李澤偉

[摘要]目的 觀察三孔法腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫療效。方法 2015年1～8月于本院收治闌尾周圍膿腫的患者共44例，其中15例患者采用三孔法腹腔鏡手術(shù)治療（觀察組），14例采用開腹手術(shù)治療（對照A組），15例采取的保守治療（對照B組），比較三組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的住院時間、拔管時間、胃腸功能時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率方面均明顯短于對照A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 使用三孔法腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫，可縮短療程，減輕患者痛苦，治療效果更佳。

[關(guān)鍵詞]闌尾周圍膿腫；三孔法腹腔鏡；開腹手術(shù)；保守治療

[中圖分類號]R656.8 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-217-03

闌尾周圍膿腫在臨床外科中時比較常見的疾病之一，常常由于急性闌尾炎病情發(fā)展迅猛，或者治療不及時或者機體抵抗力低下等原因，進一步導(dǎo)致闌尾周圍組織粘連，大網(wǎng)膜及其鄰近組織發(fā)生包裹，形成局部炎性包塊或膿腔。傳統(tǒng)觀念認為闌尾周圍膿腫以保守治療為主，如果炎癥控制不當時，才轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；但研究發(fā)現(xiàn)即使保守治療成功，遠期仍有75%的患者伴有慢性闌尾炎的發(fā)作，后期仍需手術(shù)治療。本研究中對比了保守治療與三孔法腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的療效?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年4～8月于我院就診的闌尾膿腫的患者共44例，其中男30例，女14例，年齡22～51歲，平均（37.2±11.1）歲，病程10～16d，平均病程（11.1±2.4）d，經(jīng)倫理委員會通過，將所有患者隨機分組，其中15例患者采用的三孔法腹腔鏡手術(shù)治療（觀察組），14例采用開腹手術(shù)治療（對照A組），15例采取的保守治療（對照B組）。所有患者均為右下腹疼痛病史，并且腹痛時間超過3d，彩超或CT檢查明確有闌尾區(qū)腫大、包裹，膿腫范圍均<6cm，向患者解釋預(yù)后及可能出現(xiàn)的風險，簽署知情同意書。三組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

觀察組采用三孔法腹腔鏡手術(shù)治療?；颊咝袣夤懿骞苋韽?fù)合麻醉，在臍上緣、右側(cè)鎖骨中線臍上3cm處、平右髂前下棘處三個地方建立操作孔，并分別并置人10mm腹腔鏡以及10mm、5mm的Trocar，對患者的腹腔進行探查。明確診斷后處理會盲部病變。粘連嚴重者行粘連松解術(shù)。以分離鉗或吸收棒對膿腫與腹壁或側(cè)腹膜粘連進行鈍性分離，鈍性分離大網(wǎng)膜和腸管，暴露闌尾，對闌尾系膜以電凝剪逆性分段凝剪至闌尾根部，于闌尾根部結(jié)扎，遠側(cè)0.5cm剪斷，電凝殘端，于輔助操作孔取出闌尾。若闌尾根部壞疽無法結(jié)扎，以大網(wǎng)膜覆蓋包埋縫扎加固。術(shù)中吸引器及時吸盡膿液，對右結(jié)腸旁溝、膿腫周圍等處濃度和滲出液進行反復(fù)多次沖洗，至沖洗液清亮，沖洗應(yīng)少量多次。若大網(wǎng)膜與腸管粘連緊密，必要時在右下腹添加操作孔，適當牽引大網(wǎng)膜或膿壁組織，暴露闌尾，鈍性分離粘連包裹膿壁，后處理，于操作孔放置引流管引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

對照A組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。術(shù)中經(jīng)腹直肌切口，對于粘連較輕的患者，可以直接進行闌尾切除術(shù)，術(shù)后放置1～2根粗乳膠管進行引流；對于粘連較嚴重的患者，則要先給予引流，二期再次行闌尾切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。對照B組采取保守治療：給予抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，B超引導(dǎo)下穿刺抽膿；理療或中藥外敷。需要強調(diào)的是要對患者的病情變化進行觀察，一旦病情未見好轉(zhuǎn)甚至加重時，則要轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.3觀察指標

