俞培敏，茹晚霞，王廣芬

PICC護理門診腫瘤患者醫(yī)院感染的風險管理

俞培敏，茹晚霞，王廣芬

PICC；護理門診；醫(yī)院感染；風險管理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）目前被廣泛應用于臨床，可長期輸入高滲性及刺激性藥物，尤其適用于腫瘤化療患者，但非隧道式中心靜脈導管增加了病原菌入侵的風險，易導致醫(yī)院感染的發(fā)生[1]。本院PICC護理門診負責全院的PICC穿刺置管、導管并發(fā)癥處理和門診患者日常導管維護，2013 年9月成立PICC護理門診醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，加強醫(yī)院感染的風險管理，取得了一定的成效?，F(xiàn)就醫(yī)院感染方面存在的風險和管理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2014年8月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 PICC護理門診置管的患者820例，其中2012年9月至2013年8月置管患者256例為對照組，男136例，女120例；年齡16～82歲，平均（44.31±7.23）歲。2013年9月至2014年8月置管患者564例為干預組，男309例，女255例；年齡15～84歲，平均（43.75±7.10）歲。病例納入標準：居住地為寧波市區(qū)，在本院PICC護理門診置管，并全程在本院門診進行日常維護，臨床病理學檢查確診為惡性腫瘤的患者。病例排除標準：合并慢性感染性疾病的患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 方法 對照組使用供應室包裝消毒的普通換藥包和穿刺包，由部分病區(qū)護士長輪流在PICC護理門診負責置管和維護，采用常規(guī)護理方法。干預組根據(jù)PICC護理門診腫瘤患者在醫(yī)院感染方面存在的風險采取以下管理措施：

1.2.1 實行規(guī)范化、標準化管理 由獲得?？迫温氋Y格的靜脈治療專科護士在PICC門診固定坐診，實現(xiàn)全程標準化護理，根據(jù)《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》制訂穿刺置管和導管維護的標準操作流程，建立維護檔案，并對置管患者進行系統(tǒng)的健康教育?；加泻粑阑蚱つw軟組織感染時暫時不進行有創(chuàng)操作。

1.2.2 改造PICC護理門診布局 對診室進行整體改造，劃分為維護區(qū)、置管區(qū)和物品儲存區(qū)，設立工作人員通道、患者通道和污物通道，完善消毒和通風設施，并設置PICC維護患者專用候診區(qū)，避免與其他門診患者同室候診。

1.2.3 改進工作流程，控制人員流動嚴格控制進入診室的人員，開診后首先安排粒細胞缺乏的患者單獨維護。小兒或其他不能合作的患者置管時，家屬可穿一次性隔離衣、戴外科口罩入室協(xié)助，置管過程中盡量避免不必要的物品整理和走動。侵入性操作錯時進行，上午開放PICC維護門診，下午安排非急診患者穿刺置管，以減少有創(chuàng)操作時飛沫、皮屑和塵埃微粒的污染。

1.2.4 對穿刺包和靜脈維護包進行改良改用一次性PICC穿刺包和靜脈維護包，并根據(jù)超聲引導下穿刺置管的需要，自行設計用于超聲探頭的無菌器械套。包內(nèi)配備有獨立包裝的含1%有效碘的消毒棉棒、75%酒精棉棒和酒精棉片，所有用物按標準操作流程有序放置，提高規(guī)范化操作的依從性。一次性穿刺包內(nèi)配備的無菌手套、手術(shù)衣和大無菌巾提供最大化無菌屏障。

1.2.5 改進置管方式 超聲引導與改良賽丁格技術(shù)相結(jié)合應用。

1.2.6 落實消毒隔離措施 對比傳統(tǒng)的紫外線燈管空氣消毒，循環(huán)風紫外線空氣消毒機顯現(xiàn)出更多的優(yōu)越性[2]。循環(huán)風空氣消毒機可進行動態(tài)消毒，提高連續(xù)置管的安全性。操作過程中避免超聲探頭被血液污染，一旦沾染血液，立即用濃度為500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。感染性疾病患者置管安排在最后，醫(yī)療廢棄物裝入雙層垃圾袋，外貼專用標識，由專職人員統(tǒng)一收集，并有交接登記。

