陳　果　董　偉重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶　400062

顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果及對(duì)NT-proBNP、HMGB-1 和GM-CSF水平的影響

陳果董偉
重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400062

目的 探討顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果及其對(duì)N末端腦鈉肽前體 （NT-proBNP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）和血漿粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）水平的影響。方法 選取2009年2月～2015年6月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的82例急性老年高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)組（微創(chuàng)組）和小骨窗血腫清除術(shù)/去骨瓣減壓血腫清除術(shù)（常規(guī)組），每組各41例，分別比較兩組患者的臨床療效及其NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF的變化水平。結(jié)果 術(shù)后7 d和14 d，兩組出血量均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14 d常規(guī)組格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和Barthel指數(shù)均較術(shù)前明顯升高，而美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；微創(chuàng)組上述三項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后7 d即出現(xiàn)明顯改善（P＜0.05），且術(shù)后14 d GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)明顯高于常規(guī)組，而NIHSS評(píng)分則顯著低于常規(guī)組 （P＜0.05）。術(shù)后微創(chuàng)組治療有效率為75.61%（31/41），顯著高于常規(guī)組的41.46%（17/41）（P＜0.05），但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d和14 d，微創(chuàng)組NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）；常規(guī)組僅在術(shù)后14 d上述指標(biāo)水平才出現(xiàn)明顯降低（P＜0.05）；而且，微創(chuàng)組患者NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)可以有效清除老年高血壓腦出血患者的出血病灶，調(diào)節(jié)腦內(nèi)NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)；高血壓腦出血；N末端腦鈉肽前體；高遷移率族蛋白1；粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見的老年性疾病，占全部腦卒中的20%～30%，具有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和開顱清除血腫的外科治療方式雖然能在一定程度上降低患者的病死率，但疾病預(yù)后并不理想，絕大多數(shù)患者治療后無法正常自理生活或神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害［2-3］。顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)是國內(nèi)外較為認(rèn)可的治療高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方法，但該術(shù)式對(duì)老年患者是否也有較好的療效尚未明確［4］。據(jù)此，本研究以82例老年高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，探討顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)的治療效果及其對(duì)N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）和血漿粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）等潛在腦出血標(biāo)志物水平的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月～2015年6月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的82例急性老年高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，其中男49例，女33例，年齡60～79歲，平均（63.12±5.85）歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT或核共振成像（MRI）影像學(xué)證實(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的高血壓腦出血標(biāo)準(zhǔn)［5］執(zhí)行。血腫部分：基底節(jié)52例，丘腦16例，腦葉14例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：＞12分 20例，8～12分45例，＜8分17例；出血量（以多田氏公式計(jì)算）：30～＜50 mL 44例，50～＜70 mL 29例，≥70 mL 9例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，入院時(shí)間24 h以內(nèi)；②未罹患有血管畸形、出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血、凝血功能障礙和其他嚴(yán)重慢性疾病等；③心、肺、肝、腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)顯著異常；④發(fā)病前無明顯的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙；⑤無明顯手術(shù)禁忌，愿意參與本研究，且依從性良好。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情本研究且簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)組（微創(chuàng)組）和小骨窗血腫清除術(shù)/去骨瓣減壓血腫清除術(shù) （常規(guī)組），每組各41例。兩組患者年齡、性別、入院時(shí)間、GCS評(píng)分、出血部位、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

所有患者入院后給予常規(guī)脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡和防治上消化道出血等對(duì)癥處理治療。其中，微創(chuàng)組患者予以剃光頭發(fā)，常規(guī)消毒，局部麻醉，采用開顱電鉆鉆孔，在電鉆的驅(qū)動(dòng)下將適當(dāng)?shù)拇┐提橀L度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫碎吸針垂直插入，穿過顱骨和硬腦膜，當(dāng)穿刺針有明顯下降感時(shí)卸下電鉆和鉆頭，取下針芯，改用鈍圓頭針芯邊抽邊轉(zhuǎn)動(dòng)針頭，充分抽吸瘀血并慢慢伸入血腫的中心位置，退出針芯，可見陳舊性血液流出，蓋上螺帽，接上引流管，用注射器輕柔地抽出顱內(nèi)液化部分的血腫，插入針型血腫粉碎器，利用生理鹽水和肝素反復(fù)沖洗至流出液變清，加入尿激酶，夾閉引流管4～6 h后開放引流，復(fù)查頭顱CT或MRI，待血腫基本消失后拔除穿刺針。常規(guī)組患者則在全麻插管下采用去骨瓣減壓或小骨窗血腫清除術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行清除，其余治療方式與微創(chuàng)組保持一致。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1臨床療效評(píng)估①分別于術(shù)前、術(shù)后7 d和14 d行頭顱CT或MRI檢查患者，依據(jù)多田公式計(jì)算血腫大小。②應(yīng)用GCS評(píng)分檢測(cè)患者的臨床狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后再出血情況。③利用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況：恢復(fù)良好：能獨(dú)立生活、工作，但仍有缺陷；輕度殘疾：有思維、言語障礙等，殘疾，但尚能獨(dú)立生活、工作；重度殘疾：有意識(shí)，殘疾，日常生活需要照料；植物生存或死亡：僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開。治療有效=恢復(fù)良好+輕度殘疾。④采用Barthel指數(shù)測(cè)量患者術(shù)后日常生活能力。⑤采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能的損傷程度。

