黃紹輝，周愛(ài)云

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

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聲脈沖輻射力成像聲觸診組織定量技術(shù)在肝硬化診斷中的應(yīng)用

黃紹輝，周愛(ài)云

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

目的研究聲脈沖輻射力成像(ARFI)中聲觸診組織定量(VTQ)技術(shù)在肝硬化診斷中的應(yīng)用。方法采用VTQ技術(shù)測(cè)量20例正常對(duì)照組和88例慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝臟組織的剪切波速度，比較慢性乙肝纖維化不同時(shí)期(S0—S4)與正常對(duì)照組的剪切波速度，通過(guò)繪制ROC曲線測(cè)得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截?cái)嘀?，以判斷肝纖維化的程度。結(jié)果慢性乙肝肝纖維病變組S1—S4期的VTQ剪切波速度較正常對(duì)照組明顯增加(均P<0.05)，正常對(duì)照組與S0期、S0期與S1期VTQ剪切波速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期兩兩比較，均P<0.05)。當(dāng)剪切波速度在1.19m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S1期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是69.2%、83.3%、0.80；當(dāng)剪切波速度在1.31m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S2期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是82.6%、92.3%、0.92；當(dāng)剪切波速度在1.57m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S3期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是90.9%、78.3%、0.93；當(dāng)剪切波速度在1.84m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S4期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是88.9%、63.6%、0.84。結(jié)論VTQ剪切波速度可判斷慢性乙肝纖維化程度，且可反映慢性肝臟纖維化組織彈性，可以用VTQ數(shù)據(jù)在病理上對(duì)肝硬化大概分級(jí)，在臨床上對(duì)肝組織進(jìn)行定量檢查。

聲脈沖輻射力； 肝硬化； 聲觸診組織定量技術(shù)； 乙型病毒性肝炎，慢性； 纖維化

根據(jù)乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)一般人群乙肝攜帶率為7.18%[1-3]。在我國(guó)，乙肝是肝纖維化的主要病因，如果早期肝纖維化不及時(shí)有效控制，可逐步向肝硬化、肝癌進(jìn)展，若肝纖維化時(shí)期得到及時(shí)治療是可以逆轉(zhuǎn)的[4]。因此早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化并及時(shí)監(jiān)測(cè)其發(fā)展，是臨床面臨的難點(diǎn)。雖然臨床有金標(biāo)準(zhǔn)的肝活檢，但其有創(chuàng)及患者依從性差導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。超聲彈性成像技術(shù)由Ophir等于1991年提出，隨后逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，超聲彈性成像技術(shù)在肝纖維無(wú)創(chuàng)評(píng)估中取得顯著進(jìn)步[5-8]。聲觸診組織定量(VTQ)技術(shù)是一種可定量彈性成像技術(shù)，通過(guò)評(píng)估肝臟組織彈性硬度間接評(píng)估肝纖維化病變程度，為臨床無(wú)創(chuàng)及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化程度提供可能。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年2月至2014年11月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院準(zhǔn)備肝臟活檢患者和正常對(duì)照檢測(cè)人員共108例，男63例，女45例，平均年齡(40.5±10.5)歲，采用VTQ技術(shù)進(jìn)行定量測(cè)試。按照醫(yī)學(xué)生化檢驗(yàn)和影像學(xué)方法分成2組，為慢性乙肝肝纖維病變組(88例：肝炎血清標(biāo)志物陽(yáng)性，凝血酶原異常，肝功能異常，有通過(guò)穿刺活檢得出病理學(xué)分級(jí)的患者)和正常對(duì)照組(20例：肝炎血清標(biāo)志物呈陰性，肝功能正常，影像學(xué)體檢無(wú)異常)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成呼吸的肥胖患者，肋間隙小的患者。

1.2儀器

采用西門子ACUSONS2000彩色超聲波診斷儀，使用4C1探頭(凸陣探頭)，頻率為4.5MHz，機(jī)械指數(shù)為1.7，應(yīng)用VTQ技術(shù)定量評(píng)估肝臟組織的彈性。

1.3檢查方法

先應(yīng)用二維超聲探查患者的肝臟，完成后開(kāi)啟VTQ模式，測(cè)量測(cè)試者距離體表2.5～4.0cm內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)剪切波速度。1)確定待檢查者切面：患者采用左側(cè)斜臥體位，上抬右側(cè)上肢，右手放于頭部上面，用普通超聲檢查患者的第7—9肋間，測(cè)量肝臟右前葉。2)選擇檢測(cè)區(qū)域：對(duì)每例測(cè)試者的肝臟右葉包膜下方的1～3cm范圍的肝實(shí)質(zhì)實(shí)施VTQ檢測(cè)，將感興趣區(qū)放在要穿刺的位置。3)操控者要求：檢測(cè)探頭必須垂直于待檢測(cè)者身體，避開(kāi)肝臟內(nèi)的血管、膽管等肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，注意避免受到氣體的干擾從而影響檢測(cè)的結(jié)果。4)患者要求：應(yīng)該配合呼吸，囑咐患者屏住呼吸(患者呼吸會(huì)增大測(cè)量值的誤差，能夠直接影響探測(cè)結(jié)果，降低探測(cè)的成功率)。5)記錄VTQ剪切波速度：患者屏住呼吸時(shí)按下VTQ的模式，同時(shí)按update鍵，通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)的形變從而計(jì)算出剪切波速度。6)測(cè)試成功的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)檢測(cè)位置測(cè)量5次以上，如果有價(jià)值的剪切波速度超過(guò)3次，測(cè)試則成功。

