侯洪濤陳柯仝昭方海洋王坤正

老年GardenⅢ與Ⅳ型股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效比較

侯洪濤①②陳柯①仝昭方①海洋①王坤正②

目的：探討內(nèi)固定術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折的療效。方法：回顧性分析2005年9月-2010年9月河南省骨科醫(yī)院髖部損傷一科采用閉合手法復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的133例老年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，GardenⅢ型組73例，GardenⅣ型組60例。比較兩組治療結(jié)果及療效。結(jié)果：隨訪26～120個月，平均62個月。兩組患者股骨頭壞死率及療效比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GardenⅢ型組骨折愈合率93.2%，股骨頭壞死率11.0%，髖關(guān)節(jié)功能Harris評定優(yōu)良率89.0%。結(jié)論：老年移位型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死與移位程度相關(guān)。老年GardenⅢ型股骨頸骨折，可選擇性采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

閉合復(fù)位； 股骨頸骨折； 骨折不愈合； 股骨頭壞死； 老年； 內(nèi)固定術(shù)

First-author’s address：Orthopedic Hospital of He’nan Province，Luoyang 471002，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.014

股骨頸骨折常見于老年人，骨折不愈合率及壞死率為10%～30%[1]，由此多數(shù)學(xué)者主張采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折[2-6]。雖GardenⅢ和Ⅳ型骨折統(tǒng)稱為移位型骨折，但前者為部分移位而后者為完全移位，兩者移位程度不同。骨折移位程度是影響股骨頸骨折預(yù)后的主要因素[7]，因此老年GardenⅢ和Ⅳ型股骨頸骨折內(nèi)固定療效應(yīng)存在差別，治療方案亦應(yīng)有所側(cè)重。本文通過對河南省骨科醫(yī)院采用閉合手法復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的133例老年移位型股骨頸骨折患者病例資料的回顧性分析，探討內(nèi)固定術(shù)治療老年GardenⅢ與Ⅳ型股骨頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2005年9月-2010年9月河南省骨科醫(yī)院髖部損傷一科采用閉合手法復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的133例老年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，患者均簽署治療方法選擇知情同意書。根據(jù)患者骨折類型，將患者分為GardenⅢ型組73例和GardenⅣ型組60例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～75歲；GardenⅢ型和Ⅳ型新鮮股骨頸骨折；低能量損傷；骨折前患肢功能正常；手術(shù)方式為閉合手法復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定；隨訪時間1年以上，骨折愈合病例隨訪時間5年以上。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 對骨折類型判別存在異議者；合并其他部位骨折者；除骨質(zhì)疏松外其他病理性骨折者；髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常者；合并心理或精神障礙疾病者；內(nèi)科合并癥ASAS分級為Ⅲ級、Ⅳ級者；隨訪期間死亡或患影響髖關(guān)節(jié)功能疾病者。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨頸Garden分型標(biāo)準(zhǔn)：GardenⅢ型骨折為股骨頸完全骨折、部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。股骨頭壓力骨小梁方向與髖臼頂骨小梁方向不一致，呈外展位。GardenⅣ型骨折為股骨頸完全骨折、完全移位，股骨頸明顯上移并外旋，股骨頭壓力骨小梁方向與髖臼頂骨小梁方向一致[8-9]。

1.5治療方法 入院后仰臥位患肢墊枕，行外展屈髖位皮膚牽引套3 kg維持牽引固定，避免患髖主動或被動活動而發(fā)生繼發(fā)移位損傷。72 h內(nèi)完成術(shù)前評估。采用全身麻醉，由高年資主治醫(yī)師在G臂引導(dǎo)下行閉合手法復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)?；颊哐雠P位，術(shù)者與助手在患肢外展外旋位順勢對抗?fàn)恳?，透視監(jiān)測示股骨頸長度恢復(fù)后，術(shù)者在維持縱向牽引下內(nèi)旋患肢。復(fù)位滿意后，自股骨轉(zhuǎn)子部經(jīng)皮置入3枚7.3 mm單頭加壓空心螺釘。第1枚沿股骨頸壓力骨小梁方向置入，第2枚沿股骨頸后方皮質(zhì)置入，第3枚沿股骨頸張力骨小梁方向置人，3枚螺釘呈“品”字形排列。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，行患肢趾、踝、髖、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主被動屈伸及股四頭收縮功能鍛煉，可行坐起及坐床邊功能鍛煉。術(shù)后每2個月門診復(fù)查1次，以決定下地時間及負(fù)重重量，骨折愈合后每3～6個月門診復(fù)查1次，2年后每半年或1年復(fù)查1次。骨折線模糊前，禁止下地負(fù)重行走；骨折線模糊后，拄雙拐下地負(fù)1/3體重力量行走鍛煉，之后根據(jù)復(fù)查情況，如骨折愈合進(jìn)程無異常，則每2個月增加1/3體重負(fù)重力量；骨折愈合后患肢不完全負(fù)重行走1年。

1.6觀察指標(biāo) 觀察骨折復(fù)位程度、骨折愈合及不愈合、股骨頭壞死情況及臨床療效。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）骨折復(fù)位程度以股骨頸正側(cè)位Garden指數(shù)均在155～180°范圍內(nèi)為滿意復(fù)位[7]；（2）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)過最少6個月隨訪，X線片顯示骨折線消失或原骨折部位線狀密度增高，局部無壓痛及縱向叩擊痛；骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)過術(shù)后最少1年隨訪，X線片顯示骨折線清晰或折端硬化，內(nèi)固定螺釘位移或其周圍呈現(xiàn)釘痕影；（3）股骨頭壞死按賓夕法尼亞大學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)評判。（4）按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，療效等級為：優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.8統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 本組獲26～120個月隨訪，平均62個月。兩組患者均為低能量損傷，術(shù)后復(fù)位程度、骨折愈合情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者股骨頭壞死情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 例（%）

