趙　華　艾月琴　鄭　劼　高艷榮　張　闖　江龍委　胡建華　賈紹昌解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤生物治療科，江蘇南京 210002

廣泛期小細(xì)胞肺癌放化療聯(lián)合細(xì)胞免疫治療的效果

趙華*艾月琴*鄭劼高艷榮張闖江龍委胡建華賈紹昌▲
解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤生物治療科，江蘇南京 210002

目的 探討廣泛期小細(xì)胞肺癌患者接受放化療聯(lián)合細(xì)胞免疫治療后的療效及影響預(yù)后的因素。方法 回顧性分析解放軍第八一醫(yī)院生物治療科2011年8月～2015年1月期間收治的21例廣泛期小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，綜合治療模式包括化療+放療+細(xì)胞治療，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存分析，Cox行多因素生存分析。結(jié)果 全組患者中位生存期為20.7個月，1、2年生存率分別為85%、19%。單因素分析顯示治療方法（P= 0.000）及治療次數(shù)（P=0.001）顯著影響患者的生存時間，多因素分析示治療次數(shù)（P=0.087）和治療方法（P=0.053）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，而吸煙、年齡、腫瘤位置、神經(jīng)元特異性烯醇化酶及乳酸脫氫酶等對患者預(yù)后無明顯影響。結(jié)論 廣泛期小細(xì)胞肺癌的最優(yōu)治療方式仍有待進(jìn)一步研究，但多學(xué)科綜合治療有望進(jìn)一步提高患者的預(yù)后。

小細(xì)胞肺癌；綜合治療；細(xì)胞治療；預(yù)后；生存率

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是一種高度惡性腫瘤，約占肺癌總數(shù)的15%［1］，具有倍增時間短、侵襲性強(qiáng)等生物學(xué)特性，對放化療敏感，但易產(chǎn)生耐藥性，與非小細(xì)胞肺癌相比，治療手段較局限，因此選擇合適的治療方式尤為重要。目前細(xì)胞免疫治療成為一種重要且安全有效的對抗腫瘤的治療方法，尤其對于晚期腫瘤患者，具有較好的臨床療效［2］?，F(xiàn)就對解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤生物治療科（以下簡稱“我科”）收治的廣泛期SCLC患者進(jìn)行回顧性分析，評價其預(yù)后因素，為病情的評估及治療方式的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年8月～2015年1月我科收治的22例廣泛期SCLC患者的臨床資料，治療前Karnofsky功能狀態(tài)評分（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分，所有患者預(yù)計生存期均＞3個月。其中1例失訪，失訪率為5%，余21例均有至少一次的隨訪記錄。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，其中男17例（81%），女4例（19%），年齡36～78歲，中位年齡是62歲。7例患者僅治療1次，余14例治療均≥2次。15例（71%）患者有吸煙史。腦轉(zhuǎn)移患者6例（29%）。腫瘤位于左肺者12例（57%），右肺者9例（43%）。所有患者的臨床治療程序均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，且全部患者都簽署自體免疫細(xì)胞治療知情同意書。

1.2分期標(biāo)準(zhǔn)

臨床分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期標(biāo)準(zhǔn)（1973年），局限期為病變局限于一側(cè)胸腔及區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)包括雙側(cè)肺門、縱隔及鎖骨上區(qū)域。上腔靜脈壓迫綜合征及喉返神經(jīng)受累均為局限期。超出局限期范圍即為廣泛期。本組患者均為廣泛期。

1.3方法

治療方案綜合治療為化療+放療+細(xì)胞治療，共16例（76%）患者行綜合治療，余5例患者因身體狀況或經(jīng)濟(jì)原因僅行細(xì)胞治療聯(lián)合化療或細(xì)胞治療聯(lián)合放療，細(xì)胞治療為樹突狀細(xì)胞疫苗（DC）聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）方案?；熁颊叨嗖捎肊P方案（依托泊苷+順鉑），多數(shù)患者為4～6周期。18例放療患者中6例行全腦根治性放療及胸部放療，余12例僅行胸部放療，其中2例行頭顱預(yù)防性照射。在放化療期間，根據(jù)患者耐受性及時調(diào)整化療藥物劑量或放療劑量。

