郭華彬　張永學.四川省眉山市人民醫(yī)院兒科，四川眉山　6000；.三峽大學仁和醫(yī)院影像科，湖北宜昌　44300

個性化全程護理干預對小兒麻疹合并重癥肺炎的影響

郭華彬1張永學2
1.四川省眉山市人民醫(yī)院兒科，四川眉山620010；2.三峽大學仁和醫(yī)院影像科，湖北宜昌443001

目的 探討個性化全程護理干預對小兒麻疹合并重癥肺炎臨床療效的影響。方法 選取2013年5月～2015年5月在四川省眉山市人民醫(yī)院住院治療的麻疹合并重癥肺炎患兒124例，隨機分為對照組和觀察組，每組各62例。兩組患兒均給予抗感染、提高抵抗力、維持水電解質(zhì)平衡等治療，其中對照組給予常規(guī)護理方案，而觀察組則采用個性化全程護理干預。護理干預1周后，比較兩組患兒護理效果、退熱時間、退疹時間及住院時間。結(jié)果 觀察組的總有效率為93.5%，高于對照組的80.6%（P＜0.05）。兩組患兒均未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。觀察組的退熱時間、退疹時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用個性化全程護理干預可有效提高小兒麻疹合并重癥肺炎的療效，同時縮短癥狀恢復時間，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

麻疹；重癥肺炎；小兒；個性化全程護理干預

隨著我國廣泛開展接種麻疹疫苗，麻疹的發(fā)病率及病死率均大幅下降，但近年來麻疹的發(fā)病率又出現(xiàn)略有升高的趨勢，且部分地區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)流行的現(xiàn)象［1］。麻疹是一種由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病，常見于5個月～5歲的兒童，其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑及全身性斑丘疹等［2］。麻疹極易引發(fā)嚴重的合并癥如心肌炎、肺炎、呼吸衰竭及心力衰竭等，其中肺炎是最常見的合并癥，也是導致患兒死亡的重要原因［3］。麻疹病情較重，易發(fā)生變化且病死率高，非常難于護理，因此在臨床上需要對患兒進行高度監(jiān)護、高度重視和一絲不茍的護理。為研究個性化全程護理對麻疹合并重癥肺炎患兒在臨床治療上的影響，本研究選取了124例患兒作為研究對象，并進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年5月在四川省眉山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的麻疹合并重癥肺炎患兒124例，并按隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組62例：其中男34例，女28例；年齡6個月～7歲，平均（5.48±1.20）歲；平均病程（6.22±2.84）d。對照組62例：其中男36例，女26例；年齡6個月～7歲，平均（5.04±1.17）歲；平均病程（6.64±2.49）d。所有患兒都有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、流鼻涕、全身皮疹、呼吸急促等臨床癥狀，均符合麻疹合并重癥肺炎的診斷標準。麻疹肺炎診斷標準［4］：①符合麻疹流行病學資料；②全身皮疹超過3 d，體溫＞38.3℃，且有3“Cs”：卡他癥狀、結(jié)膜炎及咳嗽；③呼吸道分泌物致病原檢測和/或血清學（IgM抗體）陽性；④臨床及影像學資料證實為肺炎。重癥肺炎參考中華醫(yī)學會兒科學分會制訂的臨床診斷標準［5］：①嬰幼兒腋溫≥38.5℃，呼吸頻率（RR）≥70次/min（需排除如發(fā)熱、哭吵等影響因素），拒食，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，發(fā)紺，鼻煽，吸氣性三凹陷征；②年長兒腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（需排除如發(fā)熱、哭吵等影響因素），呼吸呻吟，發(fā)紺，鼻煽，有脫水征。排除患有嚴重的心、肝、腎等疾病。兩組患兒在性別、年齡、病程及其他一般臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法

