胡小輝 黃亞波 劉建剛 吳江 張世明★

頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤手術(shù)方法及技巧探討

胡小輝 黃亞波 劉建剛 吳江 張世明★

目的 探討手術(shù)治療頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤（ICAPA）的方法。方法 回顧性分析手術(shù)治療ICAPA28例患者的臨床資料，分析ICAPA的手術(shù)方法和技巧。結(jié)果 28例ICAPA均成功夾閉，夾閉方法為瘤頸直接夾閉20例、棉片包裹輔助夾閉3例和瘤體穿刺回抽減壓夾閉或切開取栓夾閉5例。術(shù)后隨訪l個月～5年，復查DSA或CTA提示動脈瘤均消失，無動脈瘤復發(fā)或再出血。GOS評分恢復優(yōu)12例、良15例、差1例。結(jié)論 手術(shù)治療ICAPA安全有效。

頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤 手術(shù)治療 安全有效

頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤（ICAPA）是指海綿竇頂處與后交通動脈起始部間的動脈瘤［1］，由于動脈瘤位置靠近顱內(nèi)頸內(nèi)動脈近端，常被前床突、視柱或鐮狀韌帶硬膜掩蓋。顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤療效肯定，是顱內(nèi)動脈瘤的首選方法［2］。ICAPA手術(shù)常涉及磨除前床突、開放視神經(jīng)管、打開硬腦膜環(huán)、解剖眼動脈等操作步驟，以便直接暴露動脈瘤頸。準確診斷ICAPA，采用恰當?shù)氖中g(shù)方法和技巧，對成功手術(shù)治療ICAPA至關(guān)重要。作者回顧性分析本院2010年10月至2015年10月28例ICAPA患者的臨床資料，探討ICAPA的手術(shù)方法和技巧。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者28例，男12例，女16例；年齡25～69歲，平均年齡50.2歲。主要癥狀：突發(fā)頭痛15例，患側(cè)眼瞼下垂1例，動眼神經(jīng)麻痹5例，同側(cè)視力障礙2例，視野缺損2例，3例體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。入院時Hunt-Hess分級：0級3例、I級3例、Ⅱ級5例、Ⅲ級15例、Ⅳ級2例。影像學檢查：所有患者術(shù)前均行頭顱CT和CTA檢查，15例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，10例行DSA檢查，8例行MRI和MRA檢查。28例床突旁動脈瘤中，直徑＜5mm 6個，直徑5～15mm 9個，直徑15～25mm 8個，直徑＞25mm 5個。多發(fā)動脈瘤1例，為2個動脈瘤。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)主要采用標準翼點或擴大翼點入路。預先暴露頸總、 頸內(nèi)、 頸外動脈以備臨時阻斷?；⌒吻虚_硬腦膜，打開側(cè)裂池放出腦脊液，使腦壓下降，抬起額葉，沿側(cè)裂向內(nèi)前解剖，分離顯露ICA、視神經(jīng)及前床突，用高速金剛鉆磨除前床突、視神經(jīng)管上壁，打開視神經(jīng)鞘，顯露動脈瘤近端，辨清瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，準確無誤后安置動脈瘤夾夾閉動脈瘤（見圖1）。對于直徑5～15mm的一般型動脈瘤，直接夾閉較容易。對于直徑＜5mm的小型動脈瘤，由于動脈瘤的體積較小、瘤頸較寬、瘤壁薄弱等原因，夾閉時存在瘤夾易滑脫、瘤頸塑型易破裂的難題，可采用棉片輔助夾閉術(shù)來解決。而對于直徑＞15mm的大型及巨大型動脈瘤，夾閉困難時，可采用臨時阻斷載瘤動脈后行瘤體穿刺回抽減壓然后夾閉，當瘤內(nèi)有血栓時或硬化斑塊時，須切開取栓。術(shù)中應用TCD監(jiān)測載瘤動脈血流，避免載瘤動脈狹窄或遠端血管栓塞。

