胡　佳　李有長　徐　茜重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶　400013

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果比較

胡佳李有長徐茜▲
重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶400013

目的 比較全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果。方法 選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院婦科采取腹腔鏡手術(shù)治療的患者108例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。觀察組患者行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)照組患者行單純?nèi)砺樽?。分別對(duì)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，子宮松弛程度及臨床指標(biāo)改善情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 ①兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在建立氣腹后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、氣管插管拔管時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)者44例（81.5%），良8例（14.8%），差2例（3.7%），對(duì)照組患者子宮松弛程度為優(yōu)者33例（61.1%），良9例（16.7%），差12例（22.2%）。觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)的比例明顯高于對(duì)照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（89.81±10.37）min，麻醉蘇醒時(shí)間為（6.07± 2.29）min；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（110.47±15.56）min，麻醉蘇醒時(shí)間為（10.14±4.41）min。觀察組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，可作為較為理想的麻醉方案在臨床應(yīng)用及推廣。

單純?nèi)砺樽?；全身麻醉?lián)合硬膜外麻醉；婦科；腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槠鋵?duì)患者創(chuàng)傷性較小、手術(shù)過程中的出血量較少、術(shù)后患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)及特點(diǎn)贏得了一線眾多醫(yī)療工作者及廣大患者的充分認(rèn)同，其廣泛地應(yīng)用于包括婦科在內(nèi)的臨床各科室疾病的診療工作之中［1］。患者麻醉方式的選擇和確定對(duì)于手術(shù)治療的成功與否往往具有舉足輕重的作用，再加上腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的手術(shù)體位有著特殊要求以及建立二氧化碳?xì)飧菇o患者帶來的一系列的生理狀態(tài)改變，使婦科腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉方式的臨床選擇上存有一定的爭議［2］。本研究通過比較單純采取全身麻醉與采用全身聯(lián)合硬膜外麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，積極探討最大限度地提高婦科腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科采取腹腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)治療的患者108例為研究對(duì)象，均為女性，年齡25～56歲，平均（35.7±7.5）歲，體重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入選的患者均具有采取腹腔鏡手術(shù)的臨床指征，患者的“美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)”（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)57例，Ⅱ級(jí)51例。排除患有心、肺、肝、腎等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血壓、內(nèi)分泌疾病等合并癥者，研究過程中使用的相關(guān)藥物過敏史及禁忌證者。手術(shù)方式包括卵巢囊腫或卵巢畸胎瘤剝除術(shù)55例，子宮肌瘤挖除術(shù)20例，全子宮切除術(shù)22例，其他術(shù)式11例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將人選的患者分為對(duì)照組和觀察組，每組患者各54例。觀察組患者年齡25～55歲，平均（34.6±6.1）歲，體重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)25例；對(duì)照組患者年齡26～56歲，平均（36.1±7.9）歲，體重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)26例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級(jí)等臨床一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組腹腔鏡手術(shù)患者在被推入手術(shù)室前30min，均肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34021900）?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后及時(shí)建立靜脈通路，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度等各項(xiàng)基本生命體征。

麻醉誘導(dǎo)：觀察組患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者首先給予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，而后注入5mL濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021071），同時(shí)仔細(xì)觀察硬膜外麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響狀況，并依據(jù)患者血壓的實(shí)時(shí)變化決定麻醉藥物的首次應(yīng)用劑量（追加2%的鹽酸利多卡因注射液8mL定平面），同時(shí)在30min內(nèi)靜脈輸入500mL平衡鹽溶液。兩組患者的全身麻醉均給予2mg咪唑安定注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067040）、4～6μg/mL丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171）及TCI靶控輸注0.1 mg/kg維庫溴銨（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084039）誘導(dǎo)3～5min后行氣管內(nèi)插管，并接通麻醉機(jī)。

麻醉維持：觀察組患者手術(shù)開始后于硬膜外注入10mL濃度為0.375%的羅哌卡因注射液（Astra Zeneca，批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20100105），并按照實(shí)際的手術(shù)時(shí)間每45 min追加5～7mL劑量。兩組患者全身麻醉的維持采用3～4μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控輸注，每隔45min追加維庫溴銨2mg，并于手術(shù)進(jìn)腹前靜脈追加0.2μg/kg舒芬太尼注射液。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前，即進(jìn)行腹腔沖洗之后便及時(shí)停用全身麻醉維持藥物，而對(duì)照組患者則于手術(shù)結(jié)束后停止應(yīng)用全身麻醉藥物。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均給予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并誘導(dǎo)呼吸。

1.3觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、子宮松弛度、臨床指標(biāo)的改善情況進(jìn)行對(duì)比及分析。

1.3.1患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變情況主要觀察指標(biāo)為：患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、氣管插管拔管時(shí)（T4）等不同時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓（收縮壓/舒張壓）。

1.3.2子宮松弛度改善情況的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］：①優(yōu)：患者宮頸能經(jīng)由陰道口完全拉出，且子宮及韌帶均較為松弛；②良：患者宮頸可經(jīng)由陰道口完全拉出，但拉出較困難，子宮及韌帶松弛狀況不滿意；③差：患者子宮及韌帶的松弛程度差，宮頸無法完全拉出。

