曾國(guó)明，歐淑萍，戴家強(qiáng)，楊兵，吳東海

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科； 2深圳市坪山人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518122)

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萎縮性胃炎應(yīng)用胃鏡診斷的臨床影響因素

曾國(guó)明1，歐淑萍1，戴家強(qiáng)2，楊兵1，吳東海1

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科； 2深圳市坪山人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518122)

目的探討影響胃鏡診斷萎縮性胃炎的相關(guān)因素。方法選擇60例萎縮性胃炎患者，標(biāo)本的觀(guān)察、描述和取材均由同一名醫(yī)師操作并完成胃鏡和病理診斷，比較胃鏡檢查與病理檢查的符合率。將60例患者按照取材標(biāo)本數(shù)量不同分為4組(1～4塊)，觀(guān)察取材塊數(shù)及大小對(duì)萎縮性胃炎診斷率的影響；選取胃竇部?jī)?nèi)鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例標(biāo)本，隨機(jī)選擇包埋方式，觀(guān)察不同包埋方式對(duì)萎縮性胃炎診斷率的影響；取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個(gè)面，觀(guān)察切片數(shù)量對(duì)慢性萎縮性胃炎診斷的影響。結(jié)果胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)。取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數(shù)越多檢出的概率就越高(P<0.05)；38例縱行包埋患者的病理診斷率為60.5%(23/38)，22例隨機(jī)包埋患者中病理診斷率為27.3%(6/22)；10例患者按4 μm厚度每例切取50個(gè)面，結(jié)果顯示，切1、10、20、50個(gè)面的診斷分別為1例、3例、5例、3例。結(jié)論影響胃鏡診斷的影響因素有取材塊數(shù)、包埋方式和切片數(shù)量。胃鏡下診斷萎縮性胃炎與病理診斷對(duì)比符合率較低，要提高胃鏡診斷準(zhǔn)確率，需要重視對(duì)萎縮性胃炎糜爛、潰瘍等病變的邊緣及周邊黏膜的觀(guān)察并活檢，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)生的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

萎縮性胃炎； 胃鏡； 病理診斷

萎縮性胃炎是一類(lèi)固有腺體出現(xiàn)萎縮情況而引發(fā)的炎癥，是常見(jiàn)的消化內(nèi)科疾病，發(fā)病率高，極為頑固難治，隨著病情的發(fā)展，患者還可能出現(xiàn)出血、穿孔、潰瘍等臨床癥狀，病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，給患者的生活、工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1-2]。早在1978年，WHO就將萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生和異型增生定義為胃癌的癌前病變，因此，對(duì)萎縮性胃炎的及時(shí)診治意義重大[3]。胃鏡檢查是診斷慢性萎縮性性胃炎的重要手段，但其與病理診斷一直存在不一致，且治療后再檢也存在不一致，增加了漏診率和誤診率。為提高胃鏡診斷與病理診斷的符合率，本研究通過(guò)比對(duì)病理診斷結(jié)果和胃鏡診斷結(jié)果，探討影響慢性萎縮性胃炎的診斷因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集深圳市龍崗中心醫(yī)院2014—2015年經(jīng)胃鏡和病理診斷的患者60例,其中男33例，女27例，年齡15～65歲，平均(49.65±3.33)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肝硬化食管靜脈曲張患者。2)胃十二指腸癌患者。3)胃部切除術(shù)患者。4)胃癌患者。5)心、肝、腎功能衰竭患者。

1.2胃鏡檢查及胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃鏡檢查：采用OLYMPUS590胃鏡，由同一位醫(yī)師進(jìn)行觀(guān)察、描述、取材、固定。選取胃竇部?jī)?nèi)鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例患者進(jìn)行1～4塊活檢組織隨機(jī)取材。胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：黏膜紅白相間并以白為主，血管透見(jiàn)；黏膜變薄，皺襞變平；黏膜粗糙不平，部分呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變。

