岳昌華　通訊作者：胡小芳

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血府逐瘀湯加減治療卵泡未破裂黃素化綜合征76例

岳昌華1通訊作者：胡小芳2

卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)是指因無(wú)排卵月經(jīng)引起的一組臨床癥候群。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，大致分為器質(zhì)性因素和內(nèi)分泌因素。器質(zhì)性主要有盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管炎等引起卵巢表面增厚從而阻礙卵子的排出。內(nèi)分泌因素主要為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，導(dǎo)致排卵期LH峰值異常以及卵巢自身的內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致卵泡排出發(fā)生障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀、胞絡(luò)不暢為其主要病機(jī)。

一般資料

選擇2015年1月—2015年12月就診于河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)門診診斷為L(zhǎng)UFS的76例患者且自愿接受本研究。對(duì)照組38例，平均年齡(26.4±2.6)歲；平均病程(2.1±1.3)年。治療組38例，平均年齡(25.3±1.1)歲；平均病程(2.6±1.4)年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均排除輸卵管等生殖系統(tǒng)及男性不育因素。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1～3]：參考《不孕不育中西醫(yī)結(jié)合最新診治》《不孕不育專家推薦診療方案》《實(shí)用不孕不育診斷與治療》中LUFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法

兩組均在進(jìn)入促排卵周期前查基礎(chǔ)內(nèi)分泌。不在正常范圍內(nèi)給予達(dá)英-35預(yù)處理1～3個(gè)周期，復(fù)查基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常者給予來(lái)曲唑(Letrozole,LE) 排卵。在正常范圍內(nèi)直接給予LE排卵。

對(duì)照組于復(fù)查基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常的下個(gè)月經(jīng)周期給予LE 5 mg/d，從月經(jīng)周期第5 d開始口服，共服用5 d。同時(shí)陰道彩超監(jiān)測(cè)排卵，當(dāng)主卵泡發(fā)育至18～20 mm時(shí)，肌注HCG 8000 mIU/mL。指導(dǎo)同房并繼續(xù)監(jiān)測(cè)排卵。記錄成熟卵泡排出、黃素化以及妊娠情況。若未妊娠，繼續(xù)下一周期促排。

治療組于復(fù)查基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常的情況下，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加血府逐瘀湯[4]加減顆粒劑，2劑，沖服。藥物組成：桃仁10 g，紅花12 g，赤芍20 g，當(dāng)歸20 g，川芎12 g，丹參30 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，川牛膝20 g，石見穿30 g，皂角刺12 g，路路通10 g，醋柴胡12 g，香附10 g，枳殼12 g，甘草6 g。同樣記錄患者卵泡發(fā)育結(jié)果。

觀察指標(biāo)：觀察兩組成熟卵泡發(fā)育的結(jié)局，統(tǒng)計(jì)兩組卵泡排出率、LUFS發(fā)生率和妊娠率。①陰道彩超監(jiān)測(cè)卵泡方法：患者月經(jīng)周期第10 d開始監(jiān)測(cè)：10～14mm時(shí)每3 d/次；14～18 mm時(shí),每2 d/次；18 mm時(shí)，每天1次。當(dāng)卵泡發(fā)育至18～20mm時(shí)肌注HCG后指導(dǎo)12 h和36 h同房，并在48 h后再次監(jiān)測(cè)卵泡情況。排出：成熟卵泡消失或者明顯縮??；卵泡內(nèi)壁塌陷、邊緣皺縮，外壁增厚、毛糙，呈鋸齒狀，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，并見充滿細(xì)小弱光點(diǎn)，說(shuō)明早期黃體形成。②LUFS:卵泡增大至18～24 mm后48 h不破裂，或肌注HCG 48 h后彩超檢查卵泡仍然沒(méi)有塌陷或消失，反而繼續(xù)增大；卵泡持續(xù)存在或繼續(xù)增大，卵泡內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀均勻的中強(qiáng)回聲，或卵泡內(nèi)呈張力較大的囊實(shí)性或網(wǎng)格狀回聲；子宮直腸凹陷未見明顯液體增加。14 d后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者查血HCG以確定妊娠并隨訪至查彩超提示宮內(nèi)妊娠。

治療結(jié)果

治療組38例總觀察104個(gè)周期，排出率84.2%，LUFS發(fā)生率13.15%，妊娠18例，妊娠率47.37%。對(duì)照組38例共觀察100個(gè)周期，排出率63.2%，LUFS發(fā)生率36.8%，妊娠11例，妊娠率28.95%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)UFS是有多種因素協(xié)同或單獨(dú)作用的結(jié)果。生殖軸及卵巢自身內(nèi)分泌的改變使之無(wú)法自然排卵。其中最主要因素為L(zhǎng)H峰值異常導(dǎo)致排卵失敗。當(dāng)LH峰值不足時(shí)使其誘發(fā)排卵失敗，發(fā)生LUFS。當(dāng)LH峰值提早出現(xiàn)時(shí)，使未成熟卵泡提早發(fā)生黃素化。因此臨床上在促排卵或自然周期當(dāng)卵泡發(fā)育成熟時(shí)，適時(shí)給予HCG等肌注形成LH峰值，成為治療LUFS的主要手段，但是往往不能達(dá)到預(yù)期效果。此時(shí)胡小芳教授基于“婦人以血為主，氣行則血行”的理論出發(fā)，認(rèn)為氣滯血瘀，滯于胞宮胞絡(luò)，導(dǎo)致排卵失常。肝藏血，主疏泄。因此活血化瘀、理氣通絡(luò)為其主要治則。血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍合理，具有活血化瘀、行氣止痛[5]之效。胡小芳教授在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上配伍活血通絡(luò)、疏肝行氣之品治療LUFS效果顯著。方中桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、三棱、莪術(shù)活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，同時(shí)引血下行；石見穿、皂角刺、路路通活血通絡(luò)、消腫排膿，使胞絡(luò)通暢；柴胡、香附疏肝行氣，柴胡與枳殼升降兼顧，調(diào)暢氣機(jī)；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加入疏肝行氣之品可以通過(guò)增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力、抑制血小板聚集能力、降低血液黏稠度等改善血液“濃、黏、聚”的狀態(tài)。

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2016-01-18)