郭濤　魏人前　鄧睿

(佛山市第二人民醫(yī)院骨科, 廣東 佛山 528000

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·論著·

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析*

郭濤魏人前鄧睿

(佛山市第二人民醫(yī)院骨科, 廣東 佛山 528000

目的分析腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并探討再手術(shù)治療的方法，為改善患者預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)。方法選取本院2008年1月～2014年12月接收的59例椎間盤(pán)摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤(pán)突出癥患者為觀察組；同期接收的348例行椎間盤(pán)摘除術(shù)后未復(fù)發(fā)患者為對(duì)照組。對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素及l(fā)ogistic回歸多因素分析腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。將59例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組，A組(30例)采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合橫突間植骨術(shù)，B組(29例)采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩組優(yōu)良率。結(jié)果單因素分析結(jié)果提示：年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、椎間盤(pán)突出類型、椎間盤(pán)突出位置不是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素差異(P>0.05)。logistic多因素分析提示：年齡、病程、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間不是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組治療優(yōu)良率為53.3%，B組為82.7%，兩組的治療優(yōu)良率經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.848，P=0.025)。結(jié)論對(duì)于年齡≥50歲、病程≥4年的腰椎間盤(pán)突出癥患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方法，對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的高危患者，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于再手術(shù)治療患者，加強(qiáng)術(shù)前檢查、術(shù)中操作，有助于改善患者預(yù)后。

腰椎間盤(pán)突出癥；術(shù)后復(fù)發(fā)；相關(guān)因素

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病與多發(fā)病[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約120人次/百萬(wàn)因其進(jìn)行手術(shù)治療，但是流行病學(xué)調(diào)查顯示，手術(shù)后有5%～15%的患者再次出現(xiàn)突出，需要二次手術(shù)治療[2]。因此，研究腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因已經(jīng)成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，從其復(fù)發(fā)因素尋找干預(yù)措施是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所熱門(mén)關(guān)注的課題。本文以我院2008年1月～2014年12月收治的407例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并研究再手術(shù)治療的方法，為改善患者預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2008年1月～2014年12月收治的407例行椎間盤(pán)摘除術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，其中男性265例，女性142例，年齡36～69歲，平均年齡(49.06±3.84)歲。診斷均符合《實(shí)用骨科學(xué)》制定的腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為2組：發(fā)生復(fù)發(fā)的59例患者為觀察組，未發(fā)生復(fù)發(fā)的348例患者為對(duì)照組。將59例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組。A組30例，其中男19例，女11例；年齡43～69歲(平均年齡53.23歲)，病程2～6年(平均病程4.67年)。B組29例，其中男18例，女11例，年齡41～68歲(平均年齡52.74歲)，病程1～7年(平均病程4.45年)。兩組患者一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者或者家屬均知情同意，簽署知情同意書(shū)。③年齡在18～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段、椎間孔型或者極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥患者。②合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者。③精神疾病和依從性差，不能正確表達(dá)主觀感受患者。④腰椎有結(jié)核、腫瘤、骨折、脫位、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、感染、畸形等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析采集觀察組與對(duì)照組兩組患者年齡、性別等基本資料，以及椎間盤(pán)摘除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)資料，對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素及l(fā)ogistic回歸多因素分析腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1.2.2再手術(shù)治療A組采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合橫突間植骨術(shù)，B組采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)組所定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組治療優(yōu)良率。

2　結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥單因素分析單因素分析結(jié)果提示：年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、椎間盤(pán)突出類型、椎間盤(pán)突出位置不是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥單因素分析

2.2復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥logistic回歸多因素分析 logistic多因素分析提示：年齡、病程、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間不是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥logistic回歸多因素分析

Table 2Multivariate analysis of logistic regression in recurrent lumbar disc herniation

相關(guān)因素βσWaldPOR值95%CI年齡0.1930.94540.0394.1052.325～7.2960.003病程0.5631.4672.3845.7632.768～8.8920.000手術(shù)時(shí)間0.0011.00428.8113.1661.854～5.4080.064術(shù)中出血量0.6142.2757.6077.5043.485～14.5010.000手術(shù)節(jié)段0.3381.33483.8085.1043.028～9.7120.003

2.3兩組再手術(shù)治療效果比較 A組治療優(yōu)良率為53.3%(16/30)，B組為82.7%(24/29)。兩組的治療優(yōu)良率經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.848，P=0.025)，見(jiàn)表3。

表3　兩組再手術(shù)治療效果比較[n(×10-2)]

3　討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，是腰椎的退行性病變、外傷等各種因素導(dǎo)致的腰椎間盤(pán)發(fā)生破裂、突出，患者由于神經(jīng)根、馬尾等受到刺激及壓迫，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、雙下肢疼痛等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日臻成熟，臨床上對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者多采用手術(shù)進(jìn)行治療，其中髓核摘除術(shù)由于療效確切、安全性高使用較為廣泛，但是文獻(xiàn)報(bào)道，部分髓核摘除術(shù)患者術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間無(wú)癥狀或者癥狀明顯緩解期(>0.5年)，會(huì)出現(xiàn)原病灶再次突出，給患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)等造成重大損失[6-7]。目前，臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療后復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行研究[8-10]，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥是一種導(dǎo)致生活質(zhì)量較差的多病因疾病，針對(duì)高危人群加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)根據(jù)誘發(fā)因素及時(shí)給予治療，以助于改善患者預(yù)后。