兩組患兒均給予抗病毒、抗感染，補充維生素、磷酸肌酸營養(yǎng)心肌及靜脈用免疫球蛋白、胸腺肽支持治療并維持水電解質(zhì)平衡。同時對照組患兒在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理，護理人員按照護理程序進行入院指導，遵醫(yī)囑完成各種治療措施，采取嚴格的呼吸道隔離措施，對其皮膚和五官進行護理，謹慎發(fā)熱的護理，同時進行飲食指導，觀察并及時處理并發(fā)癥，進行出院指導。觀察組則采用個性化全程護理措施，即在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加上心理、呼吸道及健康教育等干預護理措施，針對患兒不同特點而制訂護理措施，為患兒提供全方位、全程、優(yōu)質(zhì)的護理。

1.3個性化全程護理

1.3.1入院時的護理干預患兒入院時由專病護士建立詳細的個人健康檔案，并針對每例患兒及其家長的年齡、文化程度、接受能力程度等制訂出切實可行的個性化健康教育計劃，并用通俗簡單的語言向患兒及家長重點講解麻疹合并重癥肺炎的相關(guān)疾病知識、理論及治療目的與措施，介紹住院時的相關(guān)流程，并發(fā)放麻疹防治手冊?；純壕才旁趩伍g病房，采取嚴格的呼吸道隔離措施直到出疹后10 d。病房的溫度和濕度都維持在舒適的范圍內(nèi)，藥物及器材擺放整齊，且盡量遠離患兒的視線，防止患兒出現(xiàn)恐懼和緊張的心理。保持病房良好的通風環(huán)境，定時對病房進行擦試和消毒。加強病房的探視管理，減少家長的探視并對出入重癥病房的醫(yī)護和探視家長及時消毒處理，防止發(fā)生交叉感染。

1.3.2住院期間的護理干預發(fā)熱護理：在高熱期間，應保證患兒絕對臥床休息至皮疹消退、體溫正常，及時更換汗?jié)竦囊挛?，保證室內(nèi)的良好通風。避免用藥物或物理方法（如酒精擦浴及冷敷等）強行降溫，以免影響出疹，同時向家長解釋其原由，防止發(fā)生不必要的誤會。根據(jù)體溫的高低，如體溫高達40℃以上，可小量使用退熱劑，并用柔軟毛巾沾溫水擦拭患兒身體，防止體溫過高出現(xiàn)驚厥。如伴隨著譫妄、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應密切觀察并及時報告醫(yī)師給予診治處理。

皮膚及五官護理：密切觀察皮膚出疹情況，在保暖情況下每天溫水擦浴更衣1次，保持皮膚的清潔，為防止抓傷皮膚引發(fā)感染應勤剪指甲。采用0.9%氯化鈉溶液對患兒口腔進行護理，每日1次?？诖交蚩诮歉闪褧r，局部擦拭甘油。對于出現(xiàn)鼻塞、流涕、流淚、畏光、眼分泌物增多癥的患兒，應及時對其黏膜和皮膚進行清理，以保證皮膚和五官處于清潔狀態(tài)。

呼吸衰竭的護理：重癥肺炎合并呼吸衰竭的病情發(fā)展較為迅速，且病情比較危重，常常累及到神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液循環(huán)系統(tǒng)等，威脅到患兒的生命健康，所以有針對性的護理干預措施至關(guān)重要［6］：①保持呼吸道通暢，麻疹合并重癥肺炎患兒因為肺組織充血、水腫、滲出，導致部分支氣管梗阻，加上肺泡有效交換面積減少，容易導致患兒出現(xiàn)呼吸困難，為提高肺泡氧氣彌散量，減少CO2潴留，一定要保證呼吸道的暢通，患兒的呼吸道分泌物較多，必須要及時清除分泌物［7］。采用側(cè)臥位或仰臥位，頭部及上身稍高，頭稍向后仰有利于呼吸，增加肺活量以及排出分泌物。對于咳嗽無力的患兒可輕拍其背部，以便于痰液的排出；對于痰咳不出者，可實施沐舒坦加氯化鈉溶液霧化吸入以稀釋痰液，必要時給予吸痰。②密切觀察缺氧情況，落實氧療護理：密切注意患兒的缺氧情況，如果出現(xiàn)面色泛白、口唇發(fā)紺、喘憋、呼吸困難或低氧血癥的患兒應立即給予吸氧，可以根據(jù)患兒不同的呼吸困難程度來采用不同的呼吸氧氣方式，一般采用鼻前庭給氧，如缺氧明顯者給予面罩給氧。呼吸衰竭的患兒應給予呼吸機輔助呼吸以改善低氧血癥，保護重要的臟器不受缺氧性損害，根據(jù)血氣分析調(diào)整氧氣濃度，宜保持血氧飽和度90%以上。

