高彩麗　葉武成

[摘 要] 目的：觀察阿托伐他汀序貫治療對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者PCI術(shù)后心功能的影響。方法：選取我院2012年3月—2015年3月收治的116例AMI患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各58例，均于入院24 h內(nèi)行急診PCI術(shù)，觀察組患者術(shù)后接受阿托伐他汀序貫治療，對(duì)照組患者術(shù)后以常規(guī)劑量阿托伐他汀治療。比較兩組患者治療前后心功能、心肌損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平變化。結(jié)果：兩組患者術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均顯著上升，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、腦鈉肽（BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）均顯著下降，觀察組LVEF、BNP、MMP-9變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1 d心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平均顯著上升，而后逐漸回落，觀察組術(shù)后7 d血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率為3.4%，顯著低于對(duì)照組的10.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.2%、8.6%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿托伐他汀序貫治療能夠明顯改善AMI患者急診PCI術(shù)后血清炎性因子水平，在改善其心功能、降低主要心血管事件發(fā)生率方面具有積極意義，且安全性良好。

[關(guān)鍵詞] 阿托伐他??；序貫；急性心肌梗死；心功能

中圖分類號(hào)：R541 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-079-04

DOI：10.11876/mimt201604030

Effect of atorvastatin sequential therapy on cardiac function of patients with acute myocardial infarction after emergency PCI GAO Caili，YE Wucheng. （Department of cardiology， the Fourth Hospital of Yulin，Yulin 719000，China）

[Abstract] Objective： To investigate the effect of atorvastatin sequential therapy on cardiac function of patients with acute myocardial infarction （AMI） after emergency PCI. Methods： 116 cases of AMI patients admitted in our hospital from March 2012 to March 2015 were enrolled in the study， divided into observation group and control group according to the random number table method， each 58 patients， conducted with emergency PCI at 24 h after hospitalized. Patients in observation group accepted atorvastatin sequential therapy， patients in the control group with conventional-dose atorvastatin therapy. Cardiac function， cardiac injury markers and levels of inflammatory cytokines were compared between two groups before and after the treatment. Results： Left ventricular ejection fraction （LVEF） of two groups of patients at 3 months after surgery were both significantly increased， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， brain natriuretic peptide （BNP）， matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） were all significantly decreased， the changes of LVEF， BNP， MMP-9 in observation group were more obvious， the difference was statistically significant （P<0.05）. Myocardial injury markers and levels of inflammatory cytokines at 1 d after surgery were significantly increased， and then gradually declined， levels of serum creatine kinase （CK-MB）， troponin Ⅰ （cTnI） ， interleukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） in the observation group at 7 d after surgery were all significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 3 months after surgery， The rate of major adverse cardiac events in observation group was 3.4%， which was significantly lower than 10.3% in the control group， the difference was statistically significant （P <0.05）， the incidences of adverse reactions of two groups were 5.2% and 8.6%， respectively， the intergroup difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusions： Atorvastatin sequential therapy can significantly improve levels of serum inflammatory cytokines in AMI patients after emergency PCI， plays a positive role in improving cardiac function， reduce the incidence of major cardiovascular events with good security.

[Key words] atorvastatin；sequential therapy；acute myocardial infarction；cardiac function

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）急診經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是恢復(fù)心肌細(xì)胞有效灌注、降低AMI患者死亡率的有效手段[1]，但PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架置入等操作可能會(huì)損傷血管內(nèi)膜，加重內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)在AMI的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的出現(xiàn)過(guò)程中均扮演了重要角色[2]。阿托伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，是最常用的他汀類藥物之一，其強(qiáng)大的降脂作用已得到臨床廣泛認(rèn)可。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，序貫應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)AMI患者心肌梗死面積的縮小及心肌細(xì)胞的保護(hù)亦具有一定意義[3]。為明確阿托伐他汀序貫治療對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)后心功能的影響及其作用機(jī)制，選取我院2012年3月—2015年3月收治的116例AMI患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病例資料

116例AMI患者知情并簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對(duì)照組，各58例。兩組患者年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、性別、并發(fā)癥、梗死相關(guān)動(dòng)脈比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）符合AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：突發(fā)胸痛、胸悶或暈厥等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min；心電圖可見(jiàn)至少2～3個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥2倍正常上限或肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）陽(yáng)性。符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或冠狀動(dòng)脈造影顯示1支或以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥75%均可確診。2）于我院首診，符合PCI指征并行急診PCI術(shù)，發(fā)病至PCI時(shí)間≤24 h。3）年齡<80歲。4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥40%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并慢性充血性心力衰竭等其他心臟病變；2）既往有AMI病史或PCI史，或已行溶栓治療；3）入組前2個(gè)月內(nèi)有其他調(diào)脂藥物使用史或?qū)λ☆愃幬镉羞^(guò)敏史。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）生存時(shí)間<24 h；2）治療期間轉(zhuǎn)氨酶升高至≥5倍基線水平；3）因其他不良事件需提前退出研究。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷75 mg頓服，并給予替羅非班0.15 μg/（kg·min）靜脈滴注，持續(xù)24 h。以橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，行PCI術(shù)[5]，術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。觀察組術(shù)前給予阿托伐他汀鈣片（商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）80 mg口服，術(shù)后以40 mg/d口服，每日1次，持續(xù)1個(gè)月，而后改為20 mg/d口服，每日1次，持續(xù)2個(gè)月[6]；對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后均給予阿托伐他汀鈣片20 mg/d口服，每日1次，持續(xù)3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組患者LVEF及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），并對(duì)其血清腦鈉肽（BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平進(jìn)行檢測(cè)。分別于術(shù)前、術(shù)后