1.4病理學(xué)診斷方法

借助超聲的引導(dǎo)，使用18G針對(duì)肝臟組織進(jìn)行檢驗(yàn)，標(biāo)本長(zhǎng)度不能小于15mm，用10%甲醛固定肝臟活檢組織，進(jìn)行一般的切片和染色，注意不能少于對(duì)3個(gè)匯管區(qū)的檢查。肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer等[9]的方案，將肝纖維化程度分為5期。S0期：沒(méi)有纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局部竇周及小葉內(nèi)纖維化，無(wú)纖維間隔形成；S2期：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期：大量纖維間隔形成同時(shí)伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

慢性乙肝肝纖維病變組S1—S4期的VTQ剪切波速度較正常對(duì)照組明顯增加(均P<0.05)，S0期與S1期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期兩比較，均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　　　正常對(duì)照組和不同分期慢性乙肝肝纖維病變組VTQ剪切波速度比較

*P<0.05與正常對(duì)照組比較，#P<0.05與S4比較，△P<0.05與S3比較，◇P<0.05與S2比較。

通過(guò)繪制ROC曲線測(cè)得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截?cái)嘀?，以判斷肝纖維化的程度：1)當(dāng)剪切波速度在1.19m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S1期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是69.2%、83.3%、 0.80(圖1)；2)當(dāng)剪切波速度在1.31m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S2期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是82.6%、92.3%、0.92(圖2)；3)剪切波速度在1.57m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S3期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是90.9%、78.3%、0.93(圖3)；4)剪切波速度在1.84m·s-1取截?cái)嘀禃r(shí)，判斷S4期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是88.9%、63.6%、0.84(圖4)。

圖1肝纖維化S1截?cái)嘀礡OC曲線圖2肝纖維化S2截?cái)嘀礡OC曲線

圖3肝纖維化S3截?cái)嘀礡OC曲線圖4肝纖維化S4截?cái)嘀礡OC曲線

3　討論

肝纖維化病因有很多種，在我國(guó)以肝炎病毒感染為主，當(dāng)病毒侵入肝臟以后引起肝臟炎性反應(yīng)，因此臨床面臨如何判斷肝臟的炎性反應(yīng)及纖維化程度，來(lái)決定是否需要抗病毒、抗纖維化治療。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》[10]，慢性乙肝有3個(gè)決定其治療的因素：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、HBV-DNA水平和肝纖維化評(píng)估。一般情況下，根據(jù)ALT和HBV-DNA水平可以判定患者是否需要抗病毒治療，但是如果ALT小于兩倍的正常量，HBV-DNA水平未達(dá)到防治指南標(biāo)準(zhǔn)，就需要根據(jù)病情評(píng)估肝纖維化。肝活檢雖然是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但肝活檢是一種侵入性有創(chuàng)傷檢查，肝纖維化在肝內(nèi)分布不均，一次取材非常少不能反應(yīng)肝臟纖維化全貌，病理醫(yī)生判斷肝纖維化存在一定主觀性[11]。肝組織活檢存在一定并發(fā)癥并可能引起死亡[12]。肝活檢存在一定不足，臨床尋求非創(chuàng)傷性評(píng)估方法。二維超聲是臨床中常用的一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法，但是二維超聲只能定性評(píng)估，無(wú)法定量評(píng)價(jià)肝纖維化程度，超聲彈性成像可定量地評(píng)估肝纖維化程度[13-15]，其基本原理是對(duì)組織施加一個(gè)激勵(lì)，在相應(yīng)物理規(guī)律作用下,組織產(chǎn)生一定的變化[16]。聲脈沖輻射力成像(ARFI)技術(shù)包括聲觸診組織成像(VTI)和VTQ技術(shù)。VTQ則通過(guò)超聲觀察組織在外部激勵(lì)下產(chǎn)生形變并計(jì)算出形變產(chǎn)生的橫向剪切波速度，一般情況下，剪切波在該處的傳播速度越快，測(cè)量區(qū)組織的硬度越高。孫德勝等[17]利用ARFI技術(shù)測(cè)量了肝臟組織硬度數(shù)值并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示AFRI技術(shù)診斷肝纖維化的靈敏度最高為96.3%，特異度最高為88.2%，此研究提示VTQ剪切波速度是判斷慢性肝病肝臟纖維化程度分級(jí)的可靠指標(biāo)。

根據(jù)本研究結(jié)果也可以得出，肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快。VTQ技術(shù)的出現(xiàn)，相對(duì)于普通二維超聲，可以量化反應(yīng)肝纖維化程度，可以排除因檢查者主觀原因引起的差異，相對(duì)于肝活檢，能減輕患者穿刺的痛苦，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者肝纖維化程度的變化。正常對(duì)照組與S0期、S0期與S1期VTQ剪切波速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是S0期和S1期無(wú)明顯纖維化，與正常肝組織差別不明顯引起。因肝臟纖維化程度分布不均，測(cè)量數(shù)據(jù)有時(shí)會(huì)差別較大，需要多次測(cè)量(大于5次)，取3次比較接近的結(jié)果，這樣測(cè)量剪切波速度比較客觀穩(wěn)定。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，VTQ技術(shù)的重復(fù)性與穩(wěn)定性高，有利于以后對(duì)患者的定期訪問(wèn)，從而可以更好的地評(píng)估患者肝臟纖維化的程度和發(fā)現(xiàn)診斷初期的肝硬化。

綜上所述，ARFI中的VTQ技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可量化的評(píng)估肝臟組織的彈性硬度，間接反應(yīng)肝纖維化程度；通過(guò)繪制ROC曲線測(cè)得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截?cái)嘀担蔀楦卫w維化各分期提供較好的臨床預(yù)期值。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-03-29

R445.1；R575.2

A

1009-8194(2016)06-0081-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.030