1.3.3臨床指標(biāo)改善情況的主要觀察項(xiàng)目包含：手術(shù)

時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組間患者T0、T1時(shí)心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

表1　兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

注：與對(duì)照組同項(xiàng)目、同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別　例數(shù)　心率（次/min）　收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）觀察組54 T0 T1 T2 T3 T4 85.46±10.12 65.05±8.36 72.53±11.19*81.46±10.54*84.72±10.36*128.12±11.63 108.41±10.57 115.48±9.02*115.25±8.64*133.14±9.28*72.40±7.62 65.58±8.35 61.23±7.76*65.42±10.50*80.61±8.53*對(duì)照組54 T0 T1 T2 T3 T4 83.52±9.83 67.44±9.51 84.11±10.84 92.98±9.70 95.13±8.24 130.30±10.98 109.25±9.80 128.19±11.31 128.08±10.37 152.62±8.15 71.87±7.91 66.10±7.02 70.01±8.54 76.87±11.22 92.59±7.76

2.2兩組患者子宮松弛程度改善情況比較

觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)的比例明顯高于對(duì)照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者子宮松弛程度改善情況比較［n（%）］

表3　兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較（min，±s）

表3　兩組患者臨床指標(biāo)改善情況比較（min，±s）

組別　例數(shù)　手術(shù)時(shí)間　麻醉蘇醒時(shí)間觀察組對(duì)照組P值54 54 89.81±10.37 110.47±15.56 ＜0.05 6.07±2.29 10.14±4.41 ＜0.05

3　討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為一種近些年興起的外科治療手術(shù)方式，增加了患者手術(shù)方式的選擇，也是醫(yī)療界尤其是外科未來治療方法發(fā)展的必然方向［3-4］。婦科領(lǐng)域的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常在手術(shù)視野較為狹窄的腹腔部位或盆腔內(nèi)展開，其攝影系統(tǒng)通常是在較為良好的冷光源照明下，通過與腹腔鏡的鏡體互相連接，充分顯露患者體內(nèi)的病灶，臨床醫(yī)師過實(shí)時(shí)的監(jiān)控與引導(dǎo)，在患者體外操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，對(duì)病變的組織或器官予以探查、電凝止血、組織分離與切開、縫合等外科基本操作［5-6］。同其他臨床腔鏡手術(shù)科室一樣，婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具備創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、手術(shù)操作安全、術(shù)后康復(fù)較快等諸多優(yōu)點(diǎn)［7-8］。

目前，腹腔鏡手術(shù)采取全身性麻醉是婦科患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)通常采取的麻醉方法之一［9-11］，但單純采用全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)往往不容易麻醉藥物有效地阻滯，同時(shí)手術(shù)的應(yīng)激也極易引發(fā)高血壓及高血糖等相關(guān)生理指標(biāo)的反應(yīng)［12-13］。本研究中，觀察組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以有效地阻滯患者子宮及韌帶等相關(guān)固定組織的神經(jīng)支配，從而能夠迅速達(dá)到松弛患者子宮的臨床目的［15-17］。另一方面，也可以有效地阻滯患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，最大程度抑制患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并有效地維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且患者術(shù)后蘇醒的速度也較快，降低了麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［18-20］。本研究選擇婦科采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的患者為研究對(duì)象，分別行單純?nèi)砺樽砑叭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉，對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、子宮松弛度、臨床指標(biāo)的改善情況等麻醉效果標(biāo)進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，觀察組患者在建立氣腹后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、氣管插管拔管時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者子宮松弛程度為優(yōu)的比例［44（81.5%）］明顯高于對(duì)照組［33（61.1%）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

綜上所述，在婦科患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的過程中，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，故可作為較為理想的聯(lián)合麻醉方案進(jìn)一步在臨床應(yīng)用及推廣。

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Comparison of anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation

HU JiaLIYouchangXU Qian▲
Department of Anesthesiology，Chongqing Health Centre for Women and Children，Chongqing400013，China

Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation.Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology，Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly，with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia，and patients in control group were treated with pure general anesthesia.The hemodynamic changes，uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed.Results①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing，end of the surgery，endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The differences of hemodynamic indexes of heart rate，systolic pressure，diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.②44 cases of excellence（81.5%），8 cases of goodness（14.8%），2 cases of bad in uterus relaxation degree（3.7%）were found in observation group；33 cases of excellence（61.1%），9 cases of goodness（16.7%），12 cases（22.2%）of bad in uterus relaxation degree were found in control group（22.2%）.The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group，the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.③The operation timeand anesthesia waking time in observation group were（89.81±10.37）min，the（6.07±2.29）min；the operation time and anesthesia waking time in control group were（110.47±15.56）min and（10.14±4.41）min.The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia，it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.

Pure general anesthesia；General anesthesia combined epidural anesthesia；Gynecological；Laparoscopic operation

R614

A

1673-7210（2016）01（b）-0129-04

2015-09-13本文編輯：任念）