汪　敏，劉　茜，官　莉，宋曉菊，姚　莉，代連靜

(重慶市人民醫(yī)院　400014)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.031

延續(xù)性護(hù)理對(duì)降壓藥物治療的依從性及效果的影響分析*

汪敏，劉茜，官莉△，宋曉菊，姚莉，代連靜

(重慶市人民醫(yī)院400014)

目的調(diào)查分析延續(xù)性護(hù)理對(duì)出院后降壓藥服藥依從性及降壓效果的影響。方法以該院心內(nèi)科、老年病科出院的高血壓病患者作為研究對(duì)象，對(duì)照進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前后患者服用降壓藥的依從性、血壓控制水平分析。結(jié)果患者依從性干預(yù)組(44.17%)顯著高于對(duì)照組(30.83%)，干預(yù)組收縮壓[(136.54±7.80)mm Hg]、舒張壓[(79.08±10.36)mm Hg]控制效果優(yōu)于對(duì)照組[收縮壓(139.91±8.33)mm Hg、舒張壓(85.93±10.06)mm Hg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論延續(xù)性護(hù)理能夠顯著提高高血壓患者服用降壓藥物依從性及降壓治療效果。

高血壓；藥物治療；依從性；降壓效果；延續(xù)性護(hù)理

高血壓是我國(guó)的多發(fā)、常見(jiàn)慢性心血管疾病，在嚴(yán)重危害人民健康的同時(shí)也對(duì)國(guó)家及社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除生活方式干預(yù)外，遵循醫(yī)囑意見(jiàn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范藥物治療，才能有效持續(xù)控制血壓，最終減少慢性靶器官的損害及心腦血管事件，從而綜合改善患者預(yù)后。在實(shí)際臨床運(yùn)用過(guò)程中，患者降壓藥物治療的依從性是長(zhǎng)期規(guī)范化藥物治療的重要環(huán)節(jié)[1]。延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)干預(yù)，確保了患者從醫(yī)院到家庭得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，從而提高患者的治療效果及改善預(yù)后[2]。本課題組在指導(dǎo)高血壓患者規(guī)范化用藥過(guò)程中運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理，并對(duì)藥物治療的依從性及降壓效果進(jìn)行評(píng)估，以期為臨床具體工作的開(kāi)展提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012～2013年本院心內(nèi)科、老年病科出院的高血壓患者240例作為研究對(duì)象，將患者分為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)組及常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，每組120例。干預(yù)組：男61例，女59例，平均年齡(59.80±10.85)歲，平均病程(16.47±7.54)個(gè)月，應(yīng)用降壓藥種類1～4種，平均(2.51±1.10)種。對(duì)照組：男62例，女58例，平均年齡(59.25±11.72)歲；平均病程(16.83±7.73)個(gè)月，降壓藥種類1～4種，平均(2.54±1.18)種。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、病程、應(yīng)用降壓藥種類等一般資料分布均衡(P>0.05)。所有出院后接受延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法對(duì)照組患者出院后進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)及規(guī)范門診隨訪。干預(yù)組患者出院后在前述基礎(chǔ)上建立個(gè)人健康檔案及個(gè)體化治療方案，在住院期間與患者及其家屬建立的充分交流、理解、信任基礎(chǔ)上設(shè)立出院后電話回訪登記記錄，在患者出院后對(duì)其進(jìn)行每月1次的電話隨訪及出院3～6個(gè)月進(jìn)行1次家訪。12個(gè)月后所有患者來(lái)本院隨訪復(fù)查。電話隨訪由3名具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、有良好溝通技巧的護(hù)士承擔(dān)，并為患者留下隨訪護(hù)士的姓名及聯(lián)系電話，隨訪內(nèi)容涵蓋如下。