心力衰竭的護理：合并重癥肺炎患兒常常會并發(fā)心力衰竭，因為呼吸功能的下降常導致肺部低氧和二氧化碳的潴留，使得心臟負荷增加，常見患兒出現(xiàn)急躁、心率加快、皮膚蒼白無血氣等癥狀［8］。嚴格控制輸液速度，以減輕心臟容量負荷，可使用利尿劑、擴血管以減輕心臟負荷，應用強心劑以及小劑量鎮(zhèn)靜藥物，并隨時觀察強心藥物的不良反應，并嚴密監(jiān)測患兒的呼吸頻率、心率等變化，必要時行血氣分析，并及時報告給醫(yī)師。在飲食上盡量選取低鹽食物，少食多餐，以減輕胃部對肺和心臟的壓迫。

飲食護理：由于發(fā)熱癥狀，患兒大量消耗營養(yǎng)和水分，因此需要及時補充營養(yǎng)和水分。高熱期間能進食的患兒據(jù)其所喜愛的食物，選擇以清淡易消化的飲食為主，如人乳、牛乳、果汁、菜水等高優(yōu)蛋白、高維生素飲食，鼓勵多飲水，利于清熱解毒和透疹。不能進食的患兒，給予靜脈營養(yǎng)，要注意嚴格控制滴注速度，防止輸液過快，加重心臟負擔。隨著體溫下降、病情好轉(zhuǎn)，逐漸恢復正常飲食。

心理干預：由于該病的病情較重，患兒較痛苦，而且家長也非常焦慮，因此有必要對其施予有效的心理干預。首先要多與家長溝通交流，講解麻疹相關(guān)的健康知識，讓其了解各項護理及治療目的，讓家長以積極的態(tài)度參與到日常的護理工作中來。同時要尊重家長，需加強護理操作的預先告知，及時向家長報告患兒的病情進展，構(gòu)建起和諧的護患關(guān)系，以減輕家長的焦慮和緊張心理。再者護士護理操作嫻熟，要常安撫患兒，以溫柔的語言與患兒溝通，增強其安全感，使其情緒穩(wěn)定，心情愉悅，營造出一個溫馨、安靜、富有童趣的病房環(huán)境，充分了解患兒的性格特點，并從心理學的角度針對性疏導患兒的不良心理情緒，并與患兒及家長共同建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，有效緩解患兒焦慮及恐懼等不良情緒，提高治療的依從性。

健康教育：根據(jù)制訂的個性化健康教育計劃，對患兒家長加強麻疹相關(guān)知識的宣傳，重點講解麻疹的傳播途徑和防治措施；講解麻疹常見并發(fā)癥的相關(guān)知識及防治措施；講解高熱護理、皮膚及五官護理、呼吸道護理及飲食護理等重點注意事項，以便于患兒出院后進行家庭護理。

1.3.3出院后的護理干預護士根據(jù)患兒的康復情況、患兒家長麻疹知識及疾病觀察掌握情況及自我護理技能，針對性地做好詳細的出院指導。一般患兒抵抗力較差，指引患兒多注意休息，對患兒及家長講解正確洗手方法，養(yǎng)成健康行為，同時宣傳預防接種的必要性，按時接種各種疫苗。在麻疹流行期間最好不帶易感兒童去公共場所，托兒機構(gòu)暫時不接納新生，為提高易感兒童的免疫力，對8個月以上未患過麻疹的小兒可接種麻疹疫苗，在接種12 d后血液中出現(xiàn)抗體且1個月達到高峰，因此在易感兒接觸患兒后2 d內(nèi)接種疫苗有預防麻疹的效果；對年幼、體弱的易感兒可給予靜脈注射丙種球蛋白，以上措施可以有效控制麻疹傳染疾病的蔓延［9］。

