牛輝　張本立　李林軍

(周口市中心醫(yī)院 骨一科　河南 周口　 466000)

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退變性腰椎側(cè)凸手術(shù)方式選擇及療效觀察

牛輝張本立李林軍

(周口市中心醫(yī)院 骨一科河南 周口 466000)

目的 探討退變性腰椎側(cè)凸兩種手術(shù)方式的選擇及不同治療方法的療效觀察。方法選取2009年1月至2014年1月周口市中心醫(yī)院收治的25例退變性腰椎側(cè)凸患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)，選擇兩種手術(shù)方法：A組(10例)以根性癥狀為主，腰部疼痛較輕，無冠狀位及矢狀位失平衡，行短節(jié)段固定、椎管減壓、椎體間植骨融合。B組(15例)以大范圍的下腰痛為主，伴有腰部支撐功能受損，行長節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形、椎管選擇性減壓、選擇性椎間或橫突間植骨融合；兩組均術(shù)后1周左右佩帶胸腰部支具下床活動。結(jié)果25例均順利完成手術(shù)，術(shù)后腰椎側(cè)凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，VAS評分平均為2.3分，術(shù)中腦脊液漏1例，術(shù)后切口不愈合1例。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論兩種不同的手術(shù)方式治療退變性腰椎側(cè)凸療效滿意，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、癥狀、脊柱失平衡狀態(tài)及退變程度選擇合適的手術(shù)方式。

退變性腰椎側(cè)凸；手術(shù)治療；內(nèi)固定；療效

退行性腰椎側(cè)凸屬于成年人側(cè)凸，指在骨骼發(fā)育成熟后由于脊柱退變而引起的側(cè)凸畸形，其Cobb角大于10°，通常小于40°，又稱老年性腰椎側(cè)凸，可出現(xiàn)腰部及下肢疼痛，嚴重患者需行手術(shù)治療，退變性腰椎側(cè)凸根據(jù)患者癥狀可選擇不同的手術(shù)方式[1]。本研究選取25例退變性腰椎側(cè)凸患者采取單節(jié)段固定減壓融合和長節(jié)段固定選擇性減壓融合治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2014年1月周口市中心醫(yī)院收治的25例退變性腰椎側(cè)凸患者，其中男9例，女16例，年齡 51～72歲，平均54.2歲。臨床表現(xiàn)為不同程度腰部疼痛、下肢根性癥狀及間歇性跛行。10例行短節(jié)段固定減壓融合，術(shù)前X線片顯示腰椎側(cè)凸Cobb角平均為18.6°(17°～22°)；15例患者行長節(jié)段固定融合，術(shù)前X線片顯示腰椎側(cè)凸Cobb角平均為28.6°(21°～35°)。23例患者有不同程度的間歇性跛行，13例有神經(jīng)受損癥狀。

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)行站立位的腰椎正位，屈、伸側(cè)位片，站立位全脊柱正側(cè)位，臥位的全脊柱左右彎曲位片，腰椎CT，MRI檢查。觀察患者腰椎側(cè)凸Cobb角、側(cè)凸頂椎及上下端椎位置及椎體的滑移及旋轉(zhuǎn)程度、腰椎前凸角，全脊柱的平衡狀態(tài)等，根據(jù)癥狀、影像學測量選擇手術(shù)方式。全麻插管后取俯臥位，腰部后正中切口，切開皮膚、皮下，深筋膜，推開椎旁肌，顯露減壓節(jié)段椎。A組10例：根性癥狀為主，腰部疼痛較輕，脊柱冠狀面和矢狀面處于平衡狀態(tài)，局限性的椎管狹窄及節(jié)段不穩(wěn)，行短節(jié)段椎弓根螺釘固定、椎管擴大減壓、椎體間植骨融合。B組15例：腰部疼痛明顯，脊柱失平衡狀態(tài)，多節(jié)段椎管狹窄，椎體滑移明顯，腰椎生理前凸減小或消失，行長節(jié)段椎弓根螺釘固定并矯形、選擇性椎管減壓并行椎間及后外側(cè)植骨融合。術(shù)中探查雙側(cè)神經(jīng)根，術(shù)中注意保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，盡量減少切除范圍，植骨材料均為術(shù)中自體棘突及椎板，修整成骨粒，進行植骨融合，椎間植骨均使用Peek椎間融合器，放入椎間融合器前先在椎間隙內(nèi)放入自體骨粒。術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，2周拆線，根據(jù)傷口愈合情況，1～2周胸腰支具保護下床活動，術(shù)后佩戴支具3～6周。

