陳穗生

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，廣州 510410)

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脛中髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板在分期治療脛骨開放性骨折中的效果

陳穗生

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，廣州 510410)

目的對比脛中髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板在分期治療脛骨開放性骨折中的療效。方法回顧性分析100例脛骨開放性骨折患者的臨床資料，依據(jù)二期手術(shù)方式的不同，將其分為脛中髓內(nèi)釘組(A組，n=57)和鎖定加壓鋼板組(B組,n=43)。對比2組骨折愈合所用的時間、術(shù)后并發(fā)癥及療效等。結(jié)果2組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(25.2±5.3)周比(26.5±7.2)周，P>0.05]；2組療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[89.47%(51/57)比83.72%(36/43)，P>0.05]；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論分期治療脛骨骨折，脛中髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板均可達(dá)到預(yù)期療效，且療效相近，可為患者功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。

脛骨骨折； 脛中髓內(nèi)釘； 鎖定加壓鋼板； 分期治療

staged treatment

由于人體結(jié)構(gòu)的特殊，脛骨處的軟組織較少，血供較差，此處的骨折粉碎嚴(yán)重、軟組織挫傷以及由于受傷創(chuàng)口面積大易導(dǎo)致傷口污染，若早期處理不適當(dāng)，極易發(fā)生該處組織的感染、壞死，遠(yuǎn)期將容易發(fā)生骨頭外漏、骨折斷端不愈等并發(fā)癥。有研究[1]表明，目前臨床12%的長管狀骨骨折類型為脛骨骨折。脛骨骨折的治療多采用脛中髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板(LCP)，髓內(nèi)釘操作簡單、損傷小、耗時短，是治療骨折最為主流的方式。LCP依據(jù)生物學(xué)固定理論衍生而來，可以最大限度地保護(hù)斷骨斷端的軟組織以及血管。本文通過對脛中髓內(nèi)釘與LCP在分期治療脛骨開放性骨折的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

病例來源于2012年1月至2014年1月廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院骨科收治的脛骨開放性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合脛骨骨折診斷；2)年齡10～80歲；3)骨折為非陳舊性骨折；4)臨床資料完整，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有精神疾??；2)骨折為陳舊性骨折，而非新鮮骨折；3)有出血傾向及免疫力低下易合并感染者；4)具有嚴(yán)重的如血液學(xué)疾病、腫瘤等嚴(yán)重影響患者生存的原發(fā)性疾病。共納入病例100例，男70例，女30例；年齡16～72歲，平均33.6歲；橫行性骨折37例，粉碎性骨折24例，斜形性骨折39例；交通傷52例，跌摔壓砸傷39例，高處墜落9例；左側(cè)骨折47例，右側(cè)骨折53例。

按二期手術(shù)方式的不同將100例患者分為脛中髓內(nèi)釘組(A組，n=57)和LCP組(B組，n=43)，2組患者的性別、年齡、骨折類型、受傷原因等一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

A組患者治療給予脛中髓內(nèi)釘，具體方法為：依據(jù)患者術(shù)前X線片的檢查情況，結(jié)合骨折類型選擇相應(yīng)的髓內(nèi)釘，在連續(xù)硬膜外麻醉后，使患者處于仰臥位，同時患肢的髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)均處于屈曲位。在患者的髕骨下端到脛骨結(jié)節(jié)上端做一個縱向的切口，進(jìn)行逐級擴(kuò)髓，使髓直徑比所要使用的主釘直徑大1 mm。之后打入髓內(nèi)釘，在C臂X線透視骨折復(fù)位，直至滿意后，關(guān)閉切口。

B組患者治療給予LCP，具體方法為：依據(jù)患者術(shù)前X片的檢查情況，結(jié)合骨折類型選擇相應(yīng)的加壓鋼板，在連續(xù)硬膜外麻醉后，使患者處于仰臥位，同時患肢的髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)均處于屈曲位，在其髕骨下到脛骨結(jié)節(jié)上端做一個縱向的切口，在脛骨的前外側(cè)置入鋼板，并進(jìn)行固定，然后縫合。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組骨折愈合時間、療效及有無切口感染、固定物松動、不愈合等術(shù)后并發(fā)癥。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用Johner-Wruh脛骨干骨折評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：優(yōu)，無感染，無神經(jīng)血管損傷，無畸形，關(guān)節(jié)活動及日?；顒硬皇芟蓿涣?，無感染，血管神經(jīng)輕度受損，有輕微畸形，日常活動輕度受限；中，有感染，血管神經(jīng)中度受損，有輕微畸形，日?；顒訃?yán)重受限；差，有感染，血管神經(jīng)重度受損，有嚴(yán)重畸形，不能生活自理[2]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對所得資料進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥

2組骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2療效對比

2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.72，P>0.05)，見表2。

表1　2組骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

*P>0.05與B組比較。

表2　2組療效比較

*P>0.05與A組比較。

3　討論

脛骨骨折由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊，脛骨處的軟組織較少，血供不豐富，導(dǎo)致其一旦發(fā)生骨折，救治較為困難，治療也非常棘手。對于脛腓骨骨折來說，早期的清創(chuàng)處理必須盡可能完全之外，骨折所采用的手術(shù)方式和時機(jī)的選擇也頗為重要，若盲目對患者損傷部位進(jìn)行切開內(nèi)固定，所造成的后果可能非常嚴(yán)重。脛骨是人體特殊的長管狀骨，由于其中上1/3段似三棱錐形，下1/3段似四棱柱形，在二者交界處是由三棱錐轉(zhuǎn)為四棱柱的地方，較為脆弱，所承受的力也不甚均勻，是骨折的好發(fā)部位[3]。對于脛骨骨折，最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為傷口感染，早期的清創(chuàng)對于傷口的愈合至關(guān)重要。對于患者骨折創(chuàng)面污染較輕，并且軟組織的血供較為良好的情況，在清創(chuàng)后應(yīng)盡早行內(nèi)固定術(shù)，有利于骨折及創(chuàng)口的良好愈合。對于患者骨折創(chuàng)面污染較重，并且存在軟組織挫傷甚至壞死的情況，應(yīng)該在72 h內(nèi)對患者的骨折創(chuàng)面進(jìn)行多次的清理，去除壞死的組織，減少感染的發(fā)生。有研究[4]顯示，在對于后一種情況時，在控制感染的基礎(chǔ)上。等傷口穩(wěn)定或者愈合之后的7～14 d內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，效果甚佳。脛骨的骨折多以有巨大沖擊力的力量，如撞擊、碾壓，直接或者間接地作用與脛骨所致，由于受力的方向多來自于脛骨的前外側(cè)，故而骨折線一般為橫斷性或者是短斜行。當(dāng)遭受交通意外等含有巨大力量的撞擊時，患者脛骨常為粉碎性骨折。由于脛骨的皮下組織和保護(hù)的組織較少，骨折的斷端極易刺穿皮膚，由此導(dǎo)致的肌肉挫傷。脛骨的骨折由于脛骨的血供較差，加上易于刺穿皮膚，所以脛骨骨折發(fā)生延遲愈合甚至是不愈的概率很高[5]。

臨床上常用的治療脛骨骨折的方式主要是髓內(nèi)釘固定和LCP內(nèi)固定。LCP內(nèi)固定的設(shè)計是依據(jù)人類的解剖學(xué)形態(tài)，其優(yōu)勢如下：1)接骨板可以使骨折斷端及其周圍的組織處于一個無積壓狀態(tài)，形成的空間空隙不會對脛骨的骨膜造成擠壓，很大程度上保護(hù)了骨折斷端周圍的血液供應(yīng)，減少了對于骨折斷端周圍血管的破壞。2)使用的鋼板是在可視狀態(tài)下操作，可減少術(shù)后外翻等手術(shù)畸形的發(fā)生[6]。3)不用打開脛骨骨折斷端附近的關(guān)節(jié)，減少了關(guān)節(jié)的損傷，也避免打開關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛的并發(fā)癥。4)不涉及骨膜的剝離，保護(hù)了脛骨原本不豐富的周圍血運。5)術(shù)后可以不用外固定，能減少對膝關(guān)節(jié)功能的影響和擠壓傷綜合癥的發(fā)生。

