葉松林　陳　立　覃曉峰　馮　飛　陳王注廣東省茂名市中醫(yī)院骨三科，廣東茂名　525000

封閉式負壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療四肢難治性感染創(chuàng)面的效果及對疼痛的影響

葉松林陳立覃曉峰馮飛陳王注
廣東省茂名市中醫(yī)院骨三科，廣東茂名525000

目的 探討封閉式負壓引流術(shù)（VSD）聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)對四肢難治性感染創(chuàng)面患者的療效及對疼痛的影響。方法 選取茂名市中醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的四肢皮膚軟組織感染創(chuàng)面患者48例，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組（24例）與對照組（24例）。觀察組患者采用封閉式負壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮及皮瓣移植進行治療，對照組患者采用傳統(tǒng)治療方法進行治療。比較兩組患者治療后的療效，并對兩組患者治療前及治療后24 h、3 d的疼痛程度進行動態(tài)觀察，并比較兩組患者的換藥時間、疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)、以及治療期間的并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者的顯效率與總有效率分別為75.0%、91.7%，顯著高于對照組（45.8%、66.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后3 d，兩組患者的NRS疼痛評分分別較治療前及治療后24 h明顯降低，且觀察組患者治療后3 d的NRS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的換藥次數(shù)明顯少于對照組，觀察組患者的疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間及住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。觀察組無再次感染病例，2例發(fā)生出血，5例出現(xiàn)薄膜下積液、3例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮損張力性水皰，對照組4例出現(xiàn)再次感染，8例發(fā)生出血，12例出現(xiàn)薄膜下積液、9例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮損張力性水皰，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（29.2%比45.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 VSD聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療四肢難治性感染創(chuàng)面能夠提高療效，促進患者創(chuàng)面愈合，緩解患者的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

封閉式負壓引流術(shù)；游離植皮；皮瓣移植；四肢難治性感染創(chuàng)面；疼痛；并發(fā)癥

開放性骨折與大面積皮膚軟組織脫套傷、部分慢性皮膚潰瘍患者與糖尿病足等均為導(dǎo)致患者四肢的血管、神經(jīng)、肌肉形成難治性感染創(chuàng)面的常見原因［1］。難治性感染創(chuàng)面治療周期較長，且可能需要多次植皮，使患者疼痛難忍［2］。以往臨床上治療方法主要是常規(guī)換藥，但當創(chuàng)面較大（包括開放性骨折、慢性骨髓炎、皮下膿腫等需植皮的患者），軟組織缺損較多且感染嚴重時，常規(guī)換藥難以達到使肉芽組織填充創(chuàng)面缺損的目的［3］。封閉式負壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是近年來應(yīng)用較多的一種新的治療創(chuàng)面的方法，具有加快創(chuàng)面局部血液循環(huán)，改善肉芽生長環(huán)境，促進創(chuàng)面修復(fù)的作用［4］。但目前臨床關(guān)于應(yīng)用封閉式負壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮及皮瓣移植治療四肢難治性感染創(chuàng)面的療效及對患者疼痛的影響報道不多，茂名市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）應(yīng)用封閉式負壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮及皮瓣移植治療四肢難治性感染創(chuàng)面病例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月～2014年1月收治的四肢皮膚軟組織感染創(chuàng)面患者48例，創(chuàng)面主要分布于小腿、足背、前臂等部位，所有患者的血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)，體溫＜38℃；并排除糖尿病、高血壓等全身性疾病、凝血功能障礙者，以及對本研究所使用材料過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。48例患者中男30例，女18例；年齡21～68歲，平均（42.2±7.8）歲。致傷原因：車禍傷21例，重物砸傷8例，糖尿病足感染19例。采用隨機數(shù)字表法將48例患者分為兩組，每組各24例，兩組患者的性別、年齡、感染原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.2治療方法