1.3.2血漿NT-p roBNP、HMGB-1和GM-CSF的檢測(cè)分別于術(shù)前、術(shù)后7 d和14 d三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集所有患者的清晨空腹靜脈血液，利用免疫層析法測(cè)定NT-proBNP的水平，試劑盒購于武漢明德生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定HMGB-1 和GM-CSF的變化水平，試劑盒分別購自于廈門慧嘉生物科技有限公司和美國Invitrogen公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件予以整理和分析。其中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本Student-t檢驗(yàn)，治療前后比較應(yīng)用配對(duì)Student-t檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組間比較利用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率比較，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

術(shù)后7 d和14 d，兩組出血量均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14 d常規(guī)組GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)均較術(shù)前明顯升高，而NIHSS評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；微創(chuàng)組上述三項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后7 d即出現(xiàn)明顯改善（P＜0.05），且術(shù)后14 d微創(chuàng)組GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)明顯高于常規(guī)組，而NIHSS評(píng)分則顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組臨床療效比較（±s）

表2　兩組臨床療效比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組比較，#P＜0.05；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別　出血量（mL）GCS評(píng)分（分）NIHSS評(píng)分（分）Barthel指數(shù)（分）微創(chuàng)組（n=41）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d常規(guī)組（n=41）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d F值P值52.94±10.58 5.59±1.45*1.42±0.63*8.38±1.48 10.52±1.65*12.89±1.80*#12.58±3.76 8.49±2.64*4.11±1.40*#34.89±5.68 46.18±6.37*60.74±8.19*#53.21±11.61 7.98±1.96*2.15±0.89*0.753 ＜0.01 8.49±1.51 9.22±1.76 10.84±1.81*12.520 ＜0.01 12.74±3.10 10.28±2.59 6.50±1.24*6.304 ＜0.01 35.01±5.43 38.28±5.62 45.93±6.90*9.854 ＜0.01

2.2兩組預(yù)后評(píng)價(jià)比較

手術(shù)結(jié)束后，微創(chuàng)組治療有效率為75.61%（31/41），顯著高于常規(guī)組的41.46%（17/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組預(yù)后評(píng)價(jià)比較（例）

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率雖略低于常規(guī)組，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4兩組血漿NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平比較

術(shù)后7 d和14 d，微創(chuàng)組NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）；常規(guī)組僅在術(shù)后14 d上述指標(biāo)水平才出現(xiàn)明顯降低（P＜0.05）；而且，微創(chuàng)組患者NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組血漿NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF平比較（±s）

表5　兩組血漿NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組比較，#P＜0.05；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；HMGB-1：高遷移率族蛋白1；GM-CSF：血漿粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子

組別　NT-proBNP （pg/mL）HMGB-1 （ng/mL）GM-CSF （pg/mL）微創(chuàng)組（n=41）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d常規(guī)組（n=41）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后14 d F值P值321.52±34.05 240.58±21.68*166.25±18.23*#21.85±3.97 10.57±1.89*6.29±1.12*#6.94±1.87 2.58±1.02*1.49±0.45*#319.82±31.96 270.58±28.12 205.75±19.07*20.753 ＜0.01 21.67±3.65 19.28±3.05 14.68±2.84*14.484 ＜0.01 7.16±1.95 5.28±1.76 4.11±1.59*5.591 ＜0.05

3　討論

手術(shù)治療是高血壓腦出血患者的首選治療方法，尤其是以微創(chuàng)鉆孔引流為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)方式，具有低侵襲性、高清除率和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，正逐步受到認(rèn)可，操作技術(shù)也日臻完善［6-8］。傳統(tǒng)的開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)雖然可以較為徹底地清除血腫，降低顱內(nèi)高壓，緩解病情，但對(duì)周圍正常腦組織的損害仍較大，多數(shù)患者預(yù)后生存質(zhì)量并不佳［9-10］。加之，老年高血壓腦出血患者相比其他年齡段患者而言具有一定的特殊性，其體質(zhì)和免疫力較低下，多器官功能衰退導(dǎo)致病情進(jìn)展的不確定性和反復(fù)性更大，因此，手術(shù)方式的選擇被認(rèn)為是影響老年高血壓腦出血患者預(yù)后的重要因素［11-13］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在局麻的條件下定向穿刺，可以有效避免顱內(nèi)正常腦組織再損傷和出血，也能夠有效遏制感染的發(fā)生［14-16］。本研究采用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)進(jìn)行腦內(nèi)的血腫清除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組老年患者術(shù)后出血量明顯少于常規(guī)組，而且GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分恢復(fù)速度也明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)可顯著減輕患者術(shù)后的臨床癥狀，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。而且，微創(chuàng)組患者術(shù)后14 d的Barthel指數(shù)也顯著高于常規(guī)組，由于本研究的觀測(cè)隨訪時(shí)間偏短，因此在術(shù)后14 d的Barthel指數(shù)檢測(cè)值相對(duì)較低，但該結(jié)果仍充分提示，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)能夠減少患者致殘率，提高術(shù)后生活自理的能力。GOS量表檢測(cè)顯示，微創(chuàng)組恢復(fù)良好+輕度殘疾的患者數(shù)量明顯高于常規(guī)組，說明微創(chuàng)手術(shù)不僅臨床療效較佳，對(duì)改善老年高血壓腦出血的預(yù)后也具有積極作用。

