王媛媛，楊美玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腦棉片是神經(jīng)外科手術(shù)最常用且不可缺少的止血材料。根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度，使用棉片的數(shù)量和規(guī)格上有很大的差異。然而，由于棉片小在顱內(nèi)手術(shù)中為血浸透后不易與腦組織區(qū)分，加之某些神經(jīng)外科手術(shù)出血量大，一次手術(shù)往往需要數(shù)百片棉片在腦組織中應(yīng)用。因此，清點(diǎn)棉片并確保不遺留在腦組織中，成了配合手術(shù)的護(hù)士的最核心的任務(wù)。一旦發(fā)生清點(diǎn)不清，不僅手術(shù)進(jìn)程受影響，更關(guān)鍵的是患者的醫(yī)療安全得不到保障。因腦組織脆嫩，如為尋找腦棉片而多次翻動(dòng)，易造成再次出血與水腫，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)嚴(yán)重不利。

1 資料與方法

1.1一般資料：在臨床工作中，棉片清點(diǎn)不清時(shí)常發(fā)生，清點(diǎn)不清發(fā)生后，多數(shù)可以努力尋找到，而小部分案例沒(méi)有找到。我院手術(shù)室2016年完成神經(jīng)外科手術(shù)1 926臺(tái),共發(fā)生棉片清點(diǎn)不清391例,發(fā)生率為20.3%。其中棉片數(shù)量增多4例,數(shù)量減少387例,數(shù)量減少案例中最終找到棉片379例,未找到棉片8例。在最終找到棉片的379例案例,棉片主要分布在以下幾個(gè)位置：①棉片重疊121例；②地面或鞋底95例；③手術(shù)野93例；④垃圾袋55例；⑤其他15例(標(biāo)本杯、彎盤底等)。

1.2分析原因

1.2.1沒(méi)有棉片管理的流程規(guī)范,清點(diǎn)方法不正確：首次清點(diǎn)或使用過(guò)的棉片整理時(shí)沒(méi)有逐塊拉出棉片尾線,棉片重疊不能發(fā)現(xiàn)。沒(méi)有把握清點(diǎn)時(shí)機(jī)，比如經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)，關(guān)切口較快而且不易發(fā)覺(jué)，容易延誤清點(diǎn)時(shí)機(jī)。

1.2.2護(hù)士業(yè)務(wù)能力不夠,責(zé)任心不強(qiáng)：洗手護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)能力不足主要體現(xiàn)在不能關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，不熟悉配合要點(diǎn)，使用過(guò)的棉片整理倉(cāng)促，發(fā)生重疊；棉片夾帶在標(biāo)本內(nèi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。甚至慌亂中未使用的棉片被丟棄至垃圾袋。有些新護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)尚且不夠，對(duì)很多工作環(huán)節(jié)，安全意識(shí)，手術(shù)配合等都還沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，動(dòng)作速度經(jīng)常跟不上醫(yī)生，往往在忙亂的節(jié)奏中容易忽略甚至弄丟物品[1]。巡回護(hù)士不在崗在位，掉落的棉片不能及時(shí)撿起放置，棉片被踩到鞋底未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2.3手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣不佳：手術(shù)醫(yī)生遇到出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，使用棉片數(shù)量較多，用過(guò)的棉片清理不及時(shí)，堆積在術(shù)野；使用過(guò)的棉片未按規(guī)范放至彎盤，隨意丟棄；一味要求棉片剪小，棉片的尾線剪短，被吸至吸引器瓶?jī)?nèi)。

1.2.4管理因素：臺(tái)上洗手多數(shù)為輪轉(zhuǎn)護(hù)士，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)配合不熟練；專科培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。對(duì)進(jìn)入手術(shù)室的人員沒(méi)有實(shí)行標(biāo)識(shí)化管理，參觀人員隨意進(jìn)出手術(shù)間，無(wú)法區(qū)分和管理。巡回護(hù)士對(duì)衛(wèi)生員工作把關(guān)指導(dǎo)不到位，接臺(tái)手術(shù)，清理手術(shù)間不徹底。

1.3改進(jìn)方法：根據(jù)總結(jié)的上述棉片清點(diǎn)不清眾多原因，鑒于可干預(yù)的方向，研究制定相關(guān)改進(jìn)措施并加以落實(shí)。

1.3.1?？平M討論制定規(guī)范化的棉片清點(diǎn)管理流程

1.3.1.1棉片清點(diǎn)方法:器械護(hù)士持鑷逐個(gè)拉出棉片尾線和巡回護(hù)士共同查看正反兩面有無(wú)重疊及雙線無(wú)線等現(xiàn)象,整理完成后共同唱點(diǎn)棉片兩遍并記錄。

