房炯澤，黃靜，陸才德，虞偉明

陰性闌尾切除術(shù)前相關(guān)因素分析

房炯澤，黃靜，陸才德，虞偉明

目的 分析影響陰性闌尾切除發(fā)生的因素及防治措施。方法 回顧性分析收治的1418例因急性闌尾炎行闌尾切除手術(shù)的患者，將病例分為陽性闌尾切除組1 367例和陰性闌尾切除組51例，在單因素分析的基礎(chǔ)上進行多元Logistic回歸分析，篩選危險因素。結(jié)果 兩組性別、轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹反跳痛、右下腹肌緊張及中性粒細(xì)胞分類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；將上述5個因素進行多元Logistic回歸分析，篩選出右下腹肌緊張、轉(zhuǎn)移性腹痛及右下腹反跳痛是獨立的危險因素（均＜0.05），而性別和中性粒細(xì)胞分類被剔除（均＞0.05），右下腹肌緊張、右下腹反跳痛及轉(zhuǎn)移性腹痛3個因素Exp（B）值分別4.02、3.12、2.74。結(jié)論 轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹肌緊張及右下腹反跳痛是影響闌尾陰性切除獨立的危險因素，臨床上對于不具備典型轉(zhuǎn)移性腹痛癥狀及局部腹膜炎體征的疑似闌尾炎患者應(yīng)高度警惕，動態(tài)觀察以降低陰性闌尾切除的發(fā)生。

闌尾炎；切除術(shù)；陰性闌尾切除；因素分析

急性闌尾炎是外科常見病，約占需外科手術(shù)治療急腹癥病例半數(shù)以上，但陰性闌尾切除率（即手術(shù)及病理證實為正常闌尾或僅有漿膜層輕度水腫）也相當(dāng)高。國外報道闌尾的陰性切除率為15%～20%[1]。減少陰性闌尾切除的發(fā)生對提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛意義較大。本文回顧分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院近10年（2005年6月至2015 年6月）間施行1 418例闌尾切除術(shù)患者的資料，探討影響陰性闌尾切除發(fā)生的術(shù)前相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1418例闌尾切除術(shù)患者，其中男887例，女531例。經(jīng)病理證實陰性闌尾切除51例（陰性闌尾切除組），其中男24例，女27例；年齡14～81歲，平均（32.3±16.7）歲；陰性闌尾切除率3.6%。1 367例為陽性闌尾切除組（病理證實為闌尾炎），男863例，女504例；年齡7～85歲，平均（36.7±16.6）歲。

1.2 方法 根據(jù)患者的一般情況、臨床癥狀和體征及輔助檢查等，選擇記錄12項患者方面因素[包括年齡、性別、既往胃腸病史、腹痛時間、轉(zhuǎn)移性腹痛情況、右下腹反跳痛、右下腹肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞分類、體溫、術(shù)前檢查（B超、X線）]及兩項醫(yī)師方面因素（接診醫(yī)師年資及接診時間）進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；多因素分析采用多元Logistic回歸法。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別、轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹反跳痛、右下腹肌緊張及中性粒細(xì)胞分類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；將上述5個因素進行多元Logistic回歸分析，篩選出右下腹肌緊張、轉(zhuǎn)移性腹痛及右下腹反跳痛是獨立的危險因素（均＜0.05），而性別和中性粒細(xì)胞分類被剔除（均＞0.05），右下腹肌緊張、右下腹反跳痛及轉(zhuǎn)移性腹痛3個因素Exp（B）值分別4.02、3.12、2.74。見表1～2。

表1 兩組患者因素比較

表2 兩組醫(yī)師方面因素比較 例（%）

3 討論

臨床上面對疑診急性闌尾炎的患者，由于考慮到延誤手術(shù)可能增加闌尾穿孔的危險，許多外科醫(yī)師傾向于進行手術(shù)探察。對于疑似闌尾炎的患者及早手術(shù)，可使闌尾穿孔率下降，但外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師都意識到，很多切下來的闌尾并無明顯的炎癥表現(xiàn)[2]。對于陰性闌尾切除的患者，其中大部分并不需要手術(shù)治療，部分由于不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。正常闌尾切除術(shù)后也有許多術(shù)后并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻等，治療費用也相應(yīng)增高，部分患者由于術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)。一項回顧性研究中[3]，對285例陰性闌尾切除術(shù)的患者隨訪4年，有16例患者發(fā)生并發(fā)癥，5例患者需再次住院手術(shù)治療。本組資料中闌尾陰性切除率為3.6%，51例闌尾陰性切除患者中，選擇保守治療可能會有更好的治療效果。如何使需要手術(shù)的急性闌尾炎患者盡早被發(fā)現(xiàn)，同時避免患者經(jīng)受不必要的手術(shù)，是外科醫(yī)師需要努力解決的問題。

