蔡美密

摘 要：醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分，是關系國計民生的重要工作，是維護社會安定的重要保障和促進社會文明的重要手段。文章以浙江省蒼南縣的醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀為例，全面分析當前醫(yī)保監(jiān)管工作的問題和原因，提出只有加強醫(yī)保監(jiān)管，進行嚴密的會計核算，才能提高醫(yī)療服務質量，增強醫(yī)療消費透明度，正確執(zhí)行醫(yī)保政策，推動醫(yī)保監(jiān)管工作的不斷進步的對策建議。

關鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管 現(xiàn)狀分析 存在問題 對策建議

中圖分類號：F840

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）03-257-02

醫(yī)療保險是針對全社會成員的健康需求所設定的保障制度，以改善社會群體的健康狀況、維護社會穩(wěn)定，通過物質補助、政策優(yōu)惠等滿足群眾健康問題的需求。我國醫(yī)療保險經(jīng)歷了多年發(fā)展已經(jīng)初具雛形，但多年的實踐表明醫(yī)?？刭M是全世界的共同難題，如何控制醫(yī)保費用在合理區(qū)間，保障醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)性是醫(yī)保監(jiān)管的核心。

溫州市蒼南縣地處浙南沿海，全縣人口133萬，該縣1999年開始實施公費醫(yī)療改革，2004年開始建立新型農村合作醫(yī)療制度，截止2015年底，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為11.3萬人、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人數(shù)108萬人。作為人口大縣，該縣的醫(yī)療保險工作開始時間較早，對該縣的醫(yī)療監(jiān)管現(xiàn)狀進行深入分析，對解決浙江省乃至全國醫(yī)保監(jiān)管問題具有典型意義。

一、蒼南縣醫(yī)保工作現(xiàn)狀

1.參保情況。目前，蒼南縣的醫(yī)療保險工作實行縣級統(tǒng)籌，醫(yī)療險種分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準為繳費基數(shù)2600元，繳費比例11%，每人每月繳納291元，其中單位負擔9%，每人每月234元。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險繳費標準為每人每年680元，其中各級財政補助480元，個人繳納200元。截止2015年12月，該縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為113321人（其中靈活就業(yè)人員人數(shù)26185人），享受待遇人數(shù)73346人；城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人數(shù)1080066人，享受待遇人數(shù)675919人。

2.就醫(yī)情況。全縣共有定點醫(yī)療機構207家及定點藥店34家，日均就醫(yī)人次達22000余人數(shù)，日均交易金額320余萬元。蒼南縣于2012年4月1日開通實施醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可進行跨統(tǒng)籌區(qū)的實時刷卡就醫(yī)。2014年12月實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員全市“一卡通”實時刷卡就醫(yī)。全縣119萬參保人員均可在全市338家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構與定點藥店實時刷卡就醫(yī)，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員已經(jīng)納入全省“一卡通”異地就醫(yī)平臺，已實現(xiàn)參保人員跨地市實時刷卡就醫(yī)。

3.醫(yī)?；疬\行情況。2015年基本醫(yī)療基金總收入40853.31萬元，總支出31461.5萬元，本年結余9391.81萬元，累計結余64405.44萬元。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人數(shù)1080066人，享受待遇人數(shù)675919人，2015年合作醫(yī)療基金總收入73852.78萬元，總支出84124.77萬元，本年結余-10271.99萬元，累計結余9199.25萬元。2015年該縣醫(yī)?；鹳M用總支出達11.5億。據(jù)統(tǒng)計，近幾年該縣通過醫(yī)保系統(tǒng)結算的基金，呈現(xiàn)出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫(yī)保費用年增長率分別達31%、23%和20%，使全縣醫(yī)?；鹈媾R著巨大的壓力。