細(xì)胞培養(yǎng)使用血細(xì)胞分離機(jī)采集腫瘤患者外周血，加淋巴細(xì)胞分離液，制備PBMC，在37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)1～2 h，吸取懸浮細(xì)胞，用培養(yǎng)液調(diào)整細(xì)胞密度，接種于培養(yǎng)液及培養(yǎng)瓶中，常規(guī)培養(yǎng)24 h后加CD3單抗（50 ng/mL）培養(yǎng)，定期給予補(bǔ)液及分瓶處理，根據(jù)細(xì)胞擴(kuò)增情況，分3次收集CIK細(xì)胞并回輸，附有貼壁細(xì)胞的空瓶中加入含細(xì)胞因子的培養(yǎng)液，置培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，第2、4天時半量換液，第5天加入小細(xì)胞肺癌抗原（NCI-H446），第6天加入rhTNF-α （500 U/mL），第7天收獲DC細(xì)胞，制成懸液，于皮下注射回輸至患者體內(nèi)。回輸前進(jìn)行研究細(xì)胞的質(zhì)量檢測及流式細(xì)胞表型鑒定分析［3］。

DC-CIK細(xì)胞免疫治療方案以采集PBMC當(dāng)日計為第0天，DC于第7、14、21、28天行6點(diǎn)皮下注射，注射部位為雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝區(qū)，均為淋巴結(jié)引流區(qū)域，期間將擴(kuò)增至一定數(shù)量及狀態(tài)良好的CIK細(xì)胞分3次靜脈回輸。此為1個周期細(xì)胞免疫治療，每周期間隔3個月［4］。細(xì)胞治療前后均行乳酸脫氫酶及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）檢測，治療后數(shù)值上升即為升，數(shù)值下降即為降，以首次和末次檢查數(shù)值為準(zhǔn)。乳酸脫氫酶檢測采用西門子公司的乳酸脫氫酶測定試劑盒，NSE檢測采用康乃格診斷公司生產(chǎn)的NSE檢測試劑盒，均嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行檢測。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評估WHO腫瘤評價標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），而免疫治療中，一些判定為PD的患者可能是由于免疫細(xì)胞大量浸潤引起，且細(xì)胞治療期間，多數(shù)患者表現(xiàn)出精神、睡眠及食欲上的好轉(zhuǎn)，因此，患者的個人感覺亦是評判標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Kaplan-Meier法行單因素生存分析，Log-rank行非參數(shù)檢驗，Cox風(fēng)險比例模型行多因素生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果

療效隨訪截止于2015年5月1日，有12例（57%）患者死亡，其中8例患者死于肺部感染，2例隨訪不足1年。治療后患者中0例CR，1例PR，3例SD，17例PD。全組患者中位生存時間為20.7個月，其中1、2年生存率分別為85%、19%。見圖1～3。

2.2單因素分析

單因素分析對21例廣泛期SCLC患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行比較，單因素分析示治療方式（P=0.000）及細(xì)胞治療次數(shù)（P=0.001）顯著影響患者的生存期。而年齡、性別、吸煙、乳酸脫氫酶、神經(jīng)元特異性烯醇化酶對患者的生存期無明顯影響。見表1。

2.3多因素分析

多因素分析把治療方式及細(xì)胞治療次數(shù)納入Cox比例模型中，顯示治療方式（P=0.053）及細(xì)胞治療的次數(shù)（P=0.087）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，其相對危險度分別為6.796、0.251。見表2。