1.4評價方法

護理效果分為顯效、有效及無效。①顯效：體溫在入院3 d內(nèi)下降至正常，無咳嗽、氣促等癥狀，皮疹全部消退，2 d內(nèi)濕啰音消失。②有效：體溫在入院3 d內(nèi)下降，并達到38℃以下，咳嗽、氣促等癥狀明顯緩解，皮疹大部分消退，3 d內(nèi)濕啰音消失。③無效：發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀無緩解，皮疹沒有明顯消退，濕啰音未消失，病情加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標

評價兩組患兒經(jīng)1周不同護理之后的效果，并統(tǒng)計兩組患兒的退熱時間、退疹時間及住院時間。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組護理效果比較

經(jīng)過1周的護理后，觀察組的總有效率為93.5%，高于對照組的80.6%（χ2=12.558，P＜0.05），兩組患兒均未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。見表1。

表1　兩組護理效果比較［n（%）］

2.2兩組退熱、退疹及住院時間比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析可知，與對照組比較，觀察組的退熱、退疹及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組退熱、退疹及住院時間比較（d，±s）

表2　兩組退熱、退疹及住院時間比較（d，±s）

組別　例數(shù)　退熱時間　退疹時間　住院時間觀察組對照組t值P值62 62 4.37±1.26 7.66±1.48 0.366 0.041 7.06±1.15 10.58±1.30 0.348 0.033 7.95±1.52 12.12±1.36 0.336 0.027

3　討論

麻疹（measles）是由麻疹病毒感染而引起的一種高度傳染性疾病，是嚴重危害兒童健康的急性呼吸道傳染病，曾經(jīng)是導致嬰幼兒死亡的三大傳染性疾病之一［10］。麻疹患兒是唯一的傳染源，從潛伏期末到出疹5 d內(nèi)，患兒的結(jié)膜、呼吸道分泌物、尿液及血液，尤其是白細胞內(nèi)均含有麻疹病毒，主要通過直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播，兒童普遍易感，患過麻疹后可獲得持久免疫力。自1980年以來，隨著麻疹疫苗的普及，全球的麻疹發(fā)病率逐年下降，據(jù)WHO估計，麻疹的死亡病例已從2000年的733 000例降低到2008年的16 400例，從2000～2010年，麻疹病例數(shù)降低了60%，目前WHO的各區(qū)域均已確立了消除麻疹的目標，且從2002年起美洲區(qū)已實現(xiàn)了消除麻疹的目標［11］，但也有麻疹在不發(fā)達的國家或地區(qū)暴發(fā)流行的報道［12-13］。我國自1965年廣泛推廣麻疹疫苗接種以來，麻疹的發(fā)病率得到了有效的控制，但近年來全國的疫情又有所回升，相關(guān)調(diào)查研究表明［14-15］，不少地區(qū)麻疹的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且14歲以下的兒童麻疹免疫空白人群較多，而且嬰幼兒及15～30歲人群患病明顯增多，呈現(xiàn)雙峰態(tài)。麻疹合并肺炎除了發(fā)熱、咳嗽、典型皮疹等癥狀，常合并腹瀉、喉炎，嚴重者合并中毒性肝炎、中毒性心肌炎等，且感染麻疹后引起免疫抑制容易繼續(xù)重癥肺炎，是導致患兒死亡的重要原因，還可能導致閉塞性細支氣管炎肺纖維化等遠期并發(fā)癥［16-17］。

