吳　軍，謝水華，唐清美，夏明華，胡前芹，孫　雷，熊佳睿

(南昌市第二醫(yī)院骨一科，南昌 330003)

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maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果

吳軍，謝水華，唐清美，夏明華，胡前芹，孫雷，熊佳睿

(南昌市第二醫(yī)院骨一科，南昌 330003)

目的探討maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法將100例老年腰椎間盤突出癥患者按治療方法不同分為2組：對照組50例給予椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療，觀察組50例給予經(jīng)皮maxMorespine椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療。比較2組手術(shù)臨床指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積等)及術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分與ODI功能障礙指數(shù)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與臨床療效等。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)；2組術(shù)后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，2組術(shù)后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者(P<0.05)，臨床療效優(yōu)良率明顯高于對照組(88.0%比76.0%，P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

maxMorespine椎間孔鏡； 椎板間開窗髓核摘除術(shù)； 腰椎間盤突出癥； 老年人

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的疼痛發(fā)生機(jī)制主要包括機(jī)械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)等[1]，大多可通過保守治療治愈，但仍有 10%～20% 的患者需要手術(shù)治療[2]。長期以來外科大多采用開放手術(shù)治療，開放手術(shù)存在創(chuàng)傷較大，對骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后瘢痕粘連嚴(yán)重可致腰痛復(fù)發(fā)，以及患者康復(fù)時間長等問題[3-4]。為了尋求更為有效的手術(shù)治療方法，筆者采用對比研究方法探討maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效，報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2014年6月南昌市第二醫(yī)院收治的100例老年腰椎間盤突出癥患者，所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎X線正側(cè)位、雙斜位攝片，CT或MRI檢查明確診斷，排除其他疾病。根據(jù)其治療方法不同將100例患者分成2組：對照組50例，男29例，女21例，年齡60～71歲，平均(63.4±3.2)歲；病程4～20年，平均(14.8±6.4)年；病變節(jié)段位于L4-5 23例，位于L5-S1 27例。觀察組50例，男27例，女23例，年齡60～73歲，平均(62.4±3.2)歲；病程4～24年，平均(15.3±6.7)年；病變節(jié)段位于L4-5 21例，位于L5-S1 29例。2組患者在性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

觀察組給予maxMorespine椎間孔鏡治療。手術(shù)前準(zhǔn)備：矢狀面及軸面MRI影像及X射線檢查(3個月內(nèi))確定椎間孔的大小、髂骨的高度、椎間盤突出的程度及位置。術(shù)前15 min口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg。手術(shù)步驟：1)患者穩(wěn)定地側(cè)臥于放射線可穿透的手術(shù)床上，滅菌皮膚及披蓋，標(biāo)記髂嵴的位置，進(jìn)入點L3-4約9 cm、 L4-5約10 cm 、L5-S1約12 cm，在C臂的指導(dǎo)下標(biāo)記進(jìn)入角度。確定皮膚進(jìn)入及局部麻醉的位置；靶區(qū)域關(guān)節(jié)面脊柱穿刺針定位，注射5 mL 1% 利多卡因腎上腺素，插入導(dǎo)絲。2)皮膚做8 mm切口，用3.0 mm和6.3 mm的擴(kuò)張器對切口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張(附于患者穿刺部位的隔離膜應(yīng)輕輕剪掉)。3) 在C-臂的控制下靶向引導(dǎo)插入針TOMshidi至腰椎， 插入針TOMshidi或骨鉆的放置位置應(yīng)高于中線，以確定脊髓硬脊膜保持完全不接觸的狀態(tài)，以逆時針方向引入骨鉆，以避免軟組織損傷，在2個位面X射線的控制下可手動操作骨鉆，接近腰椎中線位置，通過插入針TOMshidi放置導(dǎo)絲，用1號4 mm 一次性手動骨鉆，連接于球柄直線鉆入，用2號 6 mm骨鉆和3號7 mm 骨鉆擴(kuò)大椎孔，如有必要用4號 8 mm 手動骨鉆，在導(dǎo)絲外部插入6.3 mm擴(kuò)張器及工作套管，在X射線的控制下，定位工作套管，開口朝向硬膜外腔的椎間盤突出片段。4)TOM內(nèi)鏡行脊間孔檢查，使用專用抓取鉗經(jīng)內(nèi)鏡移除疝出的碎片，確保游離的神經(jīng)、套管及鉗子在控制之下。5)脊神經(jīng)的內(nèi)鏡檢查，通過神經(jīng)根擠壓后的自由運動驗證。最后用含有抗生素的生理鹽水沖洗椎間盤間隙，移除套管，入口附近的皮膚切口用3.0手術(shù)線縫合。術(shù)后予以地塞米松5～10 mg加入100 mL生理鹽水靜脈點滴1次，適當(dāng)予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如彌可保片0.5 mg×2片，口服，2～3次·d-1。囑患者絕對臥床2 h，之后可佩戴腰圍下地行走，術(shù)后24 h后結(jié)合直腿抬高練習(xí)，以防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后3～5 d，可開始適度進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)避免腰部彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)等動作，勿搬提重物。