觀察組采用VSD聯(lián)合游離植皮進行治療。我院使用VSD裝置由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，包括高分子泡沫合成輔料，內(nèi)置帶沖洗功能的多側(cè)孔引流管，規(guī)格：10 cm×15 cm，5 cm×15 cm；三通接頭；生物半透明膜 （英國施樂輝公司）。負壓吸引源使用24 h持續(xù)負壓吸引機器，調(diào)整負壓維持在20～60 kPa。所有創(chuàng)面術(shù)前均行細菌培養(yǎng)，確定菌群及定量。所有創(chuàng)面Ⅰ期行清創(chuàng)治療。沿創(chuàng)面邊緣擴大0.5～1.0 cm，行擴創(chuàng)處理，去除創(chuàng)面邊緣老化的瘢痕、纖維組織，及創(chuàng)面內(nèi)明顯壞死、失活的皮膚、肌腱、死骨、老化水腫肉芽，對于竇道及開放性骨髓腔隙，給予刮匙反復(fù)搔刮竇道壁，去除感染性肉芽，至基底呈點狀滲血外觀。采用雙氧水、鹽水、稀釋碘伏沖洗創(chuàng)面至外觀清潔。待創(chuàng)面止血后，依據(jù)創(chuàng)面大小選用合適規(guī)格的VSD泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，并與創(chuàng)緣間斷縫合固定材料。術(shù)中將引流管接中心負壓后，見泡沫敷料明顯塌陷，引流管形狀顯露，無明顯漏氣聲音，以示封閉良好，自沖洗管沖洗檢查各級管道是否通暢。術(shù)畢回病房，將引流管連接負壓吸引機器。維持良好封閉狀態(tài)，5～7 d后去除VSD裝置，當即取創(chuàng)面中心位置棉棒取材分泌物送培養(yǎng)，以了解VSD控制創(chuàng)面感染效果。對于外觀清潔，無明顯滲出，肉芽生長良好的創(chuàng)面當即采用植皮或皮瓣、肌皮瓣修復(fù)。對照組患者采用傳統(tǒng)的治療方法進行治療。通過常規(guī)換藥、紗布填塞或置管引流沖洗以控制感染。待感染控制、肉芽生長豐滿后再使用縫合、植皮或皮瓣移植的方法進行治療。

1.3療效評價標準

顯效：創(chuàng)面愈合面積縮小75%以上、創(chuàng)面分泌物少、可見新生肉芽組織。有效：創(chuàng)面愈合面積縮小20% ～75%、創(chuàng)面分泌物較多、可見少量新生肉芽組織。無效：創(chuàng)面愈合面積縮小20%以下、創(chuàng)面分泌物多、未見新生肉芽組織［5］?？傆行?顯效+有效。

1.4創(chuàng)面疼痛評估

使用數(shù)字疼痛量表（numericalrating scale，NRS）對兩組患者治療前及治療后24 h、3 d的疼痛程度進行動態(tài)觀察。此法是由0到10共11個數(shù)字組成，患者用0～10這11個數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴重。0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10為劇痛［6］。

1.5觀察指標

比較兩組患者的換藥時間、疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)以及治療期間的并發(fā)癥情況，其中并發(fā)癥包括再次感染、出血、薄膜下積液以及創(chuàng)緣皮損張力性水皰等。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后的臨床療效評價

觀察組患者治療后顯效18例，創(chuàng)面無分泌物，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，毛細血管旺盛，局部無滲出液，原植皮片存活，無需更換敷料或重新植皮。觀察組患者的顯效率與總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后的臨床療效評價［n（%）］

2.2兩組患者治療后不同時間NRS疼痛評分比較

治療后24 h，兩組患者的NRS疼痛評分分別較治療前明顯降低，且觀察組患者的NRS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后3 d，兩組患者的NRS疼痛評分分別較治療前及治療后24 h也明顯降低，且觀察組患者治療后3 d的NRS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療后不同時間NRS疼痛評分比較（±s）

