董飛　陳鴻輝　王文　李愛國　葉偉雄

[摘要]目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘與骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后短期活動功能的療效。方法 選取2010年1月～2013年12月在我院接受治療的117例70歲以上不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中69例接受PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，48例接受人工股骨頭置換術(shù)。比較兩組術(shù)中情況和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)隋況。結(jié)果人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術(shù)后引流量差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），但在12個月時兩組差異不顯著。兩組共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，3例PFNA的螺旋刀頭切割，1例人工股骨頭置換術(shù)患者發(fā)生假體松動。結(jié)論 骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療傷前活動功能良好的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的短期步行活動功能較好。

[關(guān)鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折；活動功能；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工股骨頭置換術(shù)

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-180-03

近年來股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和人工股骨頭置換術(shù)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越普及。高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后快速恢復(fù)傷前的活動功能對于縮短住院時間，減少感染，早期康復(fù)治療減少自主功能的喪失有著重要的意義。本研究旨在對比高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)后的短期行走活動功能。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年12月在我院住院接受治療的年齡大于70歲的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)患者和家屬意愿分別行PFNA內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)，其中69例行PFNA，48例行人工股骨頭置換術(shù)，排除病理性骨折、傷前活動功能差、認知障礙、術(shù)后1年內(nèi)去世的患者。兩組患者性別組成、年齡、骨折情況等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2治療方法

人工股骨頭置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)處切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭與骨折部位，保留患者粗隆骨折塊。小粗隆骨折塊復(fù)位后，鋼絲環(huán)形結(jié)扎，在股骨小粗隆上1.5cm處進行截骨，大粗隆和小粗隆中大的骨折保留，切除頭頸。測量股骨頭直徑后擴髓，采用加長柄骨水泥型假體，以強力線或鋼纜捆扎整復(fù)小轉(zhuǎn)子重建股骨矩；PFNA內(nèi)固定采用微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定方法，患者取仰臥位，牽引復(fù)位，x線透視位置滿意后，在大粗隆頂端切口，并在大粗隆頂點插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴髓，旋人合適的PFNA髓釘，調(diào)整插入長度，連接導(dǎo)向器后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，至股骨頭關(guān)節(jié)面下合適位置后，測量深度并擴張外側(cè)皮質(zhì)，將合適長度的螺旋刀片順時針打入，再擰入遠端鎖定螺釘。接受PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者扶持助行器負重站立行走和康復(fù)鍛煉于術(shù)后第2天開始。接受人工股骨頭置換術(shù)的患者，扶持助行器負重站立行走時間由術(shù)后第1天開始。

1.3效果評價指標

比較兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月的患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris評分法進行。同時比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間等情況。

1.4統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)中術(shù)后情況見表2，其中人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后1、3、6和12個月時的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分結(jié)果，可見在術(shù)后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），但在12個月時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

所有病人中4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例PFNA的螺旋刀頭切割，1例人工股骨頭置換術(shù)患者發(fā)生假體松動，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.44，P>0.05）。

3.討論

PFNA內(nèi)固定適用于幾乎所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有生物力臂短、微創(chuàng)、抗扭轉(zhuǎn)和內(nèi)翻能力強等優(yōu)點。大約32%～80%的患者能獲得傷前的活動功能。但對于涉及后內(nèi)側(cè)壁或小轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定骨折且合并嚴重骨質(zhì)疏松的高齡患者，骨折愈合時間長，完全負重仍需等到骨折愈合以后，術(shù)后早期負重活動功能鍛煉就會有所影響。采用人工股骨頭置換的高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，能迅速將患肢功能恢復(fù)到接近甚至達到損傷前的水平?；颊吣茉缙谙碌刎撝匦凶撸瑴p少了臥床時間，避免了髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折短期療效令人滿意，同時也存在諸多爭議。多數(shù)學(xué)者將高齡、骨質(zhì)疏松、骨折的不穩(wěn)定性作為進行髖關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證。

本研究中人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間均明顯少于PFNA組（P<0.05），兩組患者術(shù)后引流量差異不顯著（P>0.05），說明人工股骨頭置換術(shù)對于患者的損傷小于PFNA術(shù)。術(shù)后1、3和6個月時，人工股骨頭置換組患者Harris評分均顯著高于PFNA組（P<0.05），這說明人工股骨頭置換術(shù)在術(shù)后短期的活動功能康復(fù)等方面優(yōu)于PFNA內(nèi)固定組。兩組術(shù)后12個月時的Harris評分無明顯差異。過早完全負重可能出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、退釘或頭釘切割，人工股骨頭置換能提供術(shù)后早期完全負重步行功能鍛煉的機會，在術(shù)后早期的活動功能是優(yōu)于內(nèi)固定組的。骨折于術(shù)后接近12個月時已大部分愈合，PFNA組患者可以更加充分地進行功能鍛煉，隨之縮小了與人工股骨頭置換組的差距，使得人工股骨頭置換的優(yōu)勢有所下降。

綜上所述，骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療傷前活動功能良好的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的短期步行活動功能較好。選擇合適的患者接受人工股骨頭置換術(shù)依賴于患者術(shù)前的全身情況、骨折的類型以及手術(shù)醫(yī)生的考量，需要嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)癥。