二、醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力的原因

1.事業(yè)發(fā)展帶來醫(yī)?；鹂焖僭鲩L的壓力。醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員不斷增加，醫(yī)?；饓毫﹄S之加大。醫(yī)療機構不斷增加，方便快捷的全市聯(lián)網(wǎng)刷卡結算的實施，釋放了參保人員醫(yī)療需求，增加了醫(yī)?；鸬膲毫?。

2.醫(yī)療監(jiān)管工作不到位。由于監(jiān)管力量不足和監(jiān)管手段落后，導致定點醫(yī)療機構過度治療、亂開大處方、虛假住院現(xiàn)象的發(fā)生，甚至出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通開具假住院證明，讓醫(yī)療保險替他們出錢，加重了醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

3.醫(yī)保工作信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)療對醫(yī)保網(wǎng)絡管理有一定投入，但信息系統(tǒng)建設不完善，各醫(yī)院普遍缺乏醫(yī)保業(yè)務的統(tǒng)計分析，未能為醫(yī)保工作提供宏觀與微觀數(shù)據(jù)支持。

4.醫(yī)保會計核算方法對醫(yī)保監(jiān)管作用的局限性。當前醫(yī)療保險基金會計核算基礎為收付實現(xiàn)制，收入和費用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險基金實際。但是以此為基礎的醫(yī)保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現(xiàn)制所提供的財務信息不完整，僅按照醫(yī)療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫(yī)療保險基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負債不能在會計賬簿和資產(chǎn)負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫(yī)療保險基金風險。其次，收付實現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發(fā)生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節(jié)收支留下了操作空間。

三、強化醫(yī)保監(jiān)管的策略建議

1.啟動醫(yī)保反欺詐“亮劍“行動。近年來，醫(yī)保欺詐案件時有發(fā)生，嚴重破壞全省醫(yī)療保險管理秩序，造成醫(yī)?；鸬拇罅苛魇А１仨毤哟蠡肆Χ燃叭癖O(jiān)管力度，使騙保行為受到應有的法律制裁。2013年，全省76個統(tǒng)籌區(qū)日?；税l(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)案件達2000余件。2015年5月，浙江省啟動了專項行動，各地共突擊檢查了3000多家定點醫(yī)院和定點藥店，確定違規(guī)行為500多起，追回基金或罰款金額近千萬元。省人社廳通報了20多家違規(guī)的省級定點醫(yī)療機構，人社部門也將15起涉案金額較大的案件移交公安部門做進一步處理。

2.加快陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設。圍繞浙江省人社廳提出“陽光醫(yī)保，規(guī)范醫(yī)療、控費控藥“的目標要求，整合現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管功能，借助科技、創(chuàng)新手段，全面加強陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設。通過對醫(yī)療服務行為事前提醒、事中控制、事后分析處理的全程監(jiān)控，實現(xiàn)監(jiān)管方法精細化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管渠道多樣化、監(jiān)管效果社會化。根據(jù)省市政府的工作安排，軟件開發(fā)和基礎信息數(shù)據(jù)庫由溫州市統(tǒng)一建立，溫州市于2014年投入建設資金1094萬元，展開了對陽光監(jiān)管平臺（包括一個庫、三個系統(tǒng)、一個平臺、涉及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、醫(yī)保費用智能審核、就診信息事前提示和事中控制、中藥飲片專項治理、診間結算、按病種付費和定點單位第三方審核等七大模塊）的全面建設。該縣投入建設資金為118.93萬元，積極配合做好縣市端網(wǎng)絡設備、本地數(shù)據(jù)庫、服務器的架設，同時完成該縣的醫(yī)療結算系統(tǒng)與陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺數(shù)據(jù)接口開發(fā)，提升了該縣醫(yī)保監(jiān)管水平。

3.加強付費方式改革。遵循社會保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，為控制醫(yī)療費用的過度上漲，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不斷改變對醫(yī)院的付費方式，對參保人的支付方式采取了起付線、共同付費和封頂線等方式。對服務提供方的支付包括按項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費和總額預付等方式。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險支付方式的改革趨勢是“總額預付”的基礎上的“按病種付費”、“按人頭付費”、“按單元付費”、“按項目付費”等多種付費方式的有機結合。