1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血，對(duì)其CK-MB、cTnI及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）進(jìn)行檢測(cè)。觀察兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主要心血管事件（心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、心絞痛及靶血管血運(yùn)重建）及不良反應(yīng)（肌痛、腎功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高）發(fā)生情況[7]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者生存時(shí)間均≥24 h，未見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高至≥5倍基線水平，亦無(wú)患者因其他不良事件提前退出研究，本研究無(wú)脫落患者。

3.1 心功能變化

兩組患者術(shù)后3個(gè)月LVEF均顯著上升，LVEDD、BNP、MMP-9均顯著下降，觀察組LVEF、BNP、MMP-9變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子

兩組患者術(shù)后1 d心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平均顯著上升，而后逐漸回落，觀察組術(shù)后7 d血清CK-MB、cTnI、IL-6、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 主要心血管事件及不良反應(yīng)

觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)2例需靶血管血運(yùn)重建，對(duì)照組心絞痛2例、再發(fā)心梗1例、靶血管血運(yùn)重建3例，觀察組不良心血管事件發(fā)生率為3.4%，顯著低于對(duì)照組的10.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者不良反應(yīng)均為輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，均未經(jīng)特殊處理即自行恢復(fù)。不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.2%VS8.6%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4 討論

本研究中，兩組患者術(shù)后1 d心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平均顯著上升，是由于PCI對(duì)動(dòng)脈壁的損傷可能導(dǎo)致血小板激活、不穩(wěn)定斑塊破裂，并引發(fā)炎性因子合成與釋放增加[8-9]。急劇上升的炎性因子水平可導(dǎo)致靶血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，大大減少患者PCI獲益。因此，控制AMI患者PCI術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

作為一種HMG-CoA還原酶抑制劑，阿托伐他汀可通過(guò)減少肝內(nèi)膽固醇合成，降低LDL-C表達(dá)水平，發(fā)揮降脂作用[10]。阿托伐他汀獨(dú)立于降脂作用之外，還具有抗炎、抗栓、抗氧化、改善內(nèi)皮功能、改善微循環(huán)、增加血流儲(chǔ)備的功能，即他汀類藥物的多效性[11]。本研究觀察組患者LVEF、BNP、MMP-9變化更為明顯，表明阿托伐他汀序貫治療在改善AMI患者急診PCI術(shù)后心功能方面具有更佳的作用，其機(jī)制可能與機(jī)體炎性反應(yīng)減輕、室壁張力得到改善有關(guān)。此外，王學(xué)斌[12]研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀還具有改善自主神經(jīng)功能、促進(jìn)心肌重構(gòu)功能，在左心室功能的改善過(guò)程中亦發(fā)揮了重要作用。

在心功能明顯改善的同時(shí)，接受阿托伐他汀序貫治療的患者，其主要心血管不良事件發(fā)生率得到了有效控制，與Pauriah等[13]所得結(jié)論一致，序貫治療策略心肌保護(hù)作用機(jī)制主要包括：1）序貫應(yīng)用阿托伐他汀能夠顯著降低急性心肌缺血再灌注后無(wú)復(fù)流面積，保護(hù)心?。?）大劑量阿托伐他汀口服后可迅速發(fā)揮作用，增加冠脈血流速度及前降支血流儲(chǔ)備，并上調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性，降低微栓塞、痙攣風(fēng)險(xiǎn)[14]，從而降低主要心血管事件發(fā)生率；3）Shyu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，線粒體ATP敏感鉀通道（mitoKATP）在細(xì)胞膜興奮和能量代謝方面均扮演了重要角色，而高負(fù)荷阿托伐他汀能夠選擇性激活心肌線粒體膜KATP通道，在維持線粒體完整性的基礎(chǔ)上，可通過(guò)開(kāi)放線粒體內(nèi)膜非特異性通透性孔道，降低氧自由基生成，進(jìn)一步減少心肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

綜上所述，阿托伐他汀對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)后心功能、血脂、炎性因子的改善均具有積極作用，應(yīng)用序貫治療策略能夠在保證治療安全性的前提下，進(jìn)一步發(fā)揮藥物優(yōu)勢(shì)，降低主要心血管事件發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后及生存質(zhì)量的改善均具有確切效果。本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確阿托伐他汀序貫治療對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，將在今后的研究中加以觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

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