1.2.7 加強手衛(wèi)生管理 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，每個操作位配備速干手消毒液及干手設施，同時，做好保潔員和醫(yī)療廢棄物收集人員的手衛(wèi)生培訓。建立手衛(wèi)生監(jiān)督機制，由院感質(zhì)控小組對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行抽查，并接受患者的監(jiān)督。

1.3 評價指標 根據(jù)《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》對導管相關(guān)性感染進行判斷。導管相關(guān)性感染包括導管出口部位感染和導管相關(guān)性血流感染，具有兩者之一即可診斷[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

通過落實各項風險管理措施，兩組導管相關(guān)性感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 實施風險管理前后導管相關(guān)性感染發(fā)生率比較 例（%）

3 護理

中心靜脈導管相關(guān)性感染逐漸成為醫(yī)院感染的主要因素，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅不利于患者基礎疾病及術(shù)后的康復，還可能進一步加重患者的病情，甚至危及生命[4]。PICC置管患者多數(shù)為需長期靜脈治療和接受放化療的腫瘤患者，受基礎疾病影響，可出現(xiàn)低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，免疫功能低下，在醫(yī)院感染方面存在諸多風險。

首先是操作因素，置管時護士操作技術(shù)不熟練，暴露時間過長，反復穿刺導致局部血腫形成，導管維護時消毒不徹底，不正確的沖封管方法使纖維蛋白鞘形成，成為良好的細菌培養(yǎng)基，均使導管相關(guān)性感染的風險增加。超聲引導與改良賽丁格技術(shù)提供了更安全、更直觀的置管方法，可減輕組織損傷，減少術(shù)中暴露時間，提高置管的一次性成功率。穿刺部位上移到肘關(guān)節(jié)以上，減少了上肢活動時局部血管受導管摩擦而導致的靜脈炎，進一步降低了感染風險。

其次是環(huán)境和用物因素，原PICC護理門診日常維護和穿刺置管在同一區(qū)域，人員流動性較大，維護和穿刺時需穿脫衣物，引起飛沫、皮屑、塵埃微粒漂浮在空氣中。PICC置管時使用的穿刺包及靜脈維護包存在消毒未達標、包裝污損、超過滅菌有效期等風險，開啟后的瓶裝消毒液反復取用，存在有效濃度降低和被污染的風險。超聲引導下進行床旁置管時，B超機在普通病房、監(jiān)護病房和PICC護理門診等多個場所使用，成為醫(yī)院感染的媒介。改造診室布局，改進工作流程，落實消毒隔離措施后有效地控制了人員流動，控制了環(huán)境方面存在的感染風險。一次性穿刺包和靜脈維護包內(nèi)自行設計的無菌器械套有效避免了超聲引導下穿刺時無菌區(qū)域的污染。包內(nèi)的酒精棉片對導管接口進行充分摩擦消毒，可有效預防導管接口的污染。獨立包裝的消毒棉棒，避免了瓶裝消毒液開瓶后有效濃度不足的風險，阻斷了穿刺點皮膚微生物滋生，保證消毒效果。

醫(yī)務人員的手污染是醫(yī)院感染的重要傳播途徑。表現(xiàn)為工作中缺乏慎獨精神，不重視手衛(wèi)生；洗手方法不正確，洗手時間不足，或因戴手套而忽略洗手；洗手后接觸水龍頭或污染的干手巾，造成洗手失敗。提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性能有效防控醫(yī)院感染[5]。通過完善各項規(guī)章制度，落實醫(yī)院感染管理措施，增強了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自覺性，特別是保潔和醫(yī)療廢棄物收集人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況有了明顯改善，有效切斷了傳播途徑，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。

通過對PICC護理門診醫(yī)院感染的風險管理，增強?？谱o士的風險意識，掌握醫(yī)院感染控制的相關(guān)知識和技能，進一步規(guī)范PICC置管和維護操作，對各個環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)院感染風險的正確防范，有效降低了PICC護理門診醫(yī)院感染的發(fā)生率，保證醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)患雙方的安全。

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[3] 王建榮.靜脈治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 153-154.

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[5] 陸峰,傅小芳,沈瑞紅,等.提高手衛(wèi)生依從性對醫(yī)院感染現(xiàn)患率的影響[J].中國醫(yī)院感染學雜志,2010,20(23):3709-3710.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.068

R473.73

B

1671-0800(2016)01-0126-02

2015-07-10（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

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