4.加快醫(yī)保管理體系建設步伐。進一步完善醫(yī)療保險，加強各系統(tǒng)間的信息聯(lián)動，實現(xiàn)經(jīng)辦管理一體化，實現(xiàn)電子檔案管理。完善陽光醫(yī)保系統(tǒng)建設，提高社?；鸨O(jiān)管信息化、智能化水平，保障社?；鸢踩?。利用云計算、大數(shù)據(jù)分析技術，加大對業(yè)務數(shù)據(jù)資源的分析和利用程度，不斷提高經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)管、分析決策的能力。提高醫(yī)保管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度，為患者提供更加優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務，為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展奠定堅實基礎。

5.提高醫(yī)保財務人員的素質。加強對財務人員醫(yī)保知識的培訓，提高財務人員思想素質、業(yè)務素質和職業(yè)道德修養(yǎng)、樹立嚴謹?shù)呢攧展ぷ髯黠L，自覺維護財務法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)、違紀行為，為醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展提供組織保障。

6.深化醫(yī)療制度改革。推動公立醫(yī)院改革，積極推動社會力量辦醫(yī)，增加街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術和設備，扎實推進全民醫(yī)保體系建設，完善基本藥物制度，規(guī)范藥品流通秩序，統(tǒng)籌推進相關配套改革，靠深化改革，為醫(yī)保監(jiān)管不斷完善提供不竭的動力源泉。

7.發(fā)揮醫(yī)療機構職能，鞏固醫(yī)保制度基礎。醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員是社會醫(yī)療保險的三個當事主體，保障參保人員基本醫(yī)療需求的實現(xiàn)是根本目標。醫(yī)療衛(wèi)生機構應在為參保人員提供優(yōu)質高效服務的前提下，努力創(chuàng)造有利于自身運轉的醫(yī)保制度環(huán)境，實現(xiàn)自身生存與發(fā)展的條件，為醫(yī)改目標的實現(xiàn)作出貢獻。醫(yī)療機構要嚴格遵守醫(yī)療保險相關制度，遵循職業(yè)道德，強化醫(yī)療衛(wèi)生單位的自律，提高公信力，努力樹立讓醫(yī)保機構、參保人員放心信任的形象。醫(yī)療機構要提供真實可信的數(shù)據(jù)資料，認真細致地研究、分析、為相關部門制定醫(yī)保政策提供依據(jù)。加強各醫(yī)保制度之間的互動，統(tǒng)一主要支付方式和標準。要整合資源，減少醫(yī)療機構管理成本，給予醫(yī)療機構一個統(tǒng)一的醫(yī)療政策、市場環(huán)境，有利于醫(yī)療機構集中精力提升業(yè)務能力和服務水平，提供更好、更優(yōu)的服務，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構滿足人民群眾健康需求的宗旨?？傊?，醫(yī)療保險制度改革是醫(yī)改的重要組成部分，是醫(yī)改工作主要任務之一。醫(yī)療機構作為醫(yī)療保險制度中不可或缺的一方，其健康發(fā)展是醫(yī)保良性運行的重要保障，應積極參與醫(yī)保改革，為醫(yī)改目標的實現(xiàn)作貢獻。

參考文獻：

[1] 孟慶躍.醫(yī)療保險支付方式對費用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002（9）

[2] 李曼妮.對醫(yī)院醫(yī)保結算方式的思考[J].現(xiàn)代商業(yè)，2008（29）

[3] 楊萬霞.對醫(yī)?；饡嫼怂慵肮芾憩F(xiàn)狀的思考[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2009（7）

[4] 李婷.應收醫(yī)療款中有關醫(yī)保業(yè)務的核算與管理[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2011（10）

（作者單位：蒼南縣人力資源和社會保障局 浙江蒼南 325800）

（責編：李雪）