張珍丹，張媛媛，王衛(wèi)華

產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐藥性檢測及變遷

張珍丹，張媛媛，王衛(wèi)華

目的探討產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的流行及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法采用BDPhoenix100全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)及紙片擴散法測定病原菌的耐藥性，改良Hodge試驗檢測碳青霉烯酶和Etest MBL確認紙條法表型篩查金屬 -內(nèi)酰胺酶。結(jié)果近3年臨床肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)并無明顯變化，但改良Hodge試驗陽性株檢出率逐年增加，金屬 -內(nèi)酰胺酶陽性株檢出率也逐年增加。耐碳青霉烯類菌株對大多數(shù)抗生素的耐藥率較高且逐年上升，但對氨基糖甙類抗生素的敏感性尚可。結(jié)論產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐藥情況日益嚴重，應加強院感的監(jiān)測和預防。

碳青霉烯酶；肺炎克雷伯菌；耐藥性

碳青霉烯類抗生素是治療臨床嚴重感染的重要藥物之一，產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類藥物的重要機制。然而隨著耐碳青霉烯類藥物腸桿菌科細菌的逐漸增加，給臨床治療和控制感染性疾病帶來極大困難。為此，本文對近3年臨床分離的肺炎克雷伯菌進行耐藥性分析及碳青霉烯酶檢測，以了解耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行情況及耐藥性變遷。報道如下。

1　資料與方法

1.1菌株來源病原菌均分離自寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 2012年 1月至2014年12月住院患者送檢的各類標本，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗采用美國BD公司PhoenixTM 100全自動微生物分析儀進行鑒定和藥敏試驗。藥敏卡里沒有的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素，用標準紙片擴散法進行檢測。藥敏試驗結(jié)果按CLSI2013版標準判斷耐藥、中介和敏感。頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素和美羅培南藥物紙片購自英國Oxoid公司，Etest MBL確認紙條購自法國生物梅里埃公司。藥敏試驗檢出對碳青霉烯類藥物耐藥的菌株，采用改良Hodge法檢測碳青霉烯酶和Etest MBL確認紙條檢測金屬 -內(nèi)酰胺酶。

1.3碳青霉烯酶表型檢測 （1）改良Hodge試驗：將大腸埃希菌ATCC25922涂布至MH平板上（0.5麥氏濁度1:10稀釋），將美羅培南紙片貼到平板中央，從藥敏紙片邊緣向平板邊緣劃待測菌，35℃孵育過夜，觀察美羅培南抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)待測菌矢狀生長者則視為改良Hodge試驗陽性。（2）金屬 -內(nèi)酰胺酶檢測：用0.5麥氏單位的待檢菌懸液涂布MH平板，貼Etest MBL確認紙條亞胺培南/亞胺培南+EDTA（IP/IPI）檢測金屬 -內(nèi)酰胺酶，35℃孵育過夜，IP/IPI≥8可判斷為金屬 -內(nèi)酰胺酶陽性。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌A TCC25922和ATCC35218；肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2　結(jié)果

2.1碳青霉烯酶表型檢測結(jié)果2012年共檢出肺炎克雷伯967株，46株耐碳青霉烯類藥物，改良Hodge試驗陽性菌株有13株，占28.3%；EtestMBL陽性菌株有2株，占15.4%。2013年共檢出肺炎克雷伯1 053株，67株耐碳青霉烯類藥物，改良Hodge試驗陽性株25株，占37.3%；Etest MBL陽性株 6株，占23.1%。2014年共檢出肺炎克雷伯1 031株，93株耐碳青霉烯類藥物，改良Hodge試驗陽性株43株，占42.6%；Etest MBL陽性株14株，占32.6%。耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌檢出逐年增多。見表1。

2.2耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌的耐藥情況產(chǎn)碳青霉烯酶菌株對美羅培南、亞胺培南、氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢噻肟等均耐藥；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環(huán)素耐藥性逐年增加；對氨曲南的耐藥率3年無明顯變化，其敏感性尚可；對阿米卡星和慶大霉素的耐藥率也呈逐年上升趨勢，但仍有較高敏感性。見表2。

3　討論

亞胺培南或美羅培南是治療革蘭陰性桿菌感染的主要碳青霉烯類藥物。2010年前國內(nèi)產(chǎn) IMP型金屬 -內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌的報道很少，最早于2001年在廣州檢測到IMP-4[1]，2009年杭州報道分離到1株產(chǎn)IMP-4合并膜孔蛋白缺失的產(chǎn)酸克雷伯菌[2]。近幾年產(chǎn)IMP腸桿菌科細菌逐漸增多，尤其是產(chǎn)IMP的肺炎克雷伯菌，并有暴發(fā)流行的趨勢，給臨床治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

IPM型碳青霉烯酶隨時可在不同菌株間傳播，極易造成廣泛播散，而亞胺培南和美羅培南的耐藥性和產(chǎn)酶情況不一致。遇到可疑產(chǎn)酶菌株時，應及時進行改良Hodge試驗和EtestMBL確證試驗以指導臨床防控。本次調(diào)查顯示，檢出的耐碳青霉烯類菌株逐年增多，其中產(chǎn)金屬 -內(nèi)酰胺酶菌株也逐年增多。此類菌株的感染應引起臨床醫(yī)生高度重視，積極治療，必要時對患者進行隔離，以防暴發(fā)流行。

從藥敏結(jié)果看產(chǎn)碳青霉烯酶菌株對 -內(nèi)酰胺類藥物如美羅培南、亞胺培南、氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢噻肟等均耐藥，與文獻[3-4]報道相似。但對氨曲南的耐藥率3年并無明顯變化，可能跟氨曲南不能被金屬 -內(nèi)酰胺酶水解[5]，或產(chǎn)碳青霉烯酶菌株還存在不同的耐藥機制有關(guān)。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率逐年上升非常明顯，可能跟近些年產(chǎn)金屬 -內(nèi)酰胺酶菌株增多有關(guān)，研究顯示，金屬 -內(nèi)酰胺酶在基因型上包含產(chǎn)生碳青霉烯酶的基因型、質(zhì)粒介導喹諾酮耐藥基因等[6-7]。氨基糖甙類抗生素阿米卡星和慶大霉素的耐藥率也在逐年上升[8]，但幅度相對較小，總體敏感性尚可，可供臨床選擇。因體內(nèi)效果與體外藥物敏感試驗會有差異，建議與其他敏感抗生素聯(lián)合用藥，但需防范藥物性腎損傷的發(fā)生。米諾環(huán)素的敏感性明顯高于文獻[9]報道，可能與不同地區(qū)流行菌株的耐藥基因型和/或藥物使用頻度不同有關(guān)。

總之，為了防止耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的進一步流行，臨床微生物實驗室應重視碳青霉烯酶的檢測，加強院感的監(jiān)測和預防。

表1　2012—2014年分離肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶表型檢測結(jié)果

表2　2012—2014年分離耐碳青霉烯類藥物肺炎克雷伯菌的耐藥情況　%

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.035

R446.5

A

1671-0800(2016)05-0631-02

2015-12-20

（本文編輯：孫海兒）

315020寧波，寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院

張珍丹，Email：1478646 29@qq.com