1.3.1.2定點(diǎn)放置棉片：術(shù)中使用的棉片實(shí)行分區(qū)管理，定點(diǎn)放置。備用的整包棉片放置于專用容器內(nèi)；待用的棉片浸入生理鹽水后放在小碗內(nèi)壁周圍；即時(shí)使用棉片放置術(shù)野旁的棉片盤內(nèi)；使用過(guò)的棉片及時(shí)收回，統(tǒng)一擺放于3 L手術(shù)巾的紙版上。

1.3.1.3棉片清點(diǎn)時(shí)機(jī)：關(guān)閉硬腦膜前后和顱骨瓣復(fù)位固定前后，縫合皮瓣前均須清點(diǎn)并記錄。

1.3.1.4修剪棉片:手術(shù)需要修剪棉片時(shí)，必須由器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同見(jiàn)證完成。腦深部使用的棉片，禁止剪短尾線。

1.3.1.5棉片清點(diǎn)正確之前，手術(shù)間的垃圾、敷料，特別是先下手術(shù)臺(tái)的術(shù)者手術(shù)衣，禁止帶出手術(shù)間。

1.3.2實(shí)行護(hù)士?？苹芾恚浩餍底o(hù)士在不能達(dá)到完全?？苹那闆r下，專科輪轉(zhuǎn)固定半年以上。強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，同時(shí)根據(jù)護(hù)士能級(jí)合理安排人力，運(yùn)用科學(xué)管理工具加強(qiáng)管理，按章行事方能確保手術(shù)安全順利的實(shí)施與完成[2]。

1.3.3定期培訓(xùn)：神經(jīng)外科每個(gè)月組織針對(duì)性的?？茦I(yè)務(wù)講座，規(guī)定專科輪轉(zhuǎn)人員必須參加，?？评碚摷安僮骺己吮仨毴巳诉^(guò)關(guān)，提高護(hù)士專科業(yè)務(wù)能力和素養(yǎng)。做到配合神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中，有條不紊，忙而不亂，棉片的去處心中有數(shù)。

1.3.4提升團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)：清點(diǎn)棉片是手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士共同的職責(zé)。巡回護(hù)士積極主動(dòng)與醫(yī)生溝通，在術(shù)野邊增加放置棉片的彎盤一個(gè)，改變了醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中亂丟棉片的習(xí)慣。

1.3.5加強(qiáng)手術(shù)間相關(guān)人員的管理：限定手術(shù)參觀人數(shù)，參觀人員佩戴參觀牌方可進(jìn)入手術(shù)間。制定衛(wèi)生員清潔工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制，并加強(qiáng)對(duì)新衛(wèi)生員的培訓(xùn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Stata12軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表法，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12016年、2017年棉片清點(diǎn)不清發(fā)生率比較：2017年科室完成神經(jīng)外科手術(shù)1 972臺(tái),共發(fā)生棉片清點(diǎn)不清165例，發(fā)生率為8.37%，較2016年的391例(20.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=113.474，P<0.001)。

2.2棉片位置分布情況：2017年發(fā)生棉片清點(diǎn)不清最終找到棉片的159例中，棉片重疊46例，地面或鞋底35例，手術(shù)野45例，垃圾袋23例，其他(標(biāo)本杯、彎盤底等)10例，與2016年相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 找到棉片分布位置比較[例(%)]

年度手術(shù)例數(shù)棉片數(shù)棉片重疊地面手術(shù)野垃圾袋其他2016年1 926379121(31.9)95(25.1)93(24.5)55(14.5)15(4.0)2017年1 97215946(28.9)35(22.0)45(28.3)23(14.5) 10(6.3)

注：兩組找到棉片分布位置比較，χ2= 2.685，P=0.603>0.05

3 討論

術(shù)中異物遺留歷來(lái)是手術(shù)界高度重視和敏感的話題。不僅關(guān)系到患者的安全，也關(guān)系到醫(yī)院的信譽(yù)。而擔(dān)負(fù)清點(diǎn)任務(wù)的手術(shù)室護(hù)士的工作質(zhì)量直接關(guān)系手術(shù)物品清點(diǎn)工作質(zhì)量[3]。我院針對(duì)發(fā)生棉片清點(diǎn)不清的原因?qū)嵤└倪M(jìn)措施以來(lái)，發(fā)生棉片清點(diǎn)不清的幾率大幅降低。制定并規(guī)范執(zhí)行棉片管理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行護(hù)士專科化管理；每月進(jìn)行針對(duì)性專科培訓(xùn)并跟蹤考核這三大措施，是提高神經(jīng)外科手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量的三大法寶。在臨床工作中，不僅有效降低了棉片清點(diǎn)不清的發(fā)生率，而且提高了手術(shù)醫(yī)生滿意度。然而從統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析也不難看出，發(fā)生棉片清點(diǎn)不清總例數(shù)雖然下降，但是從丟失棉片分布的位置來(lái)看，我們?nèi)匀挥泻艽蟮母倪M(jìn)空間，需要所有手術(shù)人員堅(jiān)持不懈的努力，把手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)降到更低。