李利義，盧明東，黃和，周磊，鄭志強

微創(chuàng)腹腔鏡用于復雜性闌尾炎患者臨床療效分析

李利義，盧明東，黃和，周磊，鄭志強

目的探討傳統(tǒng)開腹術式與微創(chuàng)腹腔鏡術式對復雜性闌尾炎患者近期療效、炎癥反應指標及免疫功能的影響。方法90例復雜性闌尾炎患者，采用隨機抽簽法分為對照組（45例）和微創(chuàng)組（45例），分別行傳統(tǒng)開腹術式和微創(chuàng)腹腔鏡術式治療；比較兩組患者圍手術期相關指標值，術前術后超敏C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-、免疫球蛋白（IgG）、前白蛋白（PA）水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果微創(chuàng)組患者圍手術期臨床指標值均優(yōu)于對照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術后CRP、PCT、IL-6及TNF-水平均低于對照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術后IgG和PA水平均高于對照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術后不良反應發(fā)生率低于對照組（＜0.05）。結論微創(chuàng)腹腔鏡術式治療復雜性闌尾炎患者可顯著降低手術創(chuàng)傷程度，促進術后康復康復，控制炎癥反應程度，提高機體免疫功能，并有助于預防術后并發(fā)癥發(fā)生，價值優(yōu)于傳統(tǒng)開腹術式。

腹腔鏡；復雜性闌尾炎；炎癥反應；免疫功能

闌尾炎是普外科常見病與多發(fā)病之一，其發(fā)病率在急腹癥中居于第一位。而復雜性闌尾炎是因病程過長導致合并穿孔、壞疽或彌漫性腹膜炎的一種特殊闌尾炎類型，該類闌尾炎患者如不及時治療臨床預后較差，嚴重威脅生命安全[1]。目前微創(chuàng)腹腔鏡切除術式已被廣泛用于闌尾炎治療，但復雜性闌尾炎治療方面是否較傳統(tǒng)開腹術式具有明顯優(yōu)勢尚存在較大爭議。本研究擬探討傳統(tǒng)開腹術式與微創(chuàng)腹腔鏡術式對復雜性闌尾炎患者近期療效、炎癥反應指標及免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2014年3月至2015年12月收治復雜性闌尾炎患者共90例。納入標準：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往病史及影像學檢查確診闌尾炎；（2）術中確認穿孔或壞疽存在；（3）年齡18～70歲；（4）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；（5）患者或家屬簽署知情同意。排除標準：（1）既往腹部手術史；（2）合并其他急腹癥需行手術治療；（3）血液系統(tǒng)疾病；（4）嚴重臟器功能障礙；（5）妊娠哺乳期女性；（6）臨床資料不全。入選患者以隨機抽簽法分為對照組和微創(chuàng)組，每組各45例；對照組男31例，女14例；年齡18～62歲，平均（34.75±4.26）歲。病程13～48h，平均為（25.17±5.42）h；其中穿孔性闌尾炎25例，壞疽性闌尾炎20例。微創(chuàng)組男28例，女17例；年齡19～64歲，平均（34.90±4.31）歲。病程13～50h，平均（25.25±5.48）h；其中穿孔性闌尾炎27例，壞疽性闌尾炎18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者采用傳統(tǒng)開腹術式治療。即連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，仰臥位放置于手術臺，常規(guī)麥氏點作切口，徹底吸盡腹腔內(nèi)積存液體，切除闌尾及周圍系膜，以“8”字法包埋闌尾殘端，最后徹底沖洗腹腔后關閉切口；微創(chuàng)組患者采用微創(chuàng)腹腔鏡術式治療。即連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，仰臥位放置于手術臺，于臍上緣作弧形切口，長度約1.0cm；常規(guī)建立人工CO2氣腹（壓力12～13mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）后放置觀察Trocar，徹底探查腹腔并徹底清除腹腔積存液體，確定穿孔、壞疽位置及有無腹膜炎；頭低腳高及左傾20°位下沿結腸帶對闌尾周圍黏膜進行分離，輕柔拉提闌尾后切除，同時對闌尾動脈進行游離、夾閉及離斷；最后燒灼闌尾根部殘端以止血消毒[2]；如闌尾根部穿孔應在切除闌尾后對殘端行“8”字縫合。