比較三組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察指標包括，手術(shù)時間、拔管時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間以及二次手術(shù)情況。

1.4統(tǒng)計學處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較行t檢驗，呈正態(tài)分布；計數(shù)資料采用X²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的治療效果比較

結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時間、拔管時間、胃腸功能時間、住院時間以及二次手術(shù)率方面均明顯短于對照A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻1例，對照A組發(fā)生切口感染3例，粘連性腸梗阻3例，膿腫殘留2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照A組；其中對照A組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)采取二次手術(shù)，對照B組保守治療后有5例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)采取二次手術(shù)。見表3。

3討論

闌尾炎是普外科常見病、多發(fā)病。闌尾周圍膿腫是闌尾炎的一種特殊類型，因闌尾化膿或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍，將闌尾包裹并粘連，從而形成的炎性腫塊。傳統(tǒng)觀念認為為了避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，急性闌尾炎患者如果病程超過3天或?qū)е玛@尾周圍膿腫的形成則采用保守治療，等到炎癥消退后3個月再二次行闌尾切除術(shù)治療。但實際上患者保守治療時間長，保守治療的療效也不確切，部分患者還可能導(dǎo)致膿腫破潰，進一步導(dǎo)致嚴重的彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥。而選擇開放性手術(shù)切除的優(yōu)點是病程縮短，治療費用低，也達到了治療目的，無復(fù)發(fā)；但缺點是可能導(dǎo)致感染進一步的擴散，增加了切口感染和腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。采用三孔法腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)點：（1）對于手術(shù)的適應(yīng)證較開放手術(shù)放寬；（2）因切口遠離病灶、損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后出現(xiàn)切口感染的幾率大大降低；（3）鏡頭直視下視野清晰，對病灶的處理更為有效和徹底，更好的降低腹腔殘余感染及術(shù)后腸粘連的發(fā)生率；（4）對于水腫壞疽嚴重并出現(xiàn)中毒癥狀的闌尾周圍膿腫，腹腔鏡下可準確置管引流，有效減輕毒素吸收，縮短療程。

本研究采用三孔法腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫患者，結(jié)果顯示患者的住院時間、拔管時間、胃腸功能時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率方面均明顯短于采用開腹手術(shù)治療患者和保守治療患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢?，使用三孔法腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫，可縮短療程，減輕患者痛苦，治療效果更佳。

另外對于三孔法腹腔鏡手術(shù)的操作時要注意一下幾點：第一，對于闌尾周圍組織粘連的處理時，分離要采用鈍銳結(jié)合的方法緊貼闌尾，盡量遠離腸管。闌尾周圍的膿性包裹要盡量用吸引器頭鈍性分離，邊吸引邊分離。第二，對腹膜后闌尾等闌尾體尾部顯示困難者，可先處理闌尾根部后逆行法切除闌尾。第三，對于闌尾根部壞疽穿孔者，常伴有周圍組織水腫明顯，導(dǎo)致根部結(jié)扎困難，可以在間斷縫合周圍盲腸壁后大網(wǎng)膜覆蓋，以減少糞瘺、粘連的發(fā)生。第四，對于闌尾壞疽腫大明顯、直接經(jīng)Troear取出困難的，闌尾切除后，可在腹腔于標本袋內(nèi)將闌尾用剪刀分割后分次經(jīng)左下腹Troear取出，達到減少腹腔污染、避免與切口接觸的目的。

總之，隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)新方法的應(yīng)用越來越得到推廣，微創(chuàng)手術(shù)將越來越被人們所接受，既往對于闌尾周圍膿腫的治療方法保守而被動，療程長，療效不確定?，F(xiàn)使用三口法腹腔鏡治療則主動而且療效確切，手術(shù)切口小，對胃腸道的感染及刺激小，因此能夠顯著降低患者痛苦，術(shù)后恢復(fù)快，縮短患者住院時間，較開腹手術(shù)以及保守治療均具有明顯的優(yōu)勢。將來可望取代保守治療的方法成為闌尾周圍膿腫治療的新標準。使用三孔法腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫，可縮短療程，減輕患者痛苦，治療效果更佳。