劉波 韓冷 曹東來 何文兵 何俊

LDL-C控制水平在穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中與新發(fā)房顫的關(guān)系分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 何俊

目的 探討穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中不同低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫的相關(guān)性。方法 選取2010年1月至2013年1月常熟市第一人民醫(yī)院收治既往無房顫病史的400例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，隨機(jī)分為A、B兩組，分別給予阿托伐他汀20、40 mg/d持續(xù)口服，LDL-C分別降至2.09～2.59 mmol/L和1.57～2.07 mmol/L，隨訪3年，記錄各組主要不良心血管事件（MACE）及新發(fā)房顫情況。采用多因素Logistic回歸分析判斷LDL-C水平對穩(wěn)定型冠心病患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。結(jié)果 A、B組新發(fā)房顫發(fā)生率分別為6.50%和13.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.444，P=0.02）。A組MACE發(fā)生率為18.50%，與B組MACE發(fā)生率15.50%比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.713，P=0.40）。多元Logistic回歸分析顯示，LDL-C水平為穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05）。結(jié)論 穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中過度降低LDL-C水平，不能降低MACE發(fā)生率，新發(fā)房顫發(fā)生率可能增加。LDL-C水平為穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因素。

低密度脂蛋白膽固醇；穩(wěn)定型心絞痛；房顫；血栓；心血管事件

降脂治療在冠心病防治中有重要作用[1,2]。降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為降脂首要目標(biāo)，強(qiáng)化降脂可降低冠心病及高危人群心血管事件發(fā)生率[3-5]。但LDL-C過低可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)血栓栓塞，導(dǎo)致缺血性腦卒中[6]。目前冠心病高?；颊邚?qiáng)化降脂臨床獲益大，但穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C應(yīng)降至何等程度才能在降脂同時(shí)減少房顫風(fēng)險(xiǎn)值得探討。本研究探討穩(wěn)定型心絞痛降脂治療中不同低密度脂蛋白膽固醇控制水平與新發(fā)房顫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)、對照、開放性、多因素、單中心的臨床試驗(yàn)。選取2010年1月至2013年1月我院收治的既往無房顫病史的400例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)本研究方案，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②既往無房顫病史，患者經(jīng)心電圖等檢查確定無房顫；③經(jīng)冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈狹窄≥75%；④冠狀動脈重建術(shù)＞3個(gè)月；⑤既往有心肌梗死（＞3個(gè)月）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差、失訪、中途停藥退出研究者；②懷孕、哺乳期婦女；③血糖控制不滿意的2型糖尿病或1型糖尿病患者；④存在肝、腎功能損傷者；⑤出現(xiàn)急性心肌梗死或急性冠脈綜合征（＜3個(gè)月）；⑥原發(fā)性甲狀腺功能低下；⑦不明原因肌酸激酶（CK）水平升高或CK＞3倍上限；⑧可能妨礙本研究順利進(jìn)行的顯著異常疾?。ㄟM(jìn)展性腦血管病、慢性充血性心衰、惡性腫瘤、嚴(yán)重肺部疾病、癡呆等）。

1.4 治療方法 入選患者基礎(chǔ)治療根據(jù)我國冠心病相關(guān)指南，個(gè)體化應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯等，控制血壓和血糖在正?；蚪咏７秶??；颊唠S機(jī)分為A、B兩組，每組200例。初始給予阿托伐他汀20、40 mg/d持續(xù)口服，每月監(jiān)測LDL-C水平，調(diào)整阿托伐他汀劑量，直至LDL-C分別穩(wěn)定在2.09～2.59 mmol/L和1.57～2.07 mmol/L。患者在治療過程中需監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，根據(jù)實(shí)際情況選擇是否服用保肝藥，當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平＞3倍正常上限，患者停藥并退出研究。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo) 隨訪3年，記錄各組主要不良心血管事件（MACE）及新發(fā)房顫情況。①新發(fā)房顫：待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，每半年行24 h動態(tài)心電圖，如隨訪期間患者有心悸、氣短、胸悶、黑蒙、暈厥等癥狀，行心電圖檢查；②主要不良心血管事件：待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后1年、2年、3年分別進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)并記錄患者發(fā)生心源性死亡、心絞痛、血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)行組間均數(shù)比較；率的比較用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析判斷LDL-C水平對穩(wěn)定型冠心病患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別，合并基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病等方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者M(jìn)ACE與房顫發(fā)生率比較 A、B組新發(fā)房顫發(fā)生率分別為6.50%和13.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.444，P=0.02）；A 組 MACE發(fā)生率為18.50%，與B組MACE發(fā)生率15.50%比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.713，P=0.40）。見表 2。

2.3 穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素分析以是否發(fā)生房顫為因變量，納入性別、BMI、年齡、腦卒中史、合并基礎(chǔ)疾病、心功能不全、吸煙、LDLC水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、LDL-C水平為穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05），見表3。將治療后不同LDL-C水平作為分類變量引入亞變量模型，結(jié)果表明，相對于LDL-C 2.09～2.59 mmol/L水平患者，治療后LDL-C 1.57～2.07 mmol/L水平患者發(fā)生房顫的可能性更大（校正年齡、性別、合并疾病等因素）。