1.3病理檢查及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理診斷方法：患者均于病變部位取胃黏膜組織3～4塊常規(guī)活檢，經(jīng)10%的甲醛固定，采用縱行包埋，常規(guī)石蠟切片，行HE染色，顯微鏡下進(jìn)行觀(guān)察診斷。1)將60例患者按照取材標(biāo)本數(shù)量不同分為4組，1塊15例，2塊18例，3塊13例，4塊14例，分別進(jìn)行整理，觀(guān)察取材塊數(shù)及大小對(duì)萎縮性胃炎診斷率的影響。2)另選取胃竇部?jī)?nèi)鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例標(biāo)本，隨機(jī)選擇38例采用縱行包埋，22例采用隨機(jī)包埋，觀(guān)察不同包埋方式對(duì)萎縮性胃炎診斷率的影響。3)取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個(gè)面，取第1、10、20、50個(gè)面的片進(jìn)行比較，觀(guān)察切片數(shù)量對(duì)慢性萎縮性胃炎診斷的影響。

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性萎縮性胃炎分為輕、中、重三級(jí)。輕度，固有腺體減少數(shù)占原有腺體數(shù)目≤1/3；中度，固有腺體減少數(shù)目在1/3～2/3；重度，固有腺體減少數(shù)目超過(guò)2/3，僅殘留少量腺體，甚至全部消失。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)所有活檢標(biāo)本的取材情況、病理處理方式進(jìn)行記錄，觀(guān)察影響胃鏡下診斷與病理診斷結(jié)果不符合的因素，總結(jié)胃鏡下診斷與病理診斷的符合率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2個(gè)或多個(gè)率構(gòu)成比之間的比較采用多組之間的χ2檢驗(yàn)和2組之間的χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2　結(jié)果

60例慢性萎縮性胃炎患者中，取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數(shù)越多檢出的概率就越高(P<0.05)；38例縱行包埋患者的病理診斷率為60.5%(23/38)，22例隨機(jī)包埋患者中病理診斷率為27.3%(6/22)，余16例為橫行包埋，無(wú)法診斷為慢性萎縮性胃炎(P<0.05)；10例患者按4 μm厚度每例切取50個(gè)面，結(jié)果顯示，切1、10、20、50個(gè)面的診斷分別為1例、3例、5例、3例，這說(shuō)明，同一胃鏡標(biāo)本第20個(gè)切面的診斷率最高(P<0.05)。

胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1　胃鏡與病理診斷率比較　例

3　討論

內(nèi)鏡檢查一直是慢性萎縮性胃炎診斷的重要手段，胃鏡下主要表現(xiàn)為：1)充血性紅斑。2)水腫。3)紅白相間。4)黏液增多。5)黏膜下出血。6)糜爛。顯微鏡下表現(xiàn)包括：幽門(mén)部黏膜變化往往較明顯，黏膜固有的腺體萎縮，甚至消失。腺體萎縮表現(xiàn)為層數(shù)減少或腺體間距增寬和固有膜纖維致密，如活檢取材完整，即含有黏膜肌層組織，則可依其減少程度，大致將原有腺體劃為三份作比較，分為輕、中、重3級(jí)。此外可見(jiàn)固有膜結(jié)締組織增生，并伴有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和一些其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床醫(yī)師可將病理結(jié)果與內(nèi)鏡所見(jiàn)相結(jié)合，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶狀分布。即使活檢塊數(shù)少，只要病理活檢示固有腺體減少，即可診斷為萎縮性胃炎。

隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，慢性萎縮性胃炎的胃鏡下診斷與病理診斷符合率已明顯提高，但各家報(bào)道差別較大，慢性萎縮性胃炎胃鏡診斷與病理診斷的符合率為38%～78%[4-5]，單憑胃鏡描述診斷慢性萎縮性胃炎，存在一定的誤診率和漏診率，因此診斷慢性萎縮性胃炎須結(jié)合胃鏡及病理檢查，方能定論。有學(xué)者[6-7]用Kendall相關(guān)分析法研究慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理的相關(guān)性，結(jié)果提示內(nèi)鏡下慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)和病理上的診斷相關(guān)性差，說(shuō)明目前對(duì)于慢性萎縮性胃炎的診斷，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下萎縮表現(xiàn)只能起參考作用，應(yīng)依靠病理檢查確診。為提高胃鏡診斷的符合率，筆者從以下幾方面探討胃鏡診斷的影響因素：1)取材塊數(shù)及大小對(duì)萎縮性胃炎診斷率的影響。中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[8]提出，活檢取材建議取2～5塊，本組為1～4塊。本研究結(jié)果顯示，在60例慢性萎縮性胃炎患者中，取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數(shù)越多檢出的概率就越高。此外，取材的大小可能會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性，取材的過(guò)程中，應(yīng)正確選擇活檢鉗，避免出現(xiàn)取材表淺，塊數(shù)太小的情況，要保證活檢取材標(biāo)本足夠大，達(dá)到黏膜肌層，盡可能取>3 mm的標(biāo)本，以保證胃鏡與病理診斷的一致性。2)不同包埋方式對(duì)慢性萎縮性胃炎診斷的影響。另選取胃竇部?jī)?nèi)鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎60例患者的60例標(biāo)本，采用縱行包埋38例，采用隨機(jī)包埋22例，結(jié)果示縱行包埋患者的病理診斷率為60.3%，隨機(jī)包埋患者中6例病理診斷為慢性萎縮性胃炎，符合率為27.3%，余16例為橫行包埋，無(wú)法診斷為慢性萎縮性胃炎。這說(shuō)明包埋方式不當(dāng)是影響診斷的重要因素，提示醫(yī)師操作過(guò)程中，必須在放大鏡下縱行包埋，橫行包埋由于不能切到整個(gè)切面，故無(wú)法判斷。3)切片數(shù)量對(duì)慢性萎縮性胃炎診斷的影響。本研究中，取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個(gè)面，結(jié)果顯示，切1、10、20、50個(gè)面的診斷分別為1例、3例、5例、3例。這說(shuō)明，同一胃鏡標(biāo)本第20個(gè)切面的診斷率最高。所以，對(duì)于病理診斷來(lái)講，切片不能只制作1～2塊，應(yīng)盡可能多的增加切片數(shù)量，這助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究中，胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)。主要原因是萎縮性胃炎患者往

往伴隨糜爛、潰瘍等病變，在胃鏡下的特點(diǎn)常常受這些病變的影響而不典型，且在胃鏡檢查的過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照步驟操作，臨床醫(yī)師的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)將會(huì)在一定程度上影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于胃鏡存在分辨率和清晰度還不是非常高的問(wèn)題，導(dǎo)致操作醫(yī)師在檢查過(guò)程中視覺(jué)范圍受限，觀(guān)察到的胃黏膜特征可能存在一定的主觀(guān)差異，這也對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成很大影響[9-11]。而病理診斷是在顯微鏡下觀(guān)察，通過(guò)顯微鏡的放大作用，可以清晰地觀(guān)察到細(xì)胞水平的胃黏膜病變，提高了診斷的準(zhǔn)確性。因此，胃鏡診斷過(guò)程中，不僅要重視萎縮性胃炎在胃鏡下的特征性表現(xiàn)，還要對(duì)糜爛、潰瘍等病變的邊緣及周邊黏膜仔細(xì)觀(guān)察并活檢，這也有助于提高胃鏡在萎縮性胃炎中的診斷率，同時(shí)還要逐步完善內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)生的培訓(xùn)和質(zhì)量控制也是非常重要的。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-02-09

2013年度深圳市龍崗區(qū)科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目(YS2013087)

R573.3+2

A

1009-8194(2016)06-0011-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.004