1.3觀察指標記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量，術(shù)前、術(shù)后腰部疼痛情況，隨訪觀察植骨愈合情況。手術(shù)前后分別對疼痛和功能障礙情況采用VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗對數(shù)據(jù)結(jié)果進行組內(nèi)及組間分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)時間為140～230 min，平均160 min；失血量300～1 200 ml，平均450 ml。術(shù)后腰部疼痛緩解，術(shù)后腰椎側(cè)凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，2周后VAS評分平均為2.3分，術(shù)中腦脊液漏1例，經(jīng)嚴密縫合，5 d后拔出引流管，傷口愈合好。術(shù)后切口不愈合1例，定期換藥，術(shù)后1個月愈合。術(shù)后 3～6個月植骨獲得骨性愈合，無假關(guān)節(jié)形成，術(shù)后隨訪 3 a，癥狀無復發(fā)，側(cè)凸矯正度無明顯丟失。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)指標比較

3　討論

退變性腰椎側(cè)凸是由于椎間盤及椎間小關(guān)節(jié)嚴重退變、不穩(wěn)定引起，常伴有椎間盤突出，椎管狹窄，關(guān)節(jié)突肥大，椎體緣增生，椎間孔變小和黃韌帶肥厚等，引起中央椎管、神經(jīng)根管狹窄，出現(xiàn)腰椎管狹窄癥的相應(yīng)癥狀，60歲以上腰椎側(cè)凸發(fā)生率高達15%[2]，多數(shù)較輕的患者通過保守治療后癥狀緩解，對于進行性加重的腰背部疼痛和間歇性跛行，雙下肢進行性加重的疼痛、麻木，側(cè)凸進行性加重伴失穩(wěn)，或合并有冠狀面和矢狀面上的失平衡的患者需行手術(shù)治療。

絕大多數(shù)腰椎退變性脊柱側(cè)凸的患者需行后路減壓同時行固定融合術(shù)，目前對于減壓后應(yīng)用短節(jié)段固定還是長節(jié)段固定無統(tǒng)一標準。Zhang等[3]認為，對于下肢疼痛為主，Cobb角小于20°，椎體側(cè)方滑移小于2 mm，脊柱穩(wěn)定的退變性脊柱側(cè)凸可行局部減壓及短節(jié)段固定術(shù)。根據(jù)本研究病例分析，術(shù)前應(yīng)對患者的全身情況和脊柱情況進行全面評估，對于少數(shù)以神經(jīng)受壓癥狀為主，無明確腰痛的患者，X線片示側(cè)凸較輕，椎間隙無明顯塌陷，椎體無明顯旋轉(zhuǎn)和側(cè)方滑移，脊柱冠狀面和矢狀面平衡良好，患者全身情況不適合大手術(shù)，可考慮行減壓并短節(jié)段固定融合，應(yīng)盡量使手術(shù)局限化。對腰部疼痛為主，側(cè)凸明顯并逐漸加重，椎間隙塌陷，椎體旋轉(zhuǎn)和側(cè)方滑移的患者需要減壓同時行長節(jié)段固定、矯形，融合，而矯形由于退變節(jié)段的僵硬往往困難，術(shù)中不應(yīng)強求。