脛骨骨折由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊，存在著張應(yīng)力，加上重力的作用，使得脛骨骨折非常不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致移位。交鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄊ侵行牡墓潭ǚ绞?，其?yōu)勢為：1)在骨折斷端的兩端均加上鎖釘，使得其所受的應(yīng)力小，減少了骨折斷端的移位，所以非常符合生物學(xué)固定的理念。2)脛骨干由于內(nèi)在的髓腔較寬，并且經(jīng)脛骨的上方為膝關(guān)節(jié)，下方為踝關(guān)節(jié)，治療過程不需要進(jìn)行骨折斷端的廣泛暴露，這對原本血供不豐富的脛骨尤其適用。3)對斷端周圍的軟組織損傷較小，而且操作非常簡單，患者的恢復(fù)時間短，便于臨床醫(yī)師及時通過鎖釘控制復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折，適用于基層醫(yī)院使用。目前，髓內(nèi)釘?shù)氖褂糜袛U(kuò)髓髓內(nèi)釘和不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)膮^(qū)別，二者各有優(yōu)缺點。具體來講，不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘常用直徑較小的主釘進(jìn)行固定，對于髓腔接觸面積就小，對骨折的脛骨的組織修復(fù)和傷口的愈合影響也較小。但是，較細(xì)的主釘其強(qiáng)度下降，使得骨折斷端支撐的力量較小，斷釘、骨折不愈合等并發(fā)癥的情況較擴(kuò)髓上升，也有導(dǎo)致骨折斷端的畸形愈合的可能[7]。擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘在一定程度上彌補(bǔ)了不擴(kuò)髓治療的不足，擴(kuò)髓使得髓腔得以增大，骨折兩端髓腔的對接面積大大增加，并且較大的髓腔可以容納直徑較大的主針，使主針具有更強(qiáng)的抗折強(qiáng)度，骨折的斷端不易移動，擴(kuò)大的髓腔發(fā)生斷釘、骨折不愈合的并發(fā)癥情況較不擴(kuò)髓的治療方式有所減少。但髓腔擴(kuò)大勢必導(dǎo)致原本正常髓腔周圍組織的破壞，尤其是原本不豐富的脛骨血液的破壞，同時引起感染概率也有所上升[8-10]。在骨折的并發(fā)癥中，脂肪栓塞的發(fā)生最為兇險，有研究[11]表明，肺部的脂肪栓塞與骨折所導(dǎo)致的脛骨折斷并無明確的相關(guān)性，而骨折導(dǎo)致的骨折斷端周圍軟組織損傷與脂肪栓塞具有明確的相關(guān)性，所以髓內(nèi)固定，甚至是擴(kuò)髓對于脂肪栓塞的誘發(fā)作用是很小的，可以不予考慮。

本研究結(jié)果顯示，脛中髓內(nèi)釘與LCP在分期治療脛骨開放性骨折中在骨折愈合所用的時間、骨折治療后效果對比、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明二者都可以起到促進(jìn)患者骨折有效愈合的作用，這與它們均能有效保護(hù)脛骨骨折兩端的血液供應(yīng)，以及避免骨折斷端對于周圍組織的損傷有關(guān)。刑益仿[12]采用鋼板及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折結(jié)果與本文相近。金浩等[13]在對73例脛骨患者的回顧性分析中也發(fā)現(xiàn)，鋼板及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折時療效無顯著差異。

綜上所述，筆者認(rèn)為在分期治療脛骨骨折患者時，脛中髓內(nèi)釘與LCP均可達(dá)到預(yù)期療效，為患者功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件,臨床應(yīng)在其各自適應(yīng)證的前提下，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Efficacies of Tibial Intramedullary Nail and Locking Compression Plate in Staged Treatment of Open Tibial Fractures

CHEN Sui-sheng

(DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople’sHospitalofBaiyunDistrict,Guangzhou510410,China)

ObjectiveTo compare the efficacies of tibial intramedullary nail and locking compression plate in staged treatment of open tibial fractures.MethodsClinical data of 100 patients with open tibial fractures were analyzed retrospectively.According to the different second-stage operation procedures,theses patients were divided into two groups: tibial intramedullary nail group (group A,n=57) and locking compression plate group (group B,n=43).Fracture healing time,postoperative complications and efficacies were compared between the two groups.ResultsThe fracture healing time was (25.2±5.3) weeks in group A,and (26.5±7.2) weeks in group B.The excellent efficacy rate was 89.47% (51/57) in group A,and 83.72% (36/43) in group B.There were no significant differences in fracture healing time,excellent efficacy rate and incidence of complications between the two groups (P>0.05).ConclusionTibial intramedullary nail and locking compression plate can achieve desired outcome and produce similar efficacy in staged treatment of open tibial fractures.Therefore,both tibial intramedullary nail and locking compression plate create favorable conditions for functional restoration in patients with open tibial fractures.

tibial fractures; tibial intramedullary nail; locking compression plate;

2015-09-15

陳穗生(1978—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事骨外科學(xué)的研究。

R687.3

A

1009-8194(2016)07-0045-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.017