王穎　張麗　蔡帆　晁潔　黃緒瓊　楊婷婷　張建華

[摘要]目的 調(diào)查分析廣州市兒科藥占比現(xiàn)狀，為政府控制藥占比、制定兒科補(bǔ)償政策提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)。方法 自制調(diào)查表收集2010年1月～2012年12月廣州市34所有兒科建制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)，包括總業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收支、藥物收支，運(yùn)用描述性方法分析各級(jí)醫(yī)院兒科藥占比情況。結(jié)果（1）各級(jí)醫(yī)院兒科藥占比普遍較全院平均藥占比高，其中一級(jí)及以下醫(yī)院兒科平均藥占比44.1%，二級(jí)醫(yī)院54.6%，三級(jí)醫(yī)院50.2%。兒科門診及住院藥占比最高均為二級(jí)醫(yī)院，分別為37.6%、65.0%。（2）區(qū)級(jí)婦幼保健院兒科總體藥占比低于同等級(jí)二級(jí)綜合醫(yī)院兒科，但其門診藥占比高于二級(jí)綜合醫(yī)院兒科門診，達(dá)69.5%。結(jié)論 綜合醫(yī)院兒科藥占比偏高，影響兒科正常運(yùn)營(yíng)，加大政府對(duì)綜合醫(yī)院兒科的財(cái)政補(bǔ)償是控制藥占比的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]兒科；藥占比；綜合醫(yī)院；婦幼保健院

[中圖分類號(hào)]R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-107-04

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，由于政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償有限，藥品收入逐步成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，簡(jiǎn)稱藥占比。目前，我國(guó)醫(yī)院平均藥占比為60%以上，少數(shù)中小型醫(yī)院達(dá)70%以上，而發(fā)達(dá)國(guó)家僅為5%～20%，可見(jiàn)藥品收入已經(jīng)成為我國(guó)大部分醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)支柱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的高度依賴，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。特別是實(shí)施取消藥品加成政策后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入可能會(huì)出現(xiàn)大幅度減少，這為機(jī)構(gòu)的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

兒科是綜合醫(yī)院的弱勢(shì)科室之一，與其他成人科室相比，普遍存在科研能力被削弱、學(xué)術(shù)水平下降、人才梯隊(duì)斷層、?？漆t(yī)療資源少等問(wèn)題。同時(shí)，在日益發(fā)展的兒童?？漆t(yī)院沖擊下，綜合醫(yī)院中的兒科業(yè)務(wù)量日漸下降，已經(jīng)出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。兒科為維持正常運(yùn)營(yíng)，便會(huì)更多地依賴藥品收入，以此來(lái)提高業(yè)務(wù)收入。研究發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數(shù)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占總收入比例在40%以上，若此收入結(jié)構(gòu)被新醫(yī)改政策打破，主要收入渠道“斷流”便會(huì)為其運(yùn)營(yíng)與發(fā)展帶來(lái)不良影響。本研究對(duì)2010～2012年廣州市34所醫(yī)院兒科的藥占比現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，探討兒科臨床收入結(jié)構(gòu)的不足之處，以期能為政府制定兒科補(bǔ)償政策提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

廣州市34所有兒科建制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院10所、二級(jí)醫(yī)院21所（包括綜合醫(yī)院14所、區(qū)級(jí)婦幼保健院7所）、一級(jí)醫(yī)院3所。所調(diào)查對(duì)象能基本反映出廣州市兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。

1.2方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，參考《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，自編調(diào)查表。初編制的調(diào)查表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修訂調(diào)查表內(nèi)容，最后確定調(diào)查表分為兩部分：一是被調(diào)查醫(yī)院的基本資料，包括醫(yī)院級(jí)別、所在區(qū)縣等；二是被調(diào)查醫(yī)院2010年1月～2012年12月的財(cái)務(wù)情況，包括醫(yī)療收支、藥品收支等。由廣州市衛(wèi)生局下發(fā)調(diào)查表，各區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成調(diào)查表填寫和上報(bào)工作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)科填寫無(wú)誤后由所在單位負(fù)責(zé)人審定、簽名、加蓋單位公章，并報(bào)送廣州市衛(wèi)生局。

1.3質(zhì)量控制

各區(qū)衛(wèi)生局監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成并上報(bào)調(diào)查表，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政辦公室對(duì)本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核把關(guān)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性。調(diào)查表的上報(bào)包括電子版和紙質(zhì)版，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和邏輯檢查，防止數(shù)據(jù)漏填和邏輯錯(cuò)誤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和邏輯檢查，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性方法分析廣州市34所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例情況，以均數(shù)作為描述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科及全院平均藥占比

廣州市總體兒科藥占比高于全院平均水平，特別是門診藥占比，比平均水平高15.4個(gè)百分點(diǎn)。另外，各級(jí)醫(yī)院門診藥占比均高于住院藥占比。兒科門診及住院藥占比普遍高于全院平均水平，三級(jí)醫(yī)院住院藥占比除外，其兒科藥占比較全院平均水平低4.7%。比較各級(jí)醫(yī)院兒科藥占比，二級(jí)醫(yī)院住院及門診藥占比均最高，分別為37.6%和65.8%。見(jiàn)表1～2。

2.2區(qū)級(jí)婦幼保健院兒科與二級(jí)綜合醫(yī)院兒科藥占比

總體上看，廣州市二級(jí)綜合醫(yī)院兒科藥占比較區(qū)級(jí)婦幼保健院兒科藥占比高2.01%。但住院與門診藥占比情況不相同，其中，二級(jí)綜合醫(yī)院兒科門診藥占比較婦幼保健院低5.7%，而住院藥占比較婦幼保健院高8.2%，見(jiàn)表3。

