張杰張玉平游春枝鐘聲宏黃瓊

麻醉深度對老年患者術(shù)后認知功能的影響*

張杰①張玉平①游春枝①鐘聲宏①黃瓊①

目的：研究不同的麻醉深度的靜吸復(fù)合麻醉對老年患者術(shù)后認知功能（POCD）的影響。方法：選取采用靜吸復(fù)合麻醉的65歲以上老年患者150例，隨機將患者分為L組（術(shù)中BIS值維持50～60）、M組（術(shù)中BIS值維持40～50）和D組（術(shù)中BIS值維持30～40），每組50例。分別在術(shù)前1 d、術(shù)后3、5 d對患者進行精神狀態(tài)量表（MMSE）評分，在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進行痕跡連線測試（TMT）和數(shù)字廣度測驗。對比分析不同時間點的評分差異。結(jié)果：L組和D組患者術(shù)后三項評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后評分與M組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：靜吸復(fù)合全麻麻醉深度對老年患者術(shù)后認知功能有影響，術(shù)中BIS值維持在40～50時對老年患者術(shù)后認知功能影響較小。

麻醉深度； 老年患者； 術(shù)后認知功能障礙； 靜吸復(fù)合麻醉

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.011

術(shù)后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指在麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)定向力、思維能力、記憶力、注意力、自知力等認知能力的改變。它是老年患者麻醉手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一。POCD可造成住院時間延長，嚴重時將影響患者出院后的生活質(zhì)量。POCD的產(chǎn)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果[1-2]，麻醉深度對于老年患者術(shù)后認知功能的影響是臨床上需要研究的問題。本研究探討靜吸復(fù)合麻醉時不同麻醉深度對老年患者術(shù)后認知功能的影響，為臨床制定麻醉方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取擇期進行手術(shù)的老年患者150例，均采用靜吸復(fù)合麻醉，其中男92例，女58例，年齡65～80歲，體重49～85 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。手術(shù)過程中采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）測定麻醉深度，根據(jù)麻醉深度不同，將患者分為淺麻醉組（L組，術(shù)中BIS值維持50～60）、中等麻醉組（M組，術(shù)中BIS值維持40～50）和深麻醉組（D組，術(shù)中BIS值維持30～40），每組50例。三組患者的年齡、體重、麻醉時間、術(shù)中出血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本項目研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，并與患者及其家屬簽署了知情同意書。

表1　三組患者一般資料比較（±s）

表1　三組患者一般資料比較（±s）

出血量（mL）L組（n=50）　73.2±5.2　54.5±8.4　183.5±17.1　264±55.6 M組（n=50） 74.3±5.3　56.2±6.8　178.9±17.4　278±80.2 D組（n=50） 73.6±4.9　55.6±7.5　176.3±19.4　284±60.8組別　年齡（歲）體重（kg）麻醉時間（min）

1.2納入標(biāo)準 術(shù)前無嚴重心肺疾患，無嚴重肝腎功能損傷，術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表評分大于24分。

1.3排除標(biāo)準 近期有服用苯二氮卓類或其他精神類藥物史；或存在精神類疾病等；或有嗜煙酒史、吸毒史；或術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表評分小于24分，或手術(shù)中出現(xiàn)大出血、血壓劇烈波動者。

1.4麻醉方法 患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征，飛利浦麻醉監(jiān)護儀（Philips公司.美國）監(jiān)測BIS值。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、羅庫溴胺0.8 mg/kg靜脈注射，利多卡因噴喉，2 min后行氣管插管接呼吸機通氣。麻醉維持采用持續(xù)吸入1.5%～3%七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼、右美托咪定，間斷追加羅庫溴胺，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)循環(huán)情況使用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后，患者恢復(fù)自主呼吸和肌力，血氧飽和度≥95%時拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉蘇醒室觀察30 min平穩(wěn)后送回病房。