年幼患者常常在治療和護理中不容易配合，再加上疾病的痛苦，更是給兒科護理工作帶來了諸多困難。相關(guān)研究表明［18］，采用科學、合理的臨床護理干預可以促進患兒疾病的康復，并縮短住院時間，從而減輕患兒及家屬的心理壓力以及家庭經(jīng)濟負擔。個性化全程護理干預模式就是按照患兒的特點制訂的護理措施，可以為患兒提供全方位、全程、優(yōu)質(zhì)的護理，從而讓患兒及家長主動配合并保證護理工作的順利進行［19］。個性化護理需要護理人員具有更高的護理水平及護理技術(shù)，且能夠?qū)ΤＲ?guī)的護理方法進行創(chuàng)新，孫曉輝［19］在小兒護理中采用個性化護理模式（包括心理護理、環(huán)境護理、健康教育等護理措施），取得了非常好的護理效果，不僅患兒恢復快，而且家屬對于護理的滿意度較高，具有積極的臨床意義。肖志田等［20］應用全程個性化護理對40例患兒難治性癲癇患兒生酮飲食治療依從性進行干預，給予住院前、住院期間及出院后的護理干預，包括疾病健康教育、飲食的配制與管理、病情記錄與不良反應的觀察與處理、心理干預、家庭護理指導、電話隨訪等措施，研究發(fā)現(xiàn)全程個性化護理組患兒治療依從性及治療效果均明顯優(yōu)于同期常規(guī)護理組水平，全程個性化護理干預可增強患兒及家長堅持治療的信心和決心，有效改善治療依從性，提高治療效果［21-23］。

本研究結(jié)果顯示，采用個性化護理干預措施后，觀察組的治療總有效率為93.5%，明顯高于對照組，且統(tǒng)計學分析表明，觀察組的退熱時間、退疹時間及住院時間均明顯短于對照組。這表明，個性化全程護理干預可以明顯提高麻疹合并重癥肺炎患兒的療效，具有重要的臨床應用價值。分析原因，首先采用個性化全程護理干預法，針對不同患兒的年齡、心理、生理上的個性特點及不同治療階段制訂出更加科學合理的護理治療措施，通過給予患兒藥物治療、發(fā)熱控制、皮膚及五官護理、保障呼吸道通暢等措施，向患兒及家屬講解麻疹相關(guān)知識，不僅豐富了患兒及家長的疾病知識，還可以有效減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，降低不良反應發(fā)生率，從而縮短住院的時間，提高治療效果。再者通過護理人員與患兒及家長交流溝通了解患兒的個性特點，合理調(diào)整飲食、制訂個性化健康教育，同時采用心理干預，從心理學的角度針對性疏導患兒的不良心理情緒，并與患兒及家長共同建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，緩解患兒焦慮及恐懼等不良情緒，可以有效增加患者及家長對醫(yī)護人員的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而增加患者的依從性，有利于病情的恢復，減輕患者家庭的負擔。

綜上所述，采用個性化全程護理干預，可有效提高小兒麻疹合并重癥肺炎的療效，有效預防并發(fā)癥，同時明顯縮短癥狀恢復時間，減少患兒生理疼痛與折磨，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Influence of whole-course individualized nursing intervention on children with measles complicated by severe pneumonia

GUO Huabin1ZHANG Yongxue2
1.Department of Pediatrics，the People's Hospital of Meishan City，Sichuan Province，Meishan 620010，China；2.Department of Image，Renhe Hospital of China Three Gorges University，Hubei Province，Yichang 443001，China

Objective To study the influence of whole-course individualized nursing intervention on children with measles complicated by severe pneumonia.Methods 124 cases children with measles complicated by severe pneumonia treated in the People's Hospital of Meishan City from May 2013 to May 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 62 cases in each group.Both of them were treated with anti-infection，improved the resistance and maintained water and electrolyte balance.The control group was given routine nursing and the whole-course individualized nursing intervention was given to the observation group.The nursing effect，the length of stay and the time of fever relieving，vanishing of the rashes were compared between two groups.Results The total effective rate in observation group（93.5%）was significantly higher than that in control group（80.6%）（P＜0.05）.There was no serious complication or death case occurred in the study.Besides，the length of stay and the time of fever relieving，vanishing of the rashes in observation group were shorter than those of control group（P＜0.05）.Conclusion The whole-course individualized nursing intervention can improve the therapeutic effect of the disease，shorten the recovery time of symptoms and improve quality of life，which is worthy of clinical promotion.

Measles；Severe pneumonia；Children；Whole-course individualized nursing intervention

R473.72

A

1673-7210（2016）01（b）-0150-05

2015-10-18本文編輯：趙魯楓）

三峽大學人才科研啟動基金項目（KJ2012A015）。