圖1　右側(cè)ICAPA

2　結(jié)果

28例ICAPA均成功夾閉，其中直接夾閉20例，3例小型動脈瘤在夾閉過程中或瘤夾滑脫或瘤頸撕裂，予棉片包裹瘤頸或瘤體，輔助夾閉成功，2例巨大型動脈瘤行瘤體穿刺回抽減壓后夾閉，3例巨大型動脈瘤切開動脈瘤囊壁取栓，吸除血液后，將瘤頸和瘤囊部分與相鄰神經(jīng)、血管分離，完全暴露動脈瘤后用動脈瘤夾組合夾閉瘤頸。手術(shù)順利，無嚴重傷殘及死亡病例。所有患者通過門診和電話隨訪，隨訪時間l個月～5年，平均32.5個月，術(shù)后和門診復查CTA或DSA未見有動脈瘤復發(fā)或再出血。術(shù)前2例視力障礙者中1例視力好轉(zhuǎn)，1例無明顯變化。2例術(shù)前有視野缺損者和5例動眼神經(jīng)麻痹者，術(shù)后均有不同程度改善。1例眼瞼下垂者術(shù)后較前稍有緩解。1例術(shù)后3個月出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)。根據(jù)末次隨訪結(jié)果采用格拉斯哥（GOS）評分評價其預后，優(yōu)12例、良15例、差1例。

3　討論

ICAPA約占顱內(nèi)動脈瘤的1.3%～5%［3］，以女性多見，占患病人數(shù)74%～86%［4］，也是顱內(nèi)大型或巨大型動脈瘤的好發(fā)部位［5］。由于床突旁頸內(nèi)動脈瘤周圍有前床突、視神經(jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動脈遠端硬膜環(huán)等重要骨性和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)較困難。近年來，顱底顯微外科技術(shù)的發(fā)展顯著提高動脈瘤夾閉的安全性和有效性，顯微手術(shù)直接夾閉仍然是床突旁動脈瘤最理想的治療方案［6］。本組患者全部采用翼點入路開顱手術(shù)，磨除前床突，采取安全有效的手術(shù)方法，順利地處理動脈瘤，取得良好的療效。現(xiàn)對ICAPA的手術(shù)方法和技巧方面進行探討。

充分的術(shù)前評估是ICAPA手術(shù)成功的保證，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前準確判斷動脈瘤瘤頸的位置，術(shù)前CTA、DSA檢查是必要的，必要時需行MRI檢查［7］。DSA可明確動脈瘤的位置、大小、數(shù)目、指向及詳細解剖特征以及與周圍分支血管的關(guān)系。CTA可明確動脈瘤與遠近硬膜環(huán)的關(guān)系，瘤頸有無鈣化，前床突、視柱有無蝶竇氣化。MRI則有助于明確腦水腫、腦梗死、瘤內(nèi)血栓及動脈瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系。術(shù)前TCD檢查有助于評估腦血管痙攣程度、載瘤動脈供血情況和腦血流代償能力，對把握手術(shù)時機、指導抗血管痙攣治療和手術(shù)決策具有指導意義，同時在TCD監(jiān)測下行Matas試驗以提高側(cè)支循環(huán)代償能力和術(shù)中臨時阻斷時間［8］。