圖1　21例廣泛期小細(xì)胞肺癌患者總生存曲線

圖2　廣泛期小細(xì)胞肺癌不同治療方式的預(yù)后關(guān)系

圖3　治療次數(shù)與廣泛期小細(xì)胞肺癌預(yù)后關(guān)系

表1　21例廣泛期小細(xì)胞肺癌患者臨床因素單因素分析

表2　Cox風(fēng)險比例模型多因素分析

3　討論

SCLC惡性程度高、進(jìn)展快，因而其預(yù)后很差，約60%患者在確診時已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5］，單純的局部治療效果較差，雖然SCLC對放化療敏感，但易出現(xiàn)耐藥性，且化療方案較為單一，近年來，Meta分析示以順鉑為主的化療方案優(yōu)于非順鉑組［6］，目前，EP方案（依托泊苷+順鉑）成為SCLC的常用治療方案，且4個周期和6個周期化療對生存的影響不明顯，而延長化療周期對患者生存率無作用。多數(shù)研究支持早期同步放化療，早期放療將減少腫瘤細(xì)胞的再增殖效應(yīng)，2010年NCCN關(guān)于SCLC胸部放療劑量推薦為1.5 Gy/f*bid，總量45 Gy或1.8～2.0 Gy/f*qd，總量60～70 Gy。

腫瘤的免疫逃逸在腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中扮演重要角色，SCLC患者體內(nèi)存在功能缺陷的多種免疫細(xì)胞［7］，而腫瘤的細(xì)胞免疫治療是一種新興的治療方式，是繼手術(shù)、放療和化療后的第四大腫瘤治療技術(shù)，包括樹突狀細(xì)胞 （dendritic cells，DC）+細(xì)胞因子活化的殺傷細(xì)胞（cytokine induced killer，CIK），即DC+CIK療法，自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）療法等。采用過繼性細(xì)胞免疫療法，向腫瘤患者體內(nèi)回輸帶有特定抗原的免疫細(xì)胞，從而激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)［8］。DC與CIK的結(jié)合可更好地提高CIK細(xì)胞數(shù)量，經(jīng)過DC的刺激，CIK細(xì)胞增殖能力更強(qiáng)，能釋放具有細(xì)胞毒性的胞質(zhì)顆粒，直接殺傷靶細(xì)胞，且能產(chǎn)生大量炎性因子，不僅能直接抑制腫瘤細(xì)胞，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)間接殺死腫瘤［9-10］。理論上負(fù)載腫瘤抗原的DC及CIK有機(jī)結(jié)合能產(chǎn)生特異性及非特異性雙重抗腫瘤效應(yīng)，是目前腫瘤生物治療的首選方案，在實體腫瘤及血液系統(tǒng)腫瘤的治療上均取得較好療效［11］。

隨著免疫治療的廣泛開展，現(xiàn)已被越來越多的人了解并接受此治療。本研究中，所有患者均采用DC+ CIK療法，3個月為1個周期，配合放化療，患者的中位生存期達(dá)到20.7個月，蔡述華等［5］在研究66例廣泛期SCLC時發(fā)現(xiàn)，僅使用化療聯(lián)合放療，患者中位生存期為9個月。馬楠等［12］研究老年晚期非小細(xì)胞肺癌時將患者分為單純化療組及化療聯(lián)合DC-CIK治療組，兩組中位生存期分別為13個月和16個月，提示細(xì)胞治療能顯著延長患者的生存期及改善生活質(zhì)量［13］。鄭晨宏等［14］利用Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于單純化療，CIK細(xì)胞聯(lián)合化療能明顯提高患者的生存率。本組患者通過Cox分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞治療次數(shù)及綜合治療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，考慮免疫治療需一定的時間建立免疫應(yīng)答，進(jìn)而有可能與出現(xiàn)長期的臨床效應(yīng)有關(guān)［15］，且隨著治療次數(shù)的增加，患者自身免疫力逐漸提升，體內(nèi)免疫細(xì)胞數(shù)量逐漸增多，從而能夠延長患者的生存期。本組中部分患者（約30%）在第1周期細(xì)胞治療時即出現(xiàn)精神、體力或食欲上的好轉(zhuǎn)，且隨治療次數(shù)的增加，比例有所上升。美國食品和藥物管理局及其科研機(jī)構(gòu)在研究癌癥治療性疫苗時發(fā)現(xiàn)，DC免疫治療的療效評價能夠反映生物活性的變化情況，因此采用與免疫治療相適應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)十分重要［16］，且免疫治療通常需治療數(shù)月后才能見腫瘤的明顯回縮，甚至有時由于T細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞匯聚于腫瘤部位而導(dǎo)致腫瘤體積增大［17］，因此不應(yīng)單從腫瘤大小變化來判定腫瘤治療的效果，目前仍需進(jìn)一步探尋其評價標(biāo)準(zhǔn)。