1.2.1病情評(píng)估與血壓自我監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)每次對(duì)患者進(jìn)行電話回訪及家訪時(shí)首先根據(jù)患者自我監(jiān)測(cè)的血壓結(jié)果及主訴癥狀(如有無(wú)頭昏、頭痛等)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同臨床并發(fā)癥患者的藥物制訂個(gè)體化治療目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測(cè)的重要性及注意事項(xiàng)，隨訪前期講解高血壓的基礎(chǔ)知識(shí)：包括危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、病理生理、臨床并發(fā)癥、防控措施。

1.2.2加強(qiáng)用藥指導(dǎo)強(qiáng)化患者對(duì)科學(xué)服藥的認(rèn)知，培養(yǎng)患者遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥的習(xí)慣，糾正用藥過(guò)程中的誤區(qū)。指導(dǎo)患者掌握正確的服藥方法，知曉藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及應(yīng)急處理方法，如在服藥后出現(xiàn)暈厥、惡心、嘔吐、乏力、水腫等現(xiàn)象，應(yīng)立即平臥并及時(shí)就診。

1.2.3飲食、休息、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇、多纖維飲食，避免過(guò)飽或過(guò)饑，適當(dāng)控制體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，戒煙酒,作息規(guī)律，每日保證6～8 h充足睡眠，防止便秘。根據(jù)患者個(gè)體差異制訂飲食計(jì)劃，定期評(píng)價(jià)并調(diào)整。保持情緒穩(wěn)定，切記大悲大喜。合理運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)：根據(jù)患者的年齡、心理、身體狀況、基礎(chǔ)疾病情況，選擇適合的有氧運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者根據(jù)血壓、自覺(jué)癥狀調(diào)整運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間。如老年患者尤其強(qiáng)調(diào)“3個(gè)半分鐘”，即準(zhǔn)備起床時(shí)先躺半分鐘，然后在床邊坐半分鐘，再下床在床邊站半分鐘，最后才開(kāi)始活動(dòng)。

1.2.4鼓勵(lì)家屬參與指導(dǎo)家屬血壓測(cè)量的正確方法，以及科學(xué)的記錄方式。讓家屬知曉高血壓急癥/亞急癥等緊急狀況的臨床癥狀及急救處理方案，以提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及參與意識(shí)。

1.2.5心理護(hù)理針對(duì)患者心理障礙制訂個(gè)體化疏導(dǎo)方案：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行壓力管理，并針對(duì)不同程度的焦慮、抑郁等障礙進(jìn)行疏導(dǎo)，從而建立起治療的信心及克服對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者參加高血壓健康宣教活動(dòng)。每季度組織病友聯(lián)誼會(huì)，遵循指南精神，宣傳最新治療理念及方案，鼓勵(lì)患者展開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流，以增強(qiáng)患者治療信心，增加依從性。

1.2.6隨身攜帶安全卡片卡片上注明患者姓名、所患疾病、藥物名稱和服用方法、所放位置、緊急聯(lián)系人及電話，便于緊急情況下獲得及時(shí)有效的救助。

1.2.7定期至門診隨訪根據(jù)患者臨床癥狀、血壓控制情況及臨床并發(fā)癥等調(diào)整降壓藥物種類及劑量。

1.3觀察指標(biāo)(1)血壓變化情況。(2)根據(jù)CPAT積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)估[3]。包括4個(gè)問(wèn)題：“您是否有時(shí)忘記服藥?您是否偶爾不注意服藥?當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥?當(dāng)您服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥?”?；卮馂椤笆恰庇洖?分，回答為“否”記為1分，最后累計(jì)總分。4分即為CPAT佳，否則為CPAT不佳。

2　結(jié)　　果

高血壓患者出院時(shí)均能定時(shí)定量服用降壓藥物，服藥依從性無(wú)差別；12個(gè)月后，干預(yù)組服藥依從性佳者顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。高血壓患者出院時(shí)血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12個(gè)月后，干預(yù)組收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1　兩組CPAT評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n(%)]