表3　兩組患者治療后不同時間NRS疼痛評分比較（±s）

組別　例數(shù)　治療前　治療后24 h　治療后3 d　F值　P值觀察組對照組t值P值24 24 8.02±1.12 8.34±1.23 0.342 ＞0.05 4.59±1.26 6.03±1.42 2.347 ＜0.05 1.12±0.23 3.19±0.56 3.238 ＜0.05 3.532 2.983 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組各項臨床觀察指標及并發(fā)癥比較

觀察組患者在換藥次數(shù)、疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥情況方面進行比較，觀察組的換藥次數(shù)明顯少于對照組，觀察組患者的疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無再次感染病例，2例發(fā)生出血，5例出現(xiàn)薄膜下積液、3例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮損張力性水皰，對照組4例出現(xiàn)再次感染，8例發(fā)生出血，12例出現(xiàn)薄膜下積液、9例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮損張力性水皰，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（29.2%比45.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組各項臨床觀察指標及并發(fā)癥比較（±s）

表4　兩組各項臨床觀察指標及并發(fā)癥比較（±s）

組別　例數(shù)　換藥次數(shù)（次）疼痛緩解時間（d）創(chuàng)面愈合時間（d）住院天數(shù)（d）并發(fā)癥［n （%）］觀察組對照組t / χ2值P 值2 4 2 4 2 . 5 ± 1 . 5 6 . 7 ± 3 . 0 6 . 1 3 2 ＜0 . 0 5 3 . 6 ± 2 . 8 7 . 4 ± 3 . 7 4 . 0 1 7 ＜0 . 0 5 1 0 . 4 ± 4 . 5 1 8 . 7 ± 6 . 1 5 . 3 6 3 ＜0 . 0 5 9 . 0 ± 8 . 7 2 1 . 9 ± 1 2 . 5 4 . 1 5 1 ＜0 . 0 5 7 （2 9 . 2 ）1 1 （4 5 . 8 ）6 . 3 4 8 ＜0 . 0 5

3　討論

四肢難治性感染創(chuàng)面一般是由于病情拖延、治療失誤等原因使患者錯過了最佳的治療時機，從而導(dǎo)致細菌在患者創(chuàng)面增殖，誘發(fā)感染，進一步使創(chuàng)面難以愈合。以往臨床上主要是使用抗生素進行抗感染、傷口反復(fù)清創(chuàng)換藥治療，但是該方法不僅治療時間長，增加了患者的痛苦［7-9］。因此，如何控制創(chuàng)面上的感染，緩解患者的疼痛、促進創(chuàng)面愈合是治療該疾病的關(guān)鍵。VSD是20世紀90年代發(fā)展起來的創(chuàng)面治療技術(shù)，近年來國內(nèi)外對VSD的研究較多，認為該裝置可應(yīng)用于各種急、慢性創(chuàng)面的修復(fù)，促進創(chuàng)面的愈合，但關(guān)于VSD聯(lián)合游離植皮及皮瓣移植治療四肢難治性感染創(chuàng)面的療效及對患者疼痛的影響報道不多。VSD技術(shù)的其原理主要是利用泡沫塑料的可塑性，將泡沫塑料當做負壓區(qū)域與負壓引流管的中介，使得負壓在經(jīng)過引流管時將負壓平均分布在醫(yī)用材料的表面，有效地隔離了外界和創(chuàng)面的接觸，然后通過引流管造成創(chuàng)面內(nèi)形成負壓，能有效徹底地將創(chuàng)面內(nèi)膿液引出，且其負壓能使組織間接觸緊密，誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生愈合生長因子，促進創(chuàng)面的愈合［10］。