NT-proBNP被認(rèn)為是與蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血和心源性腦栓塞等多種腦血管事件密切相關(guān)的分子［17-18］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的NT-proBNP水平均明顯降低，而且微創(chuàng)組術(shù)后14 d NT-proBNP水平顯著低于常規(guī)組，表明NT-proBNP含量的增加可在一定程度上反映顱內(nèi)缺血缺氧性損傷的嚴(yán)重程度，NT-proBNP水平越高，患者的預(yù)后和療效也相對(duì)越差。HMGB-1和GM-CSF均是反映顱內(nèi)免疫-炎性反應(yīng)水平的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)指示患者體內(nèi)炎癥蛋白和相關(guān)因子的水平具有重要的意義［19-20］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者HMGB-1和GM-CSF的水平均明顯下降，而微創(chuàng)組患者術(shù)后7 d即顯著改善，并且在術(shù)后14 d時(shí)較常規(guī)組更低，提示患者體內(nèi)的免疫-炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)水平得到明顯抑制，這一方面表明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)控制和降低感染風(fēng)險(xiǎn)有積極作用，另一方面也說明臨床上可以借助檢測(cè)特異性炎癥因子的水平判定疾病的療效或預(yù)后。

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Clinical effect of minimally invasive hematoma drainage in the treatment of elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage and its effect on the levels of NT-proBNP，HMGB-1 and GM-CSF

CHEN Guo DONGWei
Department of Neurosurgery，the Fifth People's Hospital of Chongqing，Chongqing400062，China

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive hematoma drainage in the treatment of elderly patients with hypertension cerebral hemorrhage and its effect on the levels of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP），highmobility group box-1 protein（HMGB-1）and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor（GM-CSF）.Methods Eighty two cases of elderly patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery of the Fifth People's Hospital of Chongqing from February 2009 to June 2015 were selected as research objects，and they were divided into minimally invasive intracranial hematoma puncture drainage surgery group（minimally invasive group）and small bone window hematoma/craniotomy hematoma surgery group（conventional group）according to different surgical procedures，each group had 41 cases.The clinical efficacy and the levels of NT-proBNP，HMGB-1 and GM-CSF were compared respectively between two groups.Results After operation for 7 days and 14 days，the bleeding volume of the two groups were significantly decreased compared with be-fore operation（P＜0.05），but there were no significant differences between the two groups（P＞0.05）.After operation for 14 days，the Glasgow coma scale（GCS）and Barthel index in the conventional group were significantly increased compared with before operation，whereas the national institute of health stroke scale（NIHSS）was markedly decreased （P＜0.05）；the three indexes above in the minimally invasive group were significantly improved after operation for 7 days（P＜0.05，and the GCS score and Barthel index at 14 days after operation of minimally invasive group were significantly higher than those of conventional group，while the NIHSS score was significantly lower than that of the conventional group（P＜0.05）.The effective rate of minimally invasive group was 75.61%（31/41），which was significantly higher than that of the conventional group［41.46%（17/41）］（P＜0.05），but there was no statistically significant difference of the incidence of complications between the two groups（P＞0.05）.After operation for 7 days and 14 days，the levels of NT-proBNP，HMGB-1 and GM-CSFwere significantly decreased compared with those before operation（P＜0.05）；however，the levels of these indicators above were significantly decreased only at 14 days after operation（P＜0.05），and the levels of NT-proBNP，HMGB-1 and GM-CSF in the minimally invasive group were significantly lower than those of conventional group（P＜0.05）.Conclusion Intracranial hematoma drainage can effectively remove the bleeding lesions in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage，adjust the level of NT-proBNP，HMGB-1 and GM-CSF，and thus promote the recovery of neurological function and improve the quality of life.

Intracranial hematoma drainage；Hypertensive cerebral hemorrhage；N-terminal pro-B-type natriuretic peptide；Highmobility group box-1 protein；Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

R743.2

A

1673-7210（2016）01（b）-0041-05

2015-10-15本文編輯：張瑜杰）

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（SZX2015187）。

陳果（1973.10-），男，碩士研究生；研究方向：微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果。

董偉（1969.3-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果。