長節(jié)段固定融合節(jié)段選擇目前意見不一。腰椎融合的原則為盡量減少融合節(jié)段，目的是為了保留腰椎活動度，還可以防止鄰近節(jié)段的退變。有學者認為，胸腰段(T10～L2)是相對固定的胸椎至活動的腰椎的過渡，T10以上有胸廓的支撐，胸腰段缺乏肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)及相應(yīng)韌帶結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性差，融合止于胸腰段會使頭端臨近節(jié)段的應(yīng)力集中，因此，Cho等[4]建議，成人退變性脊柱側(cè)凸，近端椎融合延長至T10或其以上節(jié)段將使脊柱穩(wěn)定性更好，手術(shù)效果和脊柱功能維持更長久。但也有一些學者認為，目前沒有可信數(shù)據(jù)表明近端融合延長T10可以提高長期療效，同時會增加不必要的融合椎體，導致出血多，手術(shù)時間長，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥增加，費用增加，本研究病例中長節(jié)段融合固定的無1例延長至T10，未出現(xiàn)臨近節(jié)段退變及內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥，但不排除病例數(shù)目少及隨診時間短的因素，具體優(yōu)缺點還需要更多的臨床試驗證實。

對遠端融合椎選擇爭議的焦點在于是否需要保留L5S1節(jié)段的活動以及哪種情況下可以保留。遠端融合止于L5最常見的并發(fā)癥是術(shù)后L5S1椎間盤繼發(fā)性退變，個別患者需行二次手術(shù)延長固定節(jié)段到S1，但融合止S1存在暴露范圍大，時間延長，可能引起骶髂關(guān)節(jié)退變，骶骨釘松動、斷裂，L5S1假關(guān)節(jié)形成等缺點[5]。Ploumis等[6]認為，如果L5S1椎間隙高度相對正常，椎間隙無退變，同時患者的腰椎前凸相對正常，矢狀位平衡，可以考慮遠端融合止于L5，以保留L5S1的活動度，因退變性腰椎側(cè)凸多見于老年人，大部分患者L5S1椎間盤出現(xiàn)退變，本研究中有10例遠端融合到S1，未出現(xiàn)骶骨釘松動，斷裂，融合節(jié)段全部融合，考慮為術(shù)中重視椎間隙融合，放入椎間融合器前，椎間隙內(nèi)放入自體骨粒，再放入合適大小的椎間融合器，增加了植骨融合率。作者認為，對于L5S1椎間盤無退變的患者可考慮遠端椎固定到L5，但對于L5S1椎間盤嚴重退變，L5S1滑脫，L5S1椎管狹窄需行減壓，矢狀位不平衡與L5S1有相關(guān)性的患者需固定S1，為防止假關(guān)節(jié)形成，應(yīng)嚴格處理植骨床，自體骨粒與椎間融合器結(jié)合，增加椎間融合率，本研究病例放入椎間融合器前，椎間隙內(nèi)放入自體骨粒，再放入合適大小的椎間融合器，未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。

綜上所述，兩種不同的手術(shù)方式治療退變性腰椎側(cè)凸療效滿意，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、癥狀、脊柱失平衡狀態(tài)及退變程度選擇合適的手術(shù)方式。

[1]王華東,侯樹勛,史亞民,等.退變性腰椎側(cè)凸兩種手術(shù)方式的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2012,11(6):574-577.

[2]黃平,盧旭華,陳德玉,等.退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療及療效[J].脊柱外科雜志,2015,13(5):262-266.

[3]Zhang Z,Ren D,Sun T,et al.Step treatment strategy of degenerative lumbar scoliosis and spinal stenosis[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011,25(8):951-955.

[4]Cho K J,Suk S I,Park S R,et al.Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J,2008,17(5):650-656.

[5]王華東,侯樹勛,史亞民,等.退變性腰椎側(cè)凸兩種手術(shù)方式的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2012,12(6):574-577.

[6]Ploumis A,Transfledt E E,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine J,2007,7(4):428-436.

R 682

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.015

2016-02-24)