國內(nèi)研究表明陰性闌尾切除率的高低與接診外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有較密切的關(guān)系[4]，但大都缺乏相應(yīng)嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)證據(jù)。本組資料顯示三年以下的住院醫(yī)師與三年或更資深的外科醫(yī)師對闌尾陰性切除的發(fā)生并無明顯影響，這可能與低年資外科醫(yī)師多在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成診斷和治療有關(guān)。有文獻表明闌尾陰性切除在午夜及清晨的發(fā)生率增加[5]，這可能與夜班醫(yī)師睡眠缺乏，年輕的外科醫(yī)師缺少高年資醫(yī)師指導(dǎo)或年輕的外科醫(yī)師希望放寬手術(shù)指征以得到更多的手術(shù)機會等有關(guān)，但本組資料顯示兩組就診時間因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。本研究顯示，兩組性別、轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹肌緊張、反跳痛及中性粒細(xì)胞分類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），而多元Logistic回歸分析顯示轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹肌緊張及右下腹反跳痛是獨立的危險因素。這就提示影響陰性闌尾切除發(fā)生的術(shù)前因素主要為臨床癥狀及體征的表現(xiàn)，而實驗室檢查結(jié)果影響作用較小。所以，在臨床上對急性闌尾炎患者手術(shù)指征的掌握仍應(yīng)以臨床表現(xiàn)及體征為主。右下腹局限性腹膜炎體征可考慮作為疑似闌尾炎患者是否需要手術(shù)的指證之一。對于無典型的轉(zhuǎn)移性腹痛，且無明顯右下腹局限性腹膜炎的疑似闌尾炎患者應(yīng)高度提高警惕，避免陰性闌尾切除的發(fā)生。臨床上大多數(shù)穿孔性闌尾炎的患者，癥狀較為典型，入院后即得到及時的治療，這提示患者來院前已經(jīng)出現(xiàn)了闌尾穿孔。而對于癥狀不典型的疑似闌尾炎患者，留院觀察而導(dǎo)致穿孔的危險性很小。Walker等[6]對248例疑似闌尾炎患者觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前延遲24 h對闌尾穿孔率及住院時間都沒有顯著影響。傳統(tǒng)上的觀點認(rèn)為急性闌尾炎應(yīng)及早進行外科手術(shù)治療，但是常觀察到對于一些臨床癥狀較輕的闌尾炎患者保守治療后，病情好轉(zhuǎn)，并不需要進一步手術(shù)治療。一項回顧性研究中對于129例疑似闌尾炎患者行CT檢查，在69例CT提示陽性的患者中，對12例CT診斷闌尾炎陽性但病情平穩(wěn)的患者行保守治療，其中4例CT隨訪出現(xiàn)消退征象，6例臨床隨訪2.5年，無癥狀復(fù)發(fā)，2例失訪[7]。筆者對10例CT檢查提示闌尾炎并且采取保守治療的患者隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥狀復(fù)發(fā)現(xiàn)象。這就提示急性闌尾炎存在一定比例的自然消退率。所以對于一些病情平穩(wěn)的患者，即使已經(jīng)明確診斷為急性闌尾炎，是否立即行手術(shù)治療，還是值得商榷的。有研究顯示，對于疑似闌尾炎患者進行手術(shù)，入院2 h內(nèi)行手術(shù)的患者中，陰性闌尾切除率明顯升高，對于疑似闌尾炎的患者動態(tài)觀察顯然可以降低陰性闌尾切除率[8]。筆者的經(jīng)驗是對臨床上疑似闌尾炎患者，留院觀察2～3 h，復(fù)查體征、白細(xì)胞計數(shù)及細(xì)胞分類，然后綜合考慮是否行闌尾切除術(shù)，必要時繼續(xù)留院觀察（一般不超過12 h），這樣可使部分患者免于不必要的手術(shù)，并且無證據(jù)顯示延誤手術(shù)使患者增加術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然考慮到闌尾穿孔引起的較高術(shù)后并發(fā)癥及病死率，對于老年患者及小兒患者放寬手術(shù)指征是必要的[9]。

總之，在臨床上對于無典型轉(zhuǎn)移性腹痛及右下腹局限性腹膜炎體征的疑似闌尾炎患者應(yīng)引起高度警惕，完善檢查，動態(tài)觀察病情變化，從嚴(yán)把握手術(shù)指征，以避免陰性闌尾切除的發(fā)生。

[1] Schok T,Simons PC,Janssen-Heijnen ML,et al.Prospective evaluation of the added value of imaging within the dutch national diagnostic appendicitis guidelinedo we forget our clinical eye[J].Dig Surg, 2014,31(6):436-443.

[2] Rao KS,Prabhakar J,Sudhakar W.Progress in the diagnosis of appendicitis[J]. Ann Surg,2015,261(3):e88.

[3] Bijnen CL,van den Broek W T,Bijnen AB,et al.Implications of removing a normal appendix[J].Dig Surg,2003,20(3): 215-219,220-221.

[4] 蘆靈軍,徐其銀,樊建新.誤診為急性闌尾炎的臨床分析與對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2015,13(14):113-114.

[5] Burjonrappa S,Rachel D.Pediatric appendectomy:optimal surgical timing and risk assessment[J].Am Surg,2014,80(5): 496-499.

[6]Walker SJ,West CR,Colmer MR.Acute appendicitis:doesremoval ofanormalappendix matter,what is the value of diagnostic accuracy and is surgical delay important?[J].Ann R Coll Surg Engl,1995, 77(5):358-363.

[7] Yoshida H,Onda M,Tajiri T,et al.Ultra-sonography of non-perforated appendicitis in young children[J].Hepatogastroen-terology,2002,49(47):1293-1295.

[8] 余成,李權(quán),林海.小兒闌尾炎現(xiàn)狀及診治進展和誤診防治[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18 (3):139-141.

[9] 胡國華,賀輝波,盧圣榜.75例老年急性闌尾炎臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013,7(5):41-42.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.033

R656.8

A

1671-0800(2016)01-0063-02

2015-07-20（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

房 炯 澤，Email：fangjiongze@163.com