表2　兩組出院時(shí)及隨訪時(shí)血壓變化比較±s)

3　討　　論

高血壓是最常見(jiàn)的慢性心血管疾病之一，也是腦血管疾病、心臟病、糖尿病、慢性腎功能不全等常見(jiàn)致死性慢性病的重要危險(xiǎn)因素。已有臨床證據(jù)表明，收縮壓每下降10～20 mm Hg或舒張壓下降5～6 mm Hg，3～5年內(nèi)腦卒中、冠心病與心腦血管病發(fā)病率分別減少38%、16%與20%，心力衰竭發(fā)病率減少50%以上，高?；颊攉@益更為明顯[3]。在飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期、規(guī)范口服降壓藥物是重要的治療手段。目前我國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率為42.6%、34.1%與9.3%，特別是接受降壓治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率僅僅為27.4%，其中降壓依從性差是重要影響因素[4]。影響高血壓患者藥物依從性的有患者個(gè)體因素和干預(yù)因素兩方面，患者個(gè)體因素包括：年齡、文化程度、患病年齡、生活水平、經(jīng)濟(jì)條件等[5]，但這些因素可調(diào)控性有限。而干預(yù)因素則包括服藥及測(cè)血壓次數(shù)、降壓治療的不良反應(yīng)、就醫(yī)方便性、心血管疾病防控意識(shí)等，經(jīng)過(guò)規(guī)范化及個(gè)體化管理，能顯著改善患者診治狀況。

隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展和相關(guān)研究的進(jìn)一步深入,延續(xù)性護(hù)理作為一種全新完善的護(hù)理理念，逐漸被越來(lái)越多的護(hù)理人員所認(rèn)識(shí)和運(yùn)用。延續(xù)性護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對(duì)轉(zhuǎn)移期患者健康問(wèn)題和健康需求的持續(xù)性關(guān)注和應(yīng)對(duì)。作為十二五時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)在慢性疾患中的應(yīng)用日益受到重視[6]。延續(xù)性護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的“4C”模式包括：全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性[7]。其在臨床工作中的具體運(yùn)用明顯提高了護(hù)理質(zhì)量、改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。隨著社會(huì)大眾對(duì)健康管理要求的提升，慢性病患者除對(duì)在院期間的醫(yī)護(hù)質(zhì)量要求更高外，對(duì)自身疾病的規(guī)范化、個(gè)體化管理及獲得持續(xù)性督導(dǎo)方面的訴求日益增加。探索進(jìn)一步提高護(hù)理工作的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性的方法是護(hù)理工作發(fā)展的方向。

基于此，本課題組針對(duì)出院高血壓患者進(jìn)行了個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在實(shí)施的過(guò)程中不斷克服了出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的難點(diǎn)，包括保證患者信息的準(zhǔn)確性及完整性，一對(duì)一健康指導(dǎo)的繁瑣性，疾病變化導(dǎo)致治療方案的調(diào)整等等。通過(guò)建立獨(dú)立個(gè)人健康檔案及個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)針對(duì)社區(qū)及家庭高血壓健康教育。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的積極干預(yù)，明顯地提升了高血壓患者的服藥依從性和降壓治療效果。提示除藥物干預(yù)以外，對(duì)老年高血壓患者健康行為進(jìn)行引導(dǎo)具有積極的作用[8]，從而在一定程度上增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)后繼醫(yī)療的信心[9]，也進(jìn)一步印證了持續(xù)性個(gè)體化精準(zhǔn)治療的重要性及必要性。

本課題研究時(shí)間較短，樣本量有限，如何進(jìn)一步采用醫(yī)院-社區(qū)一體化的運(yùn)行模式為高血壓降低健康看護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本、改善生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期有待追蹤及探討。

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重慶衛(wèi)生計(jì)生委科研課題面上項(xiàng)目(20142076)。作者簡(jiǎn)介：汪敏(1981-)，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理研究?！?/p>

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