1.5認知功能評估 分別在麻醉前1 d、手術(shù)后3、5 d對三組患者進行簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分，記錄得分情況；在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進行進行痕跡連線測試（TMT）和數(shù)字廣度測驗。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者MMSE評分的比較 M組患者術(shù)后3、5 d得分有所下降，但與術(shù)前評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；L組和D組患者術(shù)后3 d MMSE得分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后5 d評分有所上升，但與術(shù)前比較，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后評分與M組同時間點比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　三組患者MMSE評分的比較（±s） 分

表2　三組患者MMSE評分的比較（±s） 分

*與同組術(shù)前1 d比較，P<0.05；△與M組比較，P<0.05

組別　術(shù)前1 d　術(shù)后3 d　術(shù)后5 d L組（n=50）　29.5±0.7　23.1±0.8*△　25.2±0.6*△M組（n=50）　29.3±1.1　29.1±1.0　29.3±1.2 D組（n=50）　29.5±1.0　22.6±0.6*△　24.6±1.8*△

2.2三組患者TMT完成時間比較 L組患者術(shù)后3 d的完成時間比術(shù)前1 d增加了（1.9±5.3）s，D組患者術(shù)后3 d完成時間比術(shù)前增加了（1.7±6.4）s，而M組患者術(shù)后3 d的完成時間則較術(shù)前縮短了（2.2±4.6）s。D組、L組與M組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3　三組患者TMT完成時間比較（±s） s

表3　三組患者TMT完成時間比較（±s） s

組別　術(shù)前1 d　術(shù)后3 d L組（n=50）　39.2±13.2　41.7±12.5*△M組（n=50）　39.8±14.8　35.1±13.3 D組（n=50）　40.1±13.4　42.2±10.5*△

2.3三組患者數(shù)字廣度測試結(jié)果 三組患者術(shù)后的數(shù)字廣度測試得分均較術(shù)前有所減少，L組患者術(shù)后3 d得分減少（2.8±1.2）分，M組患者的得分較術(shù)前減少了（0.8±0.6）分，D組患者的術(shù)后得分較術(shù)前減少了（2.7±1.4）分。但與麻醉前1 d相比，M組患者的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而L組和D組得分明顯下降，與M組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4　三組患者數(shù)字廣度測試得分的比較（±s） 分

表4　三組患者數(shù)字廣度測試得分的比較（±s） 分

術(shù)后3 d組別　術(shù)前1 d順答　逆答　順答　逆答L組（n=50）　7.6±2.1　6.3±2.2　4.5±1.8*△　4.0±1.7*△M組（n=50）　7.4±2.6　6.2±1.8　6.6±1.9　5.7±1.8 D組（n=50）　7.5±2.4　6.1±1.9　4.6±1.7*△　4.1±2.1*△

3　討論

隨著我國社會老齡化的到來，老年人的醫(yī)療質(zhì)量越來越受到全社會的廣泛重視，老年人的神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，對麻醉及各種手術(shù)的耐受程度降低，由此引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也隨著年齡的增長逐漸增多，特別是術(shù)后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）。POCD嚴重者可發(fā)展為老年癡呆癥（Alzheimer’s disease，AD），將造成嚴重的醫(yī)學(xué)問題和社會問題。老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括年齡、文化水平、麻醉方法、術(shù)中失血量，長時間低血壓造成的腦灌注降低等都與POCD的發(fā)生有關(guān)[3-4]。本研究排除了這些因素的影響。

目前國際上進行POCD評估的工具比較多， 有簡易精神量表測試（MMSE）、連線實驗（TMT）、韋氏記憶量表（WMS）、數(shù)字廣度測試等等[5]，但是各種評估工具之間的有效度和可信度各不相同。其中MMSE、TMT和數(shù)字廣度測試是評估認知功能較為可靠、有效的方法且操作比較簡單[6-7]，本研究采用了這三種方法進行認知功能的評估。

在手術(shù)中如何對麻醉進行精細化管理，調(diào)控適宜的麻醉深度是研究的核心問題之一。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是臨床上常用的監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度和麻醉深度的指標(biāo)，它是在功率譜的基礎(chǔ)上加上腦電相干函數(shù)譜（位相和諧波）分析，包含了EEG信號的全部信息。BIS是唯一進行過預(yù)防術(shù)中知曉大樣本研究并證明有效的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)[8-9]。