2.2兩組患者療效比較 截止2015年9月末次隨訪時，GardenⅢ型組優(yōu)良率為89.0%，GardenⅣ型組優(yōu)良率為78.4%，兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3　兩組患者療效比較 例（%）

3　討論

3.1老年移位型股骨頸骨折患者的預(yù)后與移位程度相關(guān) 有研究顯示骨折移位程度與骨折后股骨頭活性負(fù)相關(guān)[10]。薛晨曦等[11]報導(dǎo)，GardenⅢ型骨折支持帶動脈計數(shù)或患/健比值均明顯高于Ⅳ型骨折，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示Ⅲ型骨折股骨頭血供明顯優(yōu)于Ⅳ型骨折。另有報導(dǎo)，50%的Ⅳ型骨折無完整的支持動脈顯影，而Ⅲ型骨折僅16.7%的患者無完整的支持動脈顯影[12]。劉洋等[13]研究顯示，無完支持帶血管影的股骨頸骨折均出現(xiàn)股骨頭壞死，而有完整支持帶血管影的骨折無股骨頭壞死。提示GardenⅢ型骨折不但對股骨頭供血血管的損傷較輕，而且股骨頭壞死率低于Ⅳ型骨折。本研究GardenⅢ型組與GardenⅣ型組術(shù)后股骨頭壞死比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明老年移位型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死與移位程度相關(guān)，GardenⅢ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險低于Ⅳ型骨折。

3.2老年GardenⅢ型股骨頸骨折可選擇性采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 股骨頸骨折手術(shù)治療方法包括內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于老年移位型股骨頸骨折，采用何種手術(shù)治療方案最有利于患者康復(fù)仍存在一定爭議[14-16]。內(nèi)固定術(shù)具有一定的優(yōu)勢且取得了一定的療效[17-18]，內(nèi)固定手術(shù)方式有閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更受醫(yī)生及患者青睞[19]。股骨頸骨折原始移位程度、復(fù)位質(zhì)量是影響骨折不愈合及股骨頭壞死的主要因素[7]。GardenⅢ型股骨頸骨折移位程度較Ⅳ型輕，股骨頭血供較Ⅳ型優(yōu)越，是老年GardenⅢ型骨折可采用內(nèi)固定術(shù)治療的重要依據(jù)，采用閉合復(fù)位手法達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位是骨折內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵[20]。有研究表明年齡、性別、創(chuàng)傷類型、骨質(zhì)疏松、內(nèi)科合并癥等是影響股骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)因素[7，21]。年齡≥60歲的患者骨折愈合率高于年齡<60歲的患者；低能量損傷類型的股骨頸骨折對股骨頭供血血管的損傷程度較高能量損傷為輕；女性絕經(jīng)后的生理病理性骨質(zhì)疏松使骨折不愈合風(fēng)險增加；合并ASASⅢ級以上嚴(yán)重內(nèi)科疾病是股骨頸骨折不愈合的高危因素。本組老年GardenⅢ型骨折73例，創(chuàng)傷類型均為低能量損傷，內(nèi)科合并癥為ASASⅢ級以下，手法復(fù)位術(shù)后滿意復(fù)位率91.8%，雖均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，但采用3枚空心釘內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療，執(zhí)行謹(jǐn)慎的康復(fù)功能鍛煉，骨折愈合率93.2%，股骨頭壞死率11.0%，髖關(guān)節(jié)功能Harris評定優(yōu)良率89.0%。

綜上所述，選擇一定的手術(shù)適應(yīng)證，充分利用、創(chuàng)建影響骨折預(yù)后的有利因素，規(guī)避影響骨折預(yù)后的不利因素，老年GardenⅢ型股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)療效優(yōu)于Ⅳ型骨折。

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Comparison of the Curative Effect of Closed Reduction and Internal Fixation with Cannulated Screws for GardenⅢ and GardenⅣ Femoral Neck Fractures in the Elderly

HOU Hong-tao，CHEN Ke，TONG Zhao-fang，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：049-052

Objective：To retrospectively study and compare the effect of GardenⅢ vs GardenⅣ femoral neck fracture in elderly treated by internal fixation.Method：A total of 133 patients of GardenⅢ（73 cases）and GardenⅣ（60 cases）femoral neck fractures in elderly which treated by closed reduction and internal fixation with cannulated compression screws from September 2005 to September 2010 in Orthopedic Hospital of He’nan Province were retrospectively analyzed.Treatment outcome and curative effect between GardenⅢ group and GardenⅣ group were analyzed by statistic system.Result：Followed up from 26 to 120 months with average 62 months，there existed significant difference in femoral head necrosis and effect between two groups（P<0.05）.Fracture union rate of GardenⅢ group in 93.2%，necrosis rate of femoral head in 11.0%，and hip function better and excellent in 89.0% according to Harris hip joint score.Conclusion：Femoral head necrosis of displaced femoral neck fracture in elderly concerns the degree of it’s fracture displacement.GardenⅢ femoral neck fracture in elderly can selectively treated by closed reduction and internal fixation.

Closed reduction； Femoral neck fracture； Nonunion； Femoral head necrosis；Elderly； Fracture fixation

①河南省骨科醫(yī)院 河南 洛陽 471002

②西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

侯洪濤

2016-04-18） （本文編輯：蔡元元）