劉洪濤　王瓊　朱龍柏

[摘 要] 目的：分析小兒腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥現(xiàn)狀，探討防治策略。方法：觀察2011年5月—2014年5月收治隨訪3年以上的118例接受腦室-腹腔分流術治療的腦積水患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：118例患兒共出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率29.7%，感染多發(fā)生于術后3個月內，過度分流多發(fā)生于術后4個月～術后1年，分流管梗阻多發(fā)生于術后1年～術后3年，不同類型并發(fā)癥的發(fā)生時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；純悍至餍g后3個月內分流管生存率下降速率為4.2%/月，隨著時間的延長，患兒分流管生存率下降速率逐漸減緩，平均分流管生存率下降速率為0.8%/月。年齡<3歲患兒感染發(fā)生率顯著高于年齡≥3歲患兒，術后體位頻繁變化患兒過度分流發(fā)生率顯著高于術后體位未頻繁變化患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：小兒腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高且不同并發(fā)癥的發(fā)生時間有所差異，根據(jù)患兒實際狀態(tài)，于術后不同時期實施相應防治方案，以降低并發(fā)癥風險。

[關鍵詞] 小兒；腦積水；腦室-腹腔分流術；并發(fā)癥

中圖分類號：R720.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-038-03

DOI：10.11876/mimt201604015

Analysis of The Postoperative Complications Of Ventriculo-peritoneal Shunt In Pediatric Hydrocephalus LIU Hongtao1，WANG Qiong1，ZHU Longbai2. （1.Department of paediatrics；2. Department of general surgery，Huaguo Hospital of Dongfeng company，Shiyan 442000，China）

[Abstract] Objective： To analyse the postoperative complications of ventriculo-peritoneal shunt in pediatric hydrocephalus and explore prevention and control strategies. Methods： Observed the postoperative complications of 118 cases of children patients with hydrocephalus admitted from May 2011 to May 2014 who had been followed up for more than 3 years. Results： 35 cases of postoperative complications were found out with an incidence rate of 29.7%. Most of the infections occurred within the next 3 months， of excessive shunt within the next 4 to 12 months， while of shunt tube obstructions within the next 1 to 3 years. The differences of the incidence time from different complications had statistical significance（P<0.05）. The downward velocity of shunt tubes survival rate within 3 months after the operation was 4.2% per month. As time went on， the downward velocity gradually slowed down and the average velocity of shunt tubes survival rate was 0.8% per month. The infection rate of children patients under 3 was obviously higher than that of children more than 3 years old. The excessive shunt rate of of children with frequent postoperative position changes was significantly higher than that of children with unfrequent position changes. The difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion： The postoperative complications of ventriculo-peritoneal shunt in pediatric hydrocephalus had a high incidence risk and the incidence time of different complications varied. Targeted measures should be adopted concerning the conditions of patients among different postoperative periods to reduce the risk of complications.

[Key words] pediatric；hydrocephalus；ventriculo-peritoneal shunt；complications

腦積水多由脈絡叢腦脊液產(chǎn)生過多、腦脊液吸收障礙或腦積液循環(huán)受阻引發(fā)的腦脊液吸收、分泌及循環(huán)障礙導致[1]。側腦室腹腔分流術、側腦室心房分流術、側腦室腦池分流術是臨床治療腦積水的主要分流方案，其中，腦室-腹腔分流術是臨床最常用方案，治療效果確切[2]。但文獻報道，腦積水腦室-腹腔分流術后，患兒1年內并發(fā)癥發(fā)生率在40%以上，是導致患兒術后殘疾甚至死亡的重要原因[3]。為明確小兒腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥發(fā)生原因，對我院2011年—2014年收治的118例接受腦室-腹腔分流術治療的腦積水患兒進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2011年5月—2014年5月收治的隨訪時間達到3年的118例接受腦室-腹腔分流術治療的腦積水[4]患兒進行回顧性分析。118例患兒中，男67例，女51例，年齡3個月～14歲，平均（3.65±1.83）歲，病因：先天性腦積水71例，其他原因所致腦積水47例，臨床表現(xiàn)：顱圍增大80例，落日征37例，頭皮靜脈怒張25例，四肢肌張力增高7例，其他（顱壓增高、頭痛、嘔吐、乳頭水腫等）42例。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪及并發(fā)癥判定 患兒隨訪期間定期進行頭顱CT復查，觀察其隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。分流術后并發(fā)癥判斷標準[5]：感染：分流術后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、進食困難、意識障礙、精神異常、分流管走行部位紅斑、切口感染開裂等[6]；分流管梗阻：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、易激惹、顱神經(jīng)麻痹等臨床癥狀、體征，嚴重者可出現(xiàn)共濟失調；過度分流：頭顱CT復查可見慢性硬膜下積液或血腫，部分患兒可合并頭痛、頭暈、偏身運動障礙、癲癇等癥狀[7]；分流管功能障礙：綜合患兒癥狀、體征、腦脊液、病原體檢查及影像學檢查可明確診斷。