1.3觀察指標 （1）記錄患者包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間在內(nèi)圍手術期相關指標值，計算平均值；（2）采用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn) AU5800全自動生化分析儀進行炎癥因子水平檢測，包括CRP、PCT、IL-6及TNF-；（3）免疫蛋白指標IgG和PA，檢測試劑盒采用美國Genzyme公司ELISA試劑盒；（4）記錄患者術后切口感染、肺部感染、腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計方法選擇 Epidata 3.01和SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1圍手術期相關指標值比較兩組患者手術時間、術中出血量、首次排氣時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2炎癥因子水平比較兩組患者術前CRP、PCT、IL-6及TNF-水平差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）；兩組術后相關指標較術前均有所改善；兩組術后CRP、PCT、IL-6及TNF-差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表2。

2.3免疫蛋白水平比較對照組患者IgG由術前（12.53±2.40） g/L降至（8.56±1.74）g/L，PA由術前（0.39±0.13）g/L降至（0.15±0.04）g/L；微創(chuàng)組患者IgG術前（12.45±2.35）g/L降至（10.72±2.04）g/L，PA由術前（0.42±0.16）g/L降至（0.31±0.09）g/L，兩組術后IgG、PA差異均有統(tǒng)計學意義（=2.37、2.05，均＜0.05）。

2.4術后不良反應發(fā)生率比較對照組術后出現(xiàn)切口感染4例，肺部感染1例，腹腔膿腫2例，腸梗阻1例，不良反應發(fā)生率17.78%；微創(chuàng)組術后僅出現(xiàn)切口感染及腸梗阻各1例，不良反應發(fā)生率4.44%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（2=8.25，＜0.05）。

3　討論

傳統(tǒng)開腹術式因其手術創(chuàng)傷大，術后恢復緩慢及不良反應發(fā)生率高等缺陷，近年來已逐漸被微創(chuàng)腹腔鏡術式取代[3]。隨著微創(chuàng)腔鏡器械發(fā)展及術者操作水平提高，腹腔鏡闌尾切除已成為闌尾炎臨床治療首選術式。但對于復雜性闌尾炎患者早期因腔鏡微創(chuàng)術式操作繁瑣，術中視野易受限，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術接近甚至增加，嚴重影響臨床治療依從性[4]。

本次研究結果中，微創(chuàng)組患者圍手術期臨床指標值均顯著優(yōu)于對照組（均＜0.05），提示微創(chuàng)腹腔鏡術式治療復雜性闌尾炎有助于縮短手術用時，減少術中創(chuàng)傷及加快術后康復進程；以往研究認為微創(chuàng)腹腔鏡術式治療復雜性闌尾炎因術中操作較為繁瑣，故手術用時多較傳統(tǒng)術式延長[5]；筆者認為術者操作水平及患者個體差異是導致這一現(xiàn)象發(fā)生主要原因之一，微創(chuàng)腹腔鏡術式切口長度較開腹術式明顯減少，可有效降低手術創(chuàng)傷降低，而腹腔鏡操作直視下行腹腔完整視野探查則能夠有效減少手術對于腹腔臟器影響較小[6]，這對于縮短術后胃腸功能恢復時間和住院時間具有重要意義。

表1　兩組患者圍手術期臨床指標值比較

表2　兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

本次研究結果中，微創(chuàng)組患者術后炎癥因子和IgG均顯著優(yōu)于對照組（均＜0.05），說明對于復雜性闌尾炎患者行微創(chuàng)腹腔鏡術式治療在控制炎癥反應水平和提高機體免疫系統(tǒng)功能方面優(yōu)勢明顯。CRP、PCT、IL-6及TNF-是目前臨床評價機體炎癥水平主要指標。其中CRP水平變化與機體免疫應答調(diào)節(jié)、應激反應程度關系密切[7]；PCT是一種急性期炎癥反應蛋白及標志物，具有參與機體炎癥反應發(fā)生發(fā)展和刺激炎性介質形成雙重作用，主要用于術后炎性并發(fā)癥早期評價[8]；而IL-6和TNF-則是公認機體應激及炎癥水平敏感評價指標。已有研究顯示，兩者水平與機體炎癥應激程度呈正相關性[9]。而IgG和PA則主要用于反映患者機體免疫功能狀態(tài)，已有研究顯示，IgG水平降低程度與手術創(chuàng)傷及免疫抑制程度關系密切；而PA則可反映機體蛋白質代謝水平。IgG和PA水平提高均有助于加快患者外科術后康復進程[10]。

本次研究結果中，微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（＜0.05），證實相較于傳統(tǒng)開腹術式，微創(chuàng)腹腔鏡術式用于復雜性闌尾炎治療可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高治療安全性和依從性；手術切口長度減少、術中腔鏡下直視探查及避免手部接觸腹部臟器是其具有這一優(yōu)勢關鍵原因。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.038

R574.61

A

1671-0800(2016)05-0637-03

2016-03-05

（本文編輯：吳迪漢）

325027浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

李利義，Email：wzpwli1113 @163.com