效改進(jìn)，努力達(dá)到IAD“零容忍”目標(biāo)，讓更多的患者受益，提高患者滿意度。

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（2016-02-03收稿，2016-05-09修回）

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.028

1006-9143（2016）04-0333-03

*江蘇省蘇北人民醫(yī)院院級(jí)科研基金項(xiàng)目（yzucms 201436）

竇英茹（1977-），女，副主任護(hù)師，本科