1.2.2 分析方法 記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生率，并參照文獻引入分流管生存率概念[8]，分流管生存率=隨訪至某時間點未發(fā)生并發(fā)癥患兒例數(shù)/初始病例數(shù)×100%，主要反映分流術后并發(fā)癥對分流管功能的影響。而后按照患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，對其年齡、病因、分流泵類型、術后體位、腦積水分類進行比較，分析并發(fā)癥發(fā)生的時間及原因，探討防治對策。

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析。

2 結果

2.1 患兒并發(fā)癥發(fā)生率及分流管生存率

118例患兒共接受腦室-腹腔分流135次，共出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率29.7%，感染多發(fā)生于術后3個月內，過度分流多發(fā)生于術后4個月～術后1年，分流管梗阻多發(fā)生于術后1年～術后3年，不同類型并發(fā)癥的發(fā)生時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

患兒分流術后3個月內分流管生存率下降速率為4.2%/月，隨著時間延長，患兒分流管生存率下降速率逐漸減緩，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其平均分流管生存率下降速率為0.8%/月。見表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因分析

年齡<3歲患兒感染發(fā)生率20.3%，顯著高于年齡≥3歲患兒的4.1%，不同病因患兒感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。低壓、中壓、可調壓分流泵術后過度分流發(fā)生率為7.1%、7.2%、8.6%；重度及非重度腦積水過度分流發(fā)生率為7.4%、7.7%；術后體位頻繁變化患兒過度分流發(fā)生率15.2%，顯著高于術后體位未頻繁變化患兒的2.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

感染是分流術后最常見并發(fā)癥，本研究患兒感染發(fā)生率為11.9%，且年齡<3歲患兒感染發(fā)生率較高，考慮與<3歲患兒免疫功能發(fā)育不完全，而腦室-腹腔分流導致的異物持續(xù)刺激與皮下隧道引發(fā)的細菌移位易引起感染發(fā)生[9]。有報道，預防性抗菌藥物可使腦積水患者分流術后感染發(fā)生風險降低50%以上[10]，因此，我們認為，對于分流術后感染的防治，首要措施應為抗菌藥物的預防性使用，其次，可選用抗感染分流管替代普通分流管。需要注意的是，若患兒已出現(xiàn)感染癥狀，應參照Andreasen等[11]提出的建議，將感染的分流管拔除，并實施腦室外引流。

通過對不同分流泵類型、術后體位、腦積水分類的比較發(fā)現(xiàn)，術后體位的頻繁變化是導致患兒過度分流并發(fā)癥發(fā)生主要原因。主要由于患兒分流術后由臥位轉變?yōu)橹绷⑽粫r，分流管腦室端與腹腔端可出現(xiàn)明顯壓力差，這一壓力差導致分流流量迅速上升，而后呈現(xiàn)緩慢下降狀態(tài)，即“虹吸效應”，上述過程可進一步導致低顱壓癥狀、橋靜脈撕裂甚至裂隙腦室綜合征發(fā)生[12-14]。因此，分流術后可使用抗虹吸裝置，在顱內壓出現(xiàn)變化時，及時于淺表皮膚處接受大氣壓力，關閉或閉塞管腔，減少腦流速[15]。

本研究結果示，分流管梗阻最常發(fā)生于術后1年～術后3年，考慮于腦組織碎塊、血凝塊、脈絡叢組織、腦積液內細胞及組織團塊的長期聚積有關。Phan等[16]指出，分流管放置不當也會增加分流管梗阻風險，甚至導致分流失敗。故在今后的臨床工作中，應嚴格保證分流管置于目標位置，并教育患兒及家屬按壓閥門的正確方法，每天按壓閥門2～3次，防止碎裂的腦組織、沉渣、血凝塊等物質對分流管造成阻塞。有學者建議可在腹腔鏡輔助下放置分流管、觀察分流效果、調整分流策略[17]。

分流管功能障礙可導致分流不足，其發(fā)生原因與分流壓力選擇不當有關[18]。建議選擇可調壓分流泵，并根據(jù)患兒個體情況選擇適當?shù)姆至鲏毫?，以避免再次分流手術。

與此同時，癲癇、分流管脫落、顱內出血等腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥亦有所報道，結合本研究結論，可以認為，小兒腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，且與手術操作、患兒自身狀態(tài)、分流管選擇等多種因素均具有密切關聯(lián)，應注重提高手術操作技術、選擇適當分流裝置、合理應用抗菌藥物，以降低或消除并發(fā)癥發(fā)生風險。

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