在SCLC中，NSE多升高，且與疾病進(jìn)展有一定相關(guān)性，本組患者中，有11例（52%）患者行細(xì)胞治療后出現(xiàn)NSE下降。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞中，無論是SCLC還是非小細(xì)胞肺癌，其升高均與患者預(yù)后不良相關(guān)［18］，Meta分析示乳酸脫氫酶對小細(xì)胞肺癌的預(yù)后有一定的預(yù)測價值，本組21例患者中，10例（48%）患者治療后乳酸脫氫酶上升，但治療前及治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.956）。均考慮可能與患者數(shù)量偏少、年齡大、體質(zhì)較弱有關(guān)，亦可能與SCLC進(jìn)展太快有關(guān)。

腫瘤的治療是多學(xué)科綜合治療，目前化療、放療的副作用相對較大，部分患者不能耐受，且化療藥物易出現(xiàn)耐藥性，而細(xì)胞治療不同于放化療，是一種安全性極高的治療方法，適用于各種癌癥的治療［19］，可配合手術(shù)、放化療，減少放化療引起的副作用，且可減輕化療藥物的耐藥性，能在一定程度上延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量［20］。然而，目前對于腫瘤的治療仍存在很多困難，包括標(biāo)準(zhǔn)治療方式、放化療與細(xì)胞治療的結(jié)合時機(jī)等，但應(yīng)加強(qiáng)不同治療手段之間作用機(jī)制的研究［21］，從而能更好地為腫瘤患者服務(wù)。

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Efficacy of chemoradio-therapy combined with cell immune in the treatment of extensive small cell lung cancer

ZHAO Hua*AI Yueqin*ZHENG JieGAO YanrongZHANG ChuangJIANG LongweiHU JianhuaJIA Shaochang▲
Department of Tumor Bio-therapy，Cancer Center of PLA，No.81 Hospital of PLA，Jiangsu Province，Nanjing 210002，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of chemoradio-therapy combined with cell immune in the treatment of extensive small cell lung cancer（SCLC）.Methods The clinical data of 21 patients with extensive stage SCLC in No.81 Hospital of PLA from August 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed.The comprehensive treatment approach included chemotherapy，radiotherapy and cell immunotherapy.The Kaplan-Meier and Cox estimation were used for the survival rate analysis.Results The median survival time of patients was 20.7months，1-year and 2-year survival rate was 85%and 19%respectively.Single-factor analysis showed that treatment methods（P=0.000）and numbers（P=0.001）significantly affect the survival time of extensive stage SCLC patients.Moreover，multivariate analysis indicated that treatment numbers（P=0.087）and methods（P=0.053）were independtly associated with the risk of cancer-related death in extensive stage SCLC patients.Whereas smoking，age，tumor location，neuron-specific enolase and lactate dehydrogenase had no significant effects on prognosis.Conclusion The ideal treatment for extensive stage SCLC remains to be further studied，however，multidisciplinary-treatment is expected to further improve the prognosis for these patients.

Small cell lung cancer；Combination therapy；Cell therapy；Prognosis；Survival rate

R730.58

A

1673-7210（2016）01（b）-0104-05

2015-09-02本文編輯：趙魯楓）

*共同第一作者▲