使用VSD技術(shù)處理四肢難治性感染創(chuàng)面時的優(yōu)點主要表現(xiàn)為以下幾方面：①VSD技術(shù)能夠擴張微血管，增加局部的血流速度，為創(chuàng)面的愈合提供了有利的條件［11-13］。本研究結(jié)果證實，觀察組治療后的顯效率、總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），與王玲等［14］報道的觀點是一致的，說明VSD用于處理四肢難治性感染創(chuàng)面能夠促進患者創(chuàng)面的愈合，提高臨床治療的療效。②VSD能夠調(diào)整創(chuàng)面的pH值，并保持創(chuàng)面的濕潤，從而減少患者出現(xiàn)二次感染的概率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明VSD技術(shù)不僅能夠減少二次感染的發(fā)生率，同時也能夠降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率。王小麗等［15］也證實了上述觀點。③與傳統(tǒng)的包扎技術(shù)相比，其能夠明顯增加引流量，加快引流速度，減少患者清潔的時間，同時也減少了患者的換藥次數(shù)及痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者換藥次數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05），證實了VSD技術(shù)在此方面的優(yōu)勢。④疼痛是第五大生命體征，疼痛可以引起逃避、訴痛、啼哭、叫喊等軀體行為，伴血壓升高、心跳加快等生理反應(yīng)，嚴重疼痛可出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、冷汗、血壓下降。使用VSD技術(shù)后降低了患者的痛苦，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后3 d的NRS疼痛評分顯著低于對照組（P＜0.05）。且觀察組患者疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間以及住院天數(shù)分別低于對照組，與諸利梅等［16］報道的觀點相符。但臨床使用VSD技術(shù)治療的過程中也需要注意以下幾點：①在治療前應(yīng)將創(chuàng)面徹底清潔，同時完整止血；②加強對引流管的監(jiān)控；③使用適當?shù)目股剡M行配合治療；④控制好更換敷料的時間；⑤持續(xù)保持創(chuàng)面內(nèi)負壓，根據(jù)患者感覺可調(diào)整負壓強度［17-21］。

綜上所述，VSD聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療四肢難治性感染創(chuàng)面能夠提高療效，促進患者創(chuàng)面愈合，緩解患者的疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

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Effect of VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection and influence of pain

YE SonglinCHEN Li QIN Xiaofeng FENG Fei CHENWangzhu
Third Department of Orthopedics，Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Maoming 525000，China

Objective To investigate the effect of VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection and the influence of pain.Methods From January 2012 to January 2014，in Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，48 patients with limbs refractory wound infection were selected，according to random number table，they were divided into observation group（24 cases）and control group（24 cases）.Patients in the observation group were given VSD combined with free skin grafting，skin flap grafting，the control group were given traditional treatment methods.The efficacy of two groups was compared，pain degree of two groups before treatment and 24 h，3 d after treatment were given dynamic observation，the dressing time，pain relief time，wound healing time and length of stay，complications during the treatment were compared.Results The effective rate and total effective rate of the observation group were 75%and 91.7%respectively，which were significantly higher than those of the control group （45.8%，66.7%），the differences were statistically significant（P＜0.05）.3 d after treatment，NRS pain score of patients in two groups were significantly lower than before treatment and after 24 h treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The frequency of dressing change in observation group less than that of the control group，pain relief time，wound healing time and hospital stay in observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In the observation group，no infection occurred，2 cases occurred bleeding，5 cases occurred effusion，3 cases occurred skin lesions，in the control group，4 cases occurred bleeding，8 cases were occurred bleeding，12 cases occurred effusion，9 cases occurred skin lesions，the incidence of complications in the observation group were significantly lower than that in the control group（45.8%vs 29.2%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion VSD combined with with free skin grafting，skin flap grafting treating limbs refractory wound infection can improve the curative effect，promote the healing of wounds in patients，alleviate the patient's pain，reduce complication incidence，it is worth promotion and application in clinical.

Vacuum sealing drainage；Skin grafting；Skin flap grufting；Limbs refractory wound infection；Pain；Complications

R658

A

1673-7210（2016）01（b）-0109-04

2015-10-18本文編輯：蘇暢）

廣東省茂名市科技計劃項目（20140331）。