有研究認為麻醉深度維持在BIS值30～45的水平能降低老年患者胃腸道剖腹手術(shù)后POCD發(fā)生率[10-11]，也有研究者認為不同麻醉深度對全身麻醉患者早期POCD發(fā)生率和譫妄發(fā)生率無明顯影響[12]。本研究結(jié)果表明在靜吸復(fù)合麻醉中，三組患者術(shù)中的BIS不同，M組術(shù)后3 d的MMSE評分較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而L組和D組的術(shù)后3、5 d的MMSE評分較手術(shù)前1 d明顯下降，也明顯低于同期M組得分（P<0.05）。L組和D組在術(shù)后3 d的TMT完成時間和數(shù)字廣度測試得分與M組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明患者在接受不同深度的麻醉后均出現(xiàn)了不同程度的認知功能的下降，維持40～50的BIS值水平的麻醉深度下，患者術(shù)后認知功能受到的影響最小。

手術(shù)刺激是引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的強烈因素，從而導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，主要包括糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等物質(zhì)的分泌增加和由此引起的一系列代謝變化[13]。過淺的麻醉使患者產(chǎn)生強烈而持續(xù)的應(yīng)激，這可能造成與認知功能有密切聯(lián)系的大腦海馬區(qū)的損害并影響記憶和學(xué)習(xí)能力，進而導(dǎo)致認知功能的損害[14-16]。老年患者隨著年齡的增長，血管硬化程度增加，動脈的彈性喪失以及心臟功能的退行性改變，使得他們只能耐受較窄范圍內(nèi)的血流動力學(xué)改變。麻醉過淺還可能造成患者手術(shù)中循環(huán)功能的劇烈波動以及術(shù)中知曉等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。隨著麻醉深度的增加，逐漸降低了患者應(yīng)激反應(yīng)的程度，從而降低了血液中各種皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素和腎上腺素的水平，進而減弱了對海馬區(qū)的損傷，減少了對認知功能的損害。

老年患者神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，儲備功能降低，腦組織的減少，腦細胞對葡萄糖的利用能力下降，蛋白合成能力下降，神經(jīng)遞質(zhì)減少，而且神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性緩慢且不完全[17]。這些變化都對老年患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生不利的影響。麻醉過深則將明顯使腦血流量減少，從而導(dǎo)致腦灌注降低，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的生成、貯存、釋放和滅活，影響受體的功能，造成神經(jīng)突觸可塑性改變，而且促進炎癥因子的釋放，致使術(shù)后認知功能產(chǎn)生變化[18]。不同濃度的麻醉藥物對血腦屏障的通透性有著不同的影響[19]。過深的麻醉還導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，使得更多的炎性因子進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。炎性細胞因子的受體集中分布在與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的大腦區(qū)域中，包括在海馬等。過多的炎性因子導(dǎo)致抑制長時程增強，并且引發(fā)海馬介導(dǎo)的認知功能出現(xiàn)障礙，因而在測試中得分較低，表現(xiàn)較差[20]。

綜上所述，老年患者腦功能減退，特別是脆弱腦功能老年患者的增加，使得老年患者術(shù)中對于麻醉深度的敏感性顯著增高，因此有必要加強麻醉深度的監(jiān)測。靜吸復(fù)合麻醉中維持BIS值在40～50對老年患者術(shù)后認知功能影響最小。

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Effect of Depth of Anesthesia on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

ZHANG Jie，ZHANG Yu-ping，YOU Chun-zhi，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：039-042

Objective：To explore the effect of different depth of anesthesia postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.Method：The 150 patients who were over the age of 65，were randomly divided into three groups，each group had 50 cases，group L：50

Depth of anesthesia； Elderly patients； Postoperative cognitive dysfunction； Combined intravenous-inhalational anesthesia

2016年江西省衛(wèi)計委科研計劃（20167100）；2015年九江市科技局社會發(fā)展攻關(guān)項目（20150104）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

張杰

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2016-03-22） （本文編輯：蔡元元）