2.32010～2012年各級(jí)醫(yī)院兒科藥占比變化

總體上看，2010-2012年間，廣州市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院兒科藥占比均有下降趨勢(shì)，但一級(jí)及以下醫(yī)院兒科藥占比持上升趨勢(shì)。各級(jí)醫(yī)院兒科住院藥占比均下降，相比2010年的數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院下降幅度最大（6.4%），但其藥占比仍是最高的。二級(jí)醫(yī)院兒科門診藥占比呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院則變化不大，但一級(jí)及以下醫(yī)院兒科門診藥占比呈上升趨勢(shì)。2012年一級(jí)及以下醫(yī)院兒科門診藥占比較2010年增長(zhǎng)6.4%，見(jiàn)表4。

3.討論

3.1綜合醫(yī)院兒科對(duì)藥品收入依賴性較強(qiáng)

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州市綜合醫(yī)院兒科總體藥占比較全院平均水平高，特別是門診藥占比，較全院門診平均藥占比高出15%，這意味著兒科在很大程度上依賴藥品收入來(lái)提高科室業(yè)務(wù)收入，這與兒科目前所面臨的運(yùn)營(yíng)困境有關(guān)。一方面，廣州市兒童?？漆t(yī)院以及區(qū)屬婦幼保健院的崛起和日益發(fā)展，顯示出了巨大的專科化診治優(yōu)勢(shì)，吸引、分流了大部分患兒，這使得綜合醫(yī)院兒科診療量大減，削減了綜合醫(yī)院兒科的業(yè)務(wù)收入。另一方面，兒科較成人科室病種單一，輔助檢查較少，收費(fèi)項(xiàng)目少，醫(yī)療收入明顯低于其他科室。綜上，兒科的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)和?？漆t(yī)院帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)壓力，造成綜合醫(yī)院兒科業(yè)務(wù)收入日趨下降，迫使其通過(guò)提高藥品收入來(lái)增加科室業(yè)務(wù)收入，藥占比便居高不下。

3.2各等級(jí)醫(yī)院兒科藥占比不盡相同

從調(diào)查數(shù)據(jù)可知，2010～2012年各級(jí)醫(yī)院兒科藥占比均有下降趨勢(shì)（一級(jí)及以下醫(yī)院除外），但相對(duì)其他等級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院兒科的藥占比仍最高。其中，二級(jí)綜合醫(yī)院兒科門診藥占比低于婦幼保健院兒科，但其住院藥占比遠(yuǎn)高于婦幼保健院兒科。這是因?yàn)閮和≡壕歪t(yī)更傾向于選擇?？漆t(yī)院，婦幼保健院作為為婦女兒童提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的?？茩C(jī)構(gòu)，能為兒童提供多種醫(yī)療保健服務(wù)，臨床上承擔(dān)了更多的兒童醫(yī)療保健工作，于是二級(jí)綜合醫(yī)院兒科住院業(yè)務(wù)量低于同等級(jí)婦幼保健院，這造成二級(jí)綜合醫(yī)院兒科業(yè)務(wù)收入較同等級(jí)婦幼保健院低，便更依靠藥品收入增加業(yè)務(wù)收入。這提示了，在取消藥品加成政策的大背景下，綜合醫(yī)院兒科面臨著比同等級(jí)婦幼保健院兒科更大的生存和發(fā)展挑戰(zhàn)。

3.3破除兒科“以藥養(yǎng)醫(yī)”，要加大財(cái)政補(bǔ)償

在醫(yī)院自負(fù)盈虧、政府補(bǔ)償不到位的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀下，兒科靠提高藥品收入比例來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療收入低造成的業(yè)務(wù)收入下降。藥占比居高不下，可能帶來(lái)醫(yī)生開(kāi)大檢查、病人買藥不方便等問(wèn)題，并非醫(yī)院良性發(fā)展的合理方案，甚至?xí)o弱勢(shì)科室一兒科帶來(lái)生存難題。解決兒科運(yùn)營(yíng)困局，加大政府財(cái)政補(bǔ)償是關(guān)鍵，應(yīng)探索建立并完善支持兒科發(fā)展的傾斜政策。另外，目前“新醫(yī)改”提出逐步取消藥品加成政策，這能在很大程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。但在藥品收入占據(jù)著醫(yī)院收入的大頭的背景下，取消藥品加成會(huì)造成醫(yī)院收入的大幅度減少，嚴(yán)重觸及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)利益。特別是兒科這種“看病不賺錢，賣藥賺錢”的科室，若醫(yī)院和政府補(bǔ)償不到位，更會(huì)將其推入無(wú)法正常運(yùn)營(yíng)的困境中?？剖覙I(yè)務(wù)收入減少，醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金和工資亦會(huì)下降，其工作效率和積極性也都會(huì)受到很大程度的影響。所以，要做好破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這項(xiàng)改革，首當(dāng)其沖是要落實(shí)政府的投入責(zé)任，加大對(duì)綜合醫(yī)院兒科的財(cái)政補(bǔ)償。

目前兒科藥占比普遍偏高，控制藥占比是提高綜合醫(yī)院兒科競(jìng)爭(zhēng)力、維持正常運(yùn)營(yíng)的重要渠道。政府要具體分析各等級(jí)醫(yī)院兒科的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，制定符合兒科特點(diǎn)的藥占比標(biāo)準(zhǔn)和控制手段。同時(shí)要建立全新的兒科醫(yī)療補(bǔ)償制度，探討科學(xué)合理的補(bǔ)助方式，加大對(duì)綜合醫(yī)院兒科的財(cái)政補(bǔ)助，如此才能從根本上解決藥占比過(guò)高的問(wèn)題，確保綜合醫(yī)院兒科在新醫(yī)改政策下的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。