表1 兩組臨床資料比較（例，±s）

表1 兩組臨床資料比較（例，±s）

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表2 兩組患者M(jìn)ACE與房顫發(fā)生率比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

LDL-C為血脂控制“基石”，控制LDL-C水平在防治心腦血管疾病中有重要作用[7]。對冠心病及其高危人群降脂治療過程中推薦LDL-C的目標(biāo)值[8]：高危人群＜2.59 mmol/L（100 mg/dl），極高?；颊撸?.07 mmol/L（80 mg/dl）。Roberts 等[5]通過評估心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化他汀治療有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化他汀治療組比普通劑量治療組LDL-C平均降低0.35 mmol/L，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少6.00%；一定范圍內(nèi)LDL-C降低水平與主要心血管事件減少相關(guān)[9-12]。但對于穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂并不能降低心血管事件發(fā)生率[13,14]，因此對于穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂獲益存在爭議。本研究探討了不同低密度脂蛋白膽固醇控制水平的穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中新發(fā)房顫發(fā)病率的差異。

本研究結(jié)果顯示，A組新發(fā)房顫發(fā)生率為6.50%，明顯低于B組13.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組MACE發(fā)生率為18.50%，與B組MACE發(fā)生率15.50%比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中過度降低LDL-C水平，不能降低MACE發(fā)生率，新發(fā)房顫發(fā)生率可能增加。本研究結(jié)果中多元Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病、LDL-C水平為穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因素。將治療后不同LDL-C水平作為分類變量引入亞變量模型，校正其他影響因素，結(jié)果表明，相對于LDL-C 2.09～2.59 mmol/L水平患者，治療后LDL-C 1.57～2.07 mmol/L水平患者發(fā)生房顫的可能性更大，提示過度降低LDL-C水平新發(fā)房顫發(fā)生率增加，這對冠心病降脂目標(biāo)的完善提供一定的參考價(jià)值，可避免強(qiáng)化降脂的擴(kuò)大化和普遍化，減少房顫發(fā)生率，減少腦卒中的發(fā)生。目前研究顯示，房顫發(fā)病機(jī)制與心房肌炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及異位局灶性自律性增強(qiáng)有關(guān)[13,14]。他汀類調(diào)脂藥物具有抗氧化應(yīng)激與抗炎作用，可降低器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫發(fā)生率[15,16]。目前臨床上他汀類調(diào)脂藥物廣泛應(yīng)用，然而強(qiáng)化降脂過度降低了膽固醇水平，過低的LDL可能使心肌細(xì)胞膜的不穩(wěn)定性增加，進(jìn)而增加了冠心病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述，本研究表明穩(wěn)定型心絞痛患者降脂治療中過度降低LDL-C水平不能降低MACE發(fā)生率，而新發(fā)房顫發(fā)生率可能增加；LDL-C水平為穩(wěn)定型心絞痛患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因素。

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Analysis of the relationship between LDL-C level and atrial fibrillation in patients with stable angina pectoris

LIU Bo，HAN Leng，CAO Dong-lai，et al.Cardiovascular Medicine，Changshu N0.1 People′s Hospital，Changshu 215500，China

HAN Leng，E-mail：258307192@qq.com

Objective To explore the correlation between LDL-C level and atrial fibrillation in patients with stable angina pectoris.Methods 400 patients with stable angina pectoris from January 2010 to January 2013 admitted to Changshu No.1 People′s Hospital were selected and they were randomly divided into group A and B.Patients in the A，B group were treated with continuous oral Atorvastatin 20 mg/d，40 mg/d，LDL-C decreased to 2.09-2.59 mmol/L，1.57-2.07 mmol/L.Followed up for 3 years，prevalence of major adverse cardiovascular events（MACE）and atrial fibrillation were recorded.Multivariate logistic regression analysis was used to analyzed the correlation in LDL-C and atrial fibrillation.Results The incidence of atrial fibrillation in A，B group was 6.50%，13.50%，which showed significant differences between two groups（χ2=5.444，P=0.02）.The incidence of MACE in A group was 18.50%，which was no significant different from that in group B 15.50%（χ2=0.713，P=0.40）.Logistic regression analysis showed that LDL-C level was independent predictor of atrial fibrillation in patients with stable angina pectoris.Conclusion The results show that excessive lowering LDL-C levels in lipidlowering therapy in patients could not reduce the incidence of MACE，but increase incidence of atrial fibrillation，LDL-C level is independent predictor of atrial fibrillation.

LDL-C；Stable angina；Atrial fibrillation；Thrombosis；Cardiovascular events

常熟市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：CSW201205）

215500 江蘇省常熟市，常熟市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

韓冷，E-mail：258307192@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.017

R541.4

A

1672-5301（2016）12-1115-04

2016-04-18）