對照組患者給予椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療[5]。

1.3觀察指標(biāo)和療效評價

比較2組手術(shù)臨床指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積等)及術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分與ODI功能障礙指數(shù)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與臨床療效等。1)VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1—3分為有輕微的疼痛，能忍受；4—6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7—10分為有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。2)ODI功能障礙指數(shù)問卷表是由10個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，假如有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。3)臨床療效評價參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良為有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可為癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重。4)并發(fā)癥主要包括：腦脊液漏、血管叢損傷大出血、手術(shù)側(cè)肢體暫時感覺遲鈍、手術(shù)間盤再突出等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較　±s

*P<0.05與對照組比較。

2.2VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)比較

2組術(shù)后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，2組術(shù)后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2—3。

表2　2組VAS疼痛評分比較　，分

*P<0.05與同組術(shù)前比較。

表3　2組ODI功能障礙指數(shù)比較　，分

*P<0.05與同組術(shù)前比較。

2.3臨床療效比較

觀察組優(yōu)35例、良9例、可6例，優(yōu)良率為88.0%；對照組優(yōu)25例、良13例、可8例，差4例，優(yōu)良率為76.0%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較

對照組4例出現(xiàn)腦脊液漏，2例發(fā)生血管叢損傷大出血，4例手術(shù)側(cè)肢體暫時感覺遲鈍，2例手術(shù)間盤再突出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%；觀察組2例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)肢體暫時感覺遲鈍，1例發(fā)生手術(shù)間盤再突出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3　討論

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如激光、射頻和導(dǎo)航的臨床應(yīng)用，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于 LDH 的微創(chuàng)治療[6]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，深受醫(yī)患雙方歡迎，已成為治療 LDH 的新趨勢[7-8]。然而一些微創(chuàng)方法采用髓核中心減壓，致突出物回縮，最終受壓部位間接減壓，使得癥狀緩解，如臭氧、膠原酶注射、經(jīng)皮激光髓核消融等，突出壓迫部位不能完全消除，有時影像學(xué)的檢查顯示突出物仍然存在，復(fù)發(fā)的可能性增加。因此，這些技術(shù)難以防止病情復(fù)發(fā)，也難以維持遠(yuǎn)期療效[9-10]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)采用的是后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路行椎間孔成形、椎間盤摘除術(shù)。此項技術(shù)結(jié)合了經(jīng)皮穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡輔助技術(shù)和射頻消融技術(shù)的優(yōu)點，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在可視下對其行直接摘除。PTED 直接從椎間孔下方安全三角入路，最大程度地減少了正常組織的損傷，保持了脊柱的穩(wěn)定性[11]。術(shù)中結(jié)合雙極低溫射頻止血、開窗纖維環(huán)成形術(shù)，大大減輕了術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和瘢痕化，椎間盤消融去神經(jīng)化，也改善了術(shù)后腰痛癥狀。纖維環(huán)的完整性得到最大限度的保留，避免了術(shù)后椎間隙高度的丟失，保證了椎間孔的原有空間。在工作通道舌形口通過旋轉(zhuǎn)、調(diào)整方向，使其一半位于間盤內(nèi)，一半位于椎管內(nèi)，或完全位于椎管內(nèi)突出物，可以清晰觀察到間盤突出于椎管內(nèi)的情況，清晰地探查到神經(jīng)根及硬膜囊側(cè)方，鏡下直接清晰的摘除突出物及脫出物進(jìn)而達(dá)到了直接神經(jīng)根局部減壓，術(shù)中患者疼痛癥狀即可緩解，術(shù)后即刻仰臥直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰性。PTED 技術(shù)優(yōu)勢在于配有專有的環(huán)鉆，可以適度擴(kuò)大椎間孔工作通道，行椎間孔擴(kuò)大成型，便于內(nèi)鏡到達(dá)椎間盤及椎管內(nèi)的患側(cè)位置，摘除突出組織。該手術(shù)采用局部麻醉，患者整個手術(shù)過程完全清醒，隨時與手術(shù)醫(yī)師反饋術(shù)中感覺情況，起到指示作用，保證了不損傷神經(jīng)根[12-13]。

