姜小軍，陳志佩

B超定位下右美托咪啶聯(lián)合左布比卡因在老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果觀察

姜小軍，陳志佩

目的 探討B(tài)超定位下右美托咪啶聯(lián)合左布比卡因在老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果。方法 收集擇期行上臂和肩關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者共60例，分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組均在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，臂叢神經(jīng)上支、中支、下支各0.375%的左布比卡因8 ml推注。觀察組在手術(shù)開始后靜脈輸注右美托咪定，對(duì)照組靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液。觀察兩組在麻醉前（T0）和麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）及手術(shù)結(jié)束（T4）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）及兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 T0～T1時(shí)，兩組MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；T2～T4時(shí)，觀察組MAP、HR均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；T0～T4兩組SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)意義（均＞0.05）；T0～T4兩組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均＜0.05）。兩組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、頸部血腫、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)定位準(zhǔn)確，復(fù)合右美托咪定靜脈泵注可以增加老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少。

右美托咪啶；左布比卡因；臂；神經(jīng)阻滯；多普勒超聲

老年骨科患者逐年增加，由于老年人器官功能減退，常合并呼吸、循環(huán)、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，因而增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者生理干擾較少，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上臂骨折和肩關(guān)節(jié)手術(shù)的常用麻醉方法，而且B超在手術(shù)室的運(yùn)用為臂叢神經(jīng)阻滯定位提供了客觀依據(jù)，降低了以往術(shù)中仍存在血壓升高、心率（HR）增快等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[1]。本研究收集在B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯的老年手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討右美托咪啶聯(lián)合左布比卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年8月浙江省常山縣人民醫(yī)院麻醉科收治的上臂骨折和擬肩關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者60例，所有患者接受手術(shù)前經(jīng)詢問無吸毒史、相關(guān)藥物過敏史、神經(jīng)源性疾病及臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證?；颊吒文I功能無異常，無嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高血壓，術(shù)前未使用其他止痛藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡62 ～89歲，平均（68.5±3.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.5～23.6 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)14，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡62～92歲，平均（67.4±2.9）歲；BMI 22.2～ 24.6 kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí) 3例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、HR及血氧飽和度（SpO2）等，開放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液，吸氧?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢貼近胸壁放平，頭偏向?qū)?cè)，充分顯露頸部，利于操作。使用美國(guó) GE VolusonE8型多功能多普勒超聲，7.5～10.0 Hz高頻線陣探頭，將超聲直線探頭垂直于肌間溝處進(jìn)行定位，獲得滿意的臂叢神經(jīng)橫斷面圖像，穿刺針貼近探頭外側(cè)穿入，根據(jù)超聲引導(dǎo)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針路徑，在臂叢上、中、下支神經(jīng)周圍各注入0.375%的左布比卡因6～8 ml，在注藥過程中進(jìn)行量的調(diào)整，使藥物盡量包繞在神經(jīng)周圍。對(duì)其麻醉效果進(jìn)行測(cè)定，成功麻醉后，觀察組開始靜脈輸注右美托咪定注射液，輸注泵持續(xù)泵注，劑量為0.2～0.4 g/kg，至皮膚縫合。對(duì)照組患者在手術(shù)開始后靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，40 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、臂叢神經(jīng)阻滯15min后（T1）、靜脈給藥后30min （T2）、45 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者的視覺模擬評(píng)分（VAS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0～T1時(shí)，兩組MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i≤2.07，均＞0.05）；T2 ～T4時(shí)，觀察組MAP、HR均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i≥2.49，均＜0.05）；T0～T4兩組SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)意義（i≤0.37，均＞0.05）；T0 ～T4兩組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)意義（i≥3.47，均＜0.05）。見表1。兩組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、頸部血腫、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)。

表1 兩組圍術(shù)期生命體征及鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有麻醉效果確切、操作簡(jiǎn)單及在臨床上應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)。大多數(shù)上肢手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位和是否應(yīng)用止血帶可選擇不同徑路的臂叢神經(jīng)阻滯。上臂、肩部及肩關(guān)節(jié)手術(shù)主要由C5、C6脊神經(jīng)支配，單獨(dú)經(jīng)肌間溝臂叢阻滯可滿足手術(shù)要求。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯是盲探式操作，阻滯成功依賴于患者的合作及能否及時(shí)準(zhǔn)確敘說異感等因素。老年患者由于反應(yīng)速度減慢、配合和交流困難等原因?qū)е卤蹍膊僮骼щy。研究發(fā)現(xiàn)[2]，超聲定位常運(yùn)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，能夠更加清楚的在麻醉時(shí)定位神經(jīng)及血管。B超在手術(shù)室的運(yùn)用為臂叢神經(jīng)阻滯定位提供了客觀依據(jù)，根據(jù)超聲引導(dǎo)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針路徑，可以直視操作，穿刺針可以避開血管，減少局部麻醉藥誤入血管引起的中毒反應(yīng)和局部血腫的發(fā)生。在直視下根據(jù)局部麻醉藥在臂叢神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，調(diào)整藥物用量，提高阻滯的成功率。但仍存在一些麻醉不良反應(yīng)，特別對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，表現(xiàn)為血壓升高、HR增快，個(gè)別患者可能出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致SpO2下降，均不利于手術(shù)進(jìn)行。患者在接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，在手術(shù)過程中很有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮及緊張等消極反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間保持手術(shù)體位也會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的不適感，在手術(shù)過程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生消極影響，這些情況都會(huì)對(duì)手術(shù)及臨床治療效果產(chǎn)生影響，這就要求麻醉醫(yī)師除了要進(jìn)行完美的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作外，對(duì)患者在手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜還有鎮(zhèn)痛效果也要有極為充分的考慮，將可能出現(xiàn)的不良因素最大程度的進(jìn)行抑制。

右美托咪啶作為新型高選擇性 2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可減輕麻醉手術(shù)應(yīng)激引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減慢HR，降低血壓，是一種良好的麻醉輔助藥[3]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶可以增強(qiáng)左旋布比卡因的臂叢阻滯效果，鎮(zhèn)靜效果好，提高患者的滿意度。鹽酸左旋布比卡因是一種酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，與布比卡因相比，具有心臟毒性低、作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)[4]。作為臂叢阻滯的常規(guī)用藥，0.375%左旋布比卡因用于臂叢阻滯效果確切。

綜上所述，B超定位在老年患者臂叢神經(jīng)阻滯中阻滯成功率高，并發(fā)癥少，臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中復(fù)合右美拖咪啶靜脈泵注有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

[1] 劉浩,魯金鋼,徐寶林,等.右美托咪啶在骨科手術(shù)臂叢阻滯中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果 [J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,21(17):19-20.

[2] Geiser T,Lang D,Neuburger M,et al. Perivascular brachial plexus block.Ultrasound versus nerve stimulator[J].Anaes-thesist,2011,60(7):617-624.

[3] 唐瑩,陳華永.右美托咪啶在頸叢神經(jīng)阻滯甲狀腺手術(shù)中的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(23):168-169.

[4] 唐智豪,吳多志,萬文華.左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,15(10):162-163.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.037

R614.2+4

A

1671-0800(2016)01-0070-02

2015-09-01（本文編輯：陳志翔）

324200浙江省常山，常山縣人民醫(yī)院

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