所有患者開顱前均預先暴露頸總、 頸內(nèi)外動脈以備需要時臨時阻斷。夾閉方式主要為瘤頸直接夾閉、棉片包裹輔助夾閉和瘤體穿刺回抽減壓夾閉或切開取栓夾閉。直徑＜5mm的小型及微小型動脈瘤，由于體積小、瘤頸寬、瘤壁薄弱，夾閉過少會導致瘤夾滑脫，夾閉不確切會造成術(shù)后再出血或動脈瘤復發(fā)；夾閉過多，可能會導致載瘤動脈的狹窄甚至閉塞；夾閉過程中還可能會出現(xiàn)動脈瘤壁撕裂、撕脫，甚至造成頸內(nèi)動脈局部出現(xiàn)破口缺損。微小動脈瘤不能像普通動脈瘤那樣可以兩次或多次夾閉或調(diào)整動脈瘤夾，否則極易導致破裂。一次不能夾閉滿意或瘤夾滑脫的小型動脈瘤，采用棉片包裹瘤體后再夾閉。瘤頸夾閉后或松開臨時阻斷夾后都有可能出現(xiàn)瘤頸撕裂，甚至載瘤動脈壁上形成破口，部分瘤頸撕裂者可在臨時阻斷載瘤動脈無充盈狀態(tài)下，選用彎度稍大的瘤夾重新以裂口為中心夾閉，對于夾閉不成功或夾閉后載瘤動脈嚴重狹窄或完全撕裂者，可用棉片以破口為中心環(huán)狀包裹載瘤動脈壁，采用直形瘤夾平行載瘤動脈夾住棉片止出血。夾閉成功后，應用TCD監(jiān)測載瘤動脈血流，載瘤動脈狹窄時，可適當調(diào)整動脈瘤夾。直徑5～15mm的一般型動脈瘤，通常經(jīng)翼點外側(cè)裂人路，采用聯(lián)合硬膜內(nèi)外［9］的方法完成前床突及視神經(jīng)管的切除；再切開頸內(nèi)動脈遠環(huán)和硬膜袖，顯露床突段頸內(nèi)動脈，如動脈瘤伸入海綿竇，可進一步切開硬膜近環(huán)；然后切開鐮狀韌帶及部分視神經(jīng)鞘膜，移位視神經(jīng)，充分顯露動脈瘤頸。切除前床突之前，打開側(cè)裂池放出腦脊液，使腦壓下降，抬起額葉，沿側(cè)裂向內(nèi)前解剖分離至視交叉、頸內(nèi)動脈池。用骨蠟牢固封閉前床突殘端，可防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。分離出頸內(nèi)后交通動脈瘤及周圍分支血管，分離出瘤頸后，臨時夾閉頸總動脈及頸內(nèi)動脈，TCD監(jiān)測動脈瘤，用一弧形動脈瘤夾夾閉瘤頸，同時注意保護好載瘤動脈及分支血管。直徑＞15mm的大型及巨大型動脈瘤，常以占位效應為首發(fā)癥狀，瘤腔內(nèi)常有血栓、斑塊或鈣化，且動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，特別是寬頸動脈瘤或?qū)掝i破裂型動脈瘤，治療存在較大困難，是神經(jīng)外科和介入放射科面臨的棘手難題之一［10］。直接手術(shù)夾閉仍是大型及巨大型動脈瘤最常用的治療手段，動脈瘤塌陷才能獲得滿意的夾閉和充分的視神經(jīng)減壓效果。對于瘤頸張力高且無血栓的巨大型動脈瘤，載瘤動脈近、遠端臨時阻斷后可直接穿刺瘤體抽吸血液（或穿刺頸部ICA 逆行抽吸），可使載瘤動脈和動脈瘤體萎陷，張力下降，瘤頸縮小，有利于瘤頸夾閉，減少或避免穿支動脈損傷。動脈瘤塌陷后還應切除多余的瘤壁組織，以減小其占位效應。若瘤體穿刺減壓后，動脈瘤不塌陷，主要有3方面原因：（1）動脈瘤內(nèi)有附壁的機化血栓。（2）動脈瘤壁與周圍結(jié)構(gòu)粘連。（3）動脈瘤壁存在鈣化。作者的處理是充分打開蛛網(wǎng)膜，松解血栓性動脈瘤周圍的粘連，清晰地暴露血栓性動脈瘤周圍的各個血管分支，切開動脈瘤體后將瘤內(nèi)的血栓取出，塑造一條保持血流通暢的載瘤動脈，然后作動脈瘤塑形夾閉術(shù)。

ICAPA手術(shù)的目的是清除血腫，防止再次破裂出血，解除占位效應緩解視覺損害，改善受累腦神經(jīng)功能。血管內(nèi)栓塞只適用于無占位癥狀、瘤體小的窄頸動脈瘤，且復發(fā)率比開顱手術(shù)高［11］。另外，巨大動脈瘤占位造成顱神經(jīng)壓迫癥狀難以解除。因此，ICAPA宜首選手術(shù)夾閉。術(shù)中根據(jù)具體情況應用合適的手術(shù)方法和技巧，根據(jù)個體化原則謹慎處理?？傊S著顯微外科技術(shù)的進步和手術(shù)病例及經(jīng)驗的積累，ICAPA手術(shù)技術(shù)將會日臻成熟，其療效也會有顯著提高。

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Objective To investigate the managements and techniques of surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms. Methods A retrospective analysis of clinical data of 28 cases with internal carotid artery paraclinoid aneurysms was performed，the surgical managements and techniques of internal carotid artery paraclinoid aneurysms were summarized. Results Of the 28 cases of successfully clipped internal carotid artery paraclinoid aneurysms，20 cases were clipped directly，3 cases were clipped with cotton assisted and 5 cases were clipped with aneurysm body punctured or cut to remove thrombus. All cases were followed up 1 month to 5 years after operation，DSA or CTA showed anemwsms disappeared，and there was no recurrence and rebleeding. According to the evaluation of GOS rating，12 cases were in an excellent condition，15 cases in a good condition and 1 case in a bad condition. Conclusions Surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms is safe and effective.

Internal carotid artery paraclinoid aneurysms Surgical treatment Safe and effective

國家自然科學基金面上項目（K112227913）；江蘇省醫(yī)學重點學科基金（xk2007227）

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科