目前，國內(nèi)醫(yī)院多采用較早的THESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)，作為其升級版的maxMorespine系統(tǒng)，在設(shè)備與技術(shù)兩個方面均進(jìn)行了改進(jìn)和升級的，包括：入路技術(shù)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確定位，直接到達(dá)疝出部位(包括椎管內(nèi)部或外部，尤其是以前設(shè)備很難到達(dá)的L5-S1)；將舊THESSYS系統(tǒng)有著鋒利外齒的絞刀/環(huán)鋸改為帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭并且按引導(dǎo)線準(zhǔn)確定位的安全環(huán)鉆，最大程度避免神經(jīng)、硬模損傷；創(chuàng)新性的TOMshidi(TOM插入針，定位器)可以很方便的調(diào)節(jié)進(jìn)入點以便精確定位到疝出的位置[14]；創(chuàng)新性的調(diào)節(jié)套筒，可以配合TOMshidi、調(diào)節(jié)針和粗引導(dǎo)絲從而方便地調(diào)節(jié)進(jìn)入的位置；簡潔的二級擴(kuò)張器，通過尖端狹窄的帶鈍頭保護(hù)的膨脹套管，可以兼顧盤內(nèi)鏡的優(yōu)點，簡捷高效地進(jìn)行軟組織的擴(kuò)張；多個人性化的設(shè)計，例如便于分配和貯存細(xì)導(dǎo)絲的導(dǎo)絲筒，更人體學(xué)設(shè)計的無痛錘和骨鉆手柄，加長椎間孔鏡、粗引導(dǎo)絲等[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、間盤切除量及咬骨體積均明顯低于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者(P<0.05)，臨床療效優(yōu)良率明顯高于對照組(88.0%比76.0%，P<0.05)。表明，經(jīng)皮maxMorespine椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

maxMorespine System for Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

WU Jun,XIE Shui-hua,TANG Qing-mei,XIA Ming-hua,HU Qian-qin,SUN Lei,XIONG Jia-rui

(1stDepartmentofOrthopedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of maxMorespine system in the treatment of lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsOne hundred elderly patients with lumbar disc herniation were treated with either fenestration discectomy(control group,n=50) or percutaneous maxMorespine discectomy(observation group,n=50).Operation time,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten,and other clinical parameters were compared between the two groups.Furthermore,VAS pain score and ODI dysfunction index were measured before and after operation.Moreover,postoperative complications and clinical efficacy were observed in both groups.ResultsCompared with control group,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten and incidence of postoperative complications decreased in observation group(P<0.05).VAS pain score and ODI dysfunction index decreased after operation in both groups(P<0.05),but the differences were not significant between the two groups(P>0.05).The rate of good clinical outcome in observation group was higher than that in control group(88.0% vs 76.0%,P<0.05).ConclusionPercutaneous maxMorespine discectomy is effective for lumbar disc herniation and causes less trauma and fewer complications in elderly patients.

maxMorespine system; fenestration discectomy; lumbar disc herniation; elderly

2016-01-10

江西省衛(wèi)計委課題(20157022)

吳軍(1971—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事骨科學(xué)的臨床研究。

R682.3

A

1009-8194(2016)07-0026-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.011