本研究對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析， logistic多因素分析提示年齡、病程、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示對(duì)于高齡、病程長(zhǎng)的患者，考慮給予保守治療，避免二次手術(shù)增加患者痛苦，而采用手術(shù)治療的患者，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，提高手術(shù)治療水平。對(duì)各影響因素進(jìn)行分析：年齡≥50歲、病程長(zhǎng)的患者由于年齡較大，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，手術(shù)過(guò)程中出血量較大，影響了手術(shù)視野，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，相鄰椎體間的血管吻合網(wǎng)減少，椎間盤(pán)退變，在外力作用下沿著未愈合的或者脆弱的纖維環(huán)切口突出或者脫出，進(jìn)而復(fù)發(fā)，此外，本研究中復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者多見(jiàn)于L4-L5節(jié)段，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[11-13]，可能與此節(jié)段承重較大有關(guān)。部分文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎間盤(pán)突出癥患者隨著體重的增加，會(huì)加速腰椎周?chē)Y(jié)構(gòu)的退變，同時(shí)腰背肌力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[14-16]。本研究中體重不是復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。因此，臨床上對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)因素需要更多的高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究。

目前，臨床上對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者的再手術(shù)治療方法較多，包括徹底或者有限減壓、融合或者非融合治療等，但是多從癥狀改善等方面評(píng)價(jià)再手術(shù)治療的效果[17-19]，對(duì)于不同外科治療方法療效比較鮮有報(bào)道。本文中將59例復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行隨機(jī)分組，比較兩種再手術(shù)術(shù)式的治療優(yōu)良率，結(jié)果顯示采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合橫突間植骨術(shù)的A組治療優(yōu)良率為53.3%，采用全椎板切除術(shù)聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的B組治療優(yōu)良率為82.7%，兩組的治療優(yōu)良率經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性意義(2=5.848，P=0.025)，提示全椎板切除術(shù)聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果較好，為其再手術(shù)術(shù)式的選擇提供了依據(jù)。對(duì)于再手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者由于原病灶疤痕組織的存在以及患者年齡較大，椎間盤(pán)退行性程度更為嚴(yán)重，再手術(shù)難度增加，因此，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于疤痕組織，減壓以及關(guān)節(jié)突保護(hù)等方面極為小心，術(shù)后加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，有助于改善患者預(yù)后。本研究中，B組患者再手術(shù)治療的效果優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[20]，考慮是由于在手術(shù)前手術(shù)前給予患者CT、核磁共振、X線等檢查，必要時(shí)給予增強(qiáng)掃描，全面了解原手術(shù)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，從而保證了本研究的可靠性。本研究只對(duì)再手術(shù)治療的近期效果進(jìn)行研究，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行考察。因此，臨床上對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的再手術(shù)治療的術(shù)式選擇值得進(jìn)一步研究。

4　結(jié)論

綜上所述，對(duì)于年齡≥50歲、病程≥4年的腰椎間盤(pán)突出癥患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方法；對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的高危患者，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于再手術(shù)治療患者，加強(qiáng)術(shù)前檢查、術(shù)中操作，有助于改善患者預(yù)后。

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Experience in treatment of recurrent lumbar disc herniation

GUO Tao,WEI Renqian,DENG Rui

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondPeople′sHospitalofFoshan,Foshan528000,Guangdong,China)

ObjectiveTo analyze the related factors of recurrence after surgical treatment of lumbar disc herniation, explore the method of re operation treatment and improve the prognosis of patients with lumbar disc herniation. Methods59 patients with recurrent lumbar disc herniation were selected. The patients with recurrent lumbar disc herniation were in the observation group, and 348 cases without recurrence were in the control group. The clinical data of the two groups were retrospectively analyzed, and the related factors of recurrence of lumbar disc herniation were analyzed by single factor and logistic regression analysis. 59 cases with lumbar disc herniation after surgery recurrence patients with randomly divided into group A (30 cases) by laminectomy with transverse process bone graft between and group B (29 cases) by total laminectomy and pedicle screw internal fixation. The clinical effect was observed. ResultsThe age, duration of disease, operative time, bleeding volume and operative segment were risk factors for recurrent lumbar disc herniation (P<0.05), and body mass index, history of hypertension, diabetes mellitus, disc herniation and lumbar disc herniation were not risk factors for recurrent lumbar disc herniation (P>0.05). Logistic multivariate analysis indicated that age, duration of disease, bleeding volume and operative segment were the risk factors for recurrent lumbar disc herniation (P<0.05), and the operative time was not a risk factor for recurrent lumbar disc herniation (P>0.05). The excellent and good rate of group A and group B were 53.3% and 82.7% (2=5.848,P=0.025). ConclusionThe surgical treatment should be carefully chosen for lumbar disc herniation patients with age over 50 years and duration more than or equal to 4 years. The patients at high risk for recurrent lumbar disc herniation should strengthen monitoring and preoperative examination and operation, which can help to improve the prognosis of the patients.

Lumbar disc herniation; Recurrence; Related factors; Treatment

廣東省佛山市科技項(xiàng)目(201308023)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.019

2015-12-01; 編輯： 張翰林)