譚鈞城（眉山市中醫(yī)院神經(jīng)外科，四川620010）

·論著·

急診開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療中高級(jí)別顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效分析

譚鈞城（眉山市中醫(yī)院神經(jīng)外科，四川620010）

目的探討急診開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療中高級(jí)別顱內(nèi)破裂的效果。方法選取62例動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其中應(yīng)用開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療的32例患者作為觀察組，僅應(yīng)用開顱夾閉治療的30例患者作為對(duì)照組，觀察兩組治療效果。結(jié)果（1）觀察組術(shù)后恢復(fù)良好患者明顯多于對(duì)照組，而恢復(fù)差及死亡患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）觀察組患者隨訪中出現(xiàn)腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術(shù)比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療中高級(jí)別顱內(nèi)破裂效果可明顯降低顱壓，減少腦重要功能區(qū)的損傷，提高術(shù)后患者生存質(zhì)量。

穿刺術(shù)；動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤，破裂；急癥；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤/并發(fā)癥；腦室

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦局部血管的瘤樣突起，在劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、感染或者創(chuàng)傷情況下，由于血流的沖擊，其極容易發(fā)生破裂出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因之一［1］。研究證明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率在腦出血意外中居第3位，且致殘率和致死率極高，首次出血的致死率高達(dá)24.7%，2次及以上致死率高達(dá)56%～60%［2］。故早期及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是減少患者死亡的有效方法。目前國際上根據(jù)Hunt-Hess臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將破裂出血分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅳ～Ⅴ級(jí)由于致殘和致死率極高，且手術(shù)治療及其困難，被定位高級(jí)級(jí)別［3］。本研究應(yīng)用開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺對(duì)此類患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月至2015年3月在本院急診行CT及全腦血管造影（DSA）或三維血管重建（CTA）檢查證實(shí)為動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者62例，男32例，女30例，年齡45～78歲，平均（59.5±8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)診斷符合動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情進(jìn)展迅速，可能威脅患者生命，需要立即手術(shù)；（2）動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)且與載瘤動(dòng)脈關(guān)系明確，瘤頸暴露清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者，并發(fā)嚴(yán)重的腦水腫及腦血管痙攣者，有嚴(yán)重的全身疾病，如肺部疾病、糖尿病、心臟病、肝腎疾病等而不能耐受手術(shù)者。觀察組患者32例應(yīng)用開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療，男17例，女15例；年齡（58.7±7.9）歲；Hunt-Hess臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)14例，動(dòng)脈瘤體直徑0.3～1.0cm21例，＞1.0cm11例；對(duì)照組30例應(yīng)用開顱夾閉治療，男14例，女16例，年齡（60.2±8.4）歲，Hunt-Hess臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)14例，動(dòng)脈瘤體直徑0.3～1.0 cm為18例，＞1.0 cm 12例。兩組患者性別、年齡、Hunt-Hess臨床分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法所有患者發(fā)病后立即行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)于高血壓或者積極降壓至100/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或者維持在其基礎(chǔ)血壓的85%左右。在急診行開顱手術(shù)探查清除血腫并夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)，手術(shù)入路采用翼點(diǎn)或翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，骨窗大小的選擇需要根據(jù)顱內(nèi)出血量來定。觀察組患者聯(lián)合腦室穿刺釋放腦脊液，穿刺點(diǎn)為額葉側(cè)腦室外側(cè)裂上2 cm與前顱底上2cm直角交匯點(diǎn)，待觀察到原本腫脹腦組織明顯出現(xiàn)塌陷則證明穿刺成功，此時(shí)再進(jìn)行探查并夾閉破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。所有患者均在顯微鏡下打開患側(cè)額區(qū)行弧狀切口，起自耳前上方1 cm處，與顴弓垂直向上，越過顳嵴，彎向前方，終于矢狀線旁1～2 cm處等，打開視交叉池和外側(cè)裂池，分離至動(dòng)脈瘤區(qū)域，將形成的血腫清除干凈，充分顯露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，分離瘤頸并進(jìn)行夾閉，檢查瘤頸是否夾閉完全，載瘤動(dòng)脈是否扭曲、縮窄，及是否誤夾鄰近正常動(dòng)脈，待檢查完畢后將瘤體刺破，以確定無血液流出以證明動(dòng)脈瘤夾閉完全。若動(dòng)脈瘤巨大則先采用多夾塑形術(shù)，后夾閉瘤頸，若效果不佳則可以先行刺破瘤體放血減壓，再進(jìn)行夾閉。多發(fā)動(dòng)脈瘤含未破裂動(dòng)脈段呈梭形膨大，無法夾閉者，則行動(dòng)脈棉絮包裹，常規(guī)去骨瓣減壓。術(shù)后患者常規(guī)行降顱壓、抗感染治療，并行腰大池持續(xù)引流。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并術(shù)后采用格拉斯哥評(píng)分（GOS評(píng)分），記錄隨訪6個(gè)月后出現(xiàn)腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術(shù)患者的情況。

1.2.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后行GOS評(píng)分，總共5分［4］。其中患者術(shù)后生活恢復(fù)正?；蜉p度缺陷不影響工作、生活為5分，出現(xiàn)殘疾但能獨(dú)立生活，并且在保護(hù)下進(jìn)行工作為4分，日常生活需要照顧但仍表現(xiàn)清醒則為3分，植物生存僅有最小反應(yīng)為2分，死亡為1分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或者百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者術(shù)后評(píng)分及并發(fā)癥比較患者術(shù)后GOS評(píng)分比較，觀察組術(shù)后恢復(fù)良好患者明顯多于對(duì)照組，而恢復(fù)差及死亡患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（χ2=7.681，P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.061，P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月情況比較觀察組患者隨訪中出現(xiàn)腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術(shù)比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.825、4.939，P＜0.05）。見表2。

表1　患者術(shù)后GOS評(píng)分及并發(fā)癥比較［n（%）］

表2　兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月比較［n（%）］

3　討　論

對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血在治療上一直存在爭議，以往有研究認(rèn)為該疾病病情嚴(yán)重，行急診手術(shù)往往有加重患者病情的可能，建議先進(jìn)行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療［5］。但是，由于存在動(dòng)脈瘤會(huì)在2周內(nèi)發(fā)生再出血的可能，特別是高等級(jí)動(dòng)脈瘤，進(jìn)行保守治療發(fā)生再出血患者病死率高達(dá)70%～90%［6］。另外動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)積血過多且不及時(shí)清除的話，會(huì)引起腦血管的嚴(yán)重痙攣，加重患者癥狀，也為下一步手術(shù)制造了風(fēng)險(xiǎn)，故許多學(xué)者不建議進(jìn)行早期的保守治療，認(rèn)為早期手術(shù)并不能降低總體殘疾率和病死率［7］。研究認(rèn)為，對(duì)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療，特別是高級(jí)別的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療應(yīng)該在出血3 d內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)?～14 d是發(fā)生再出血的高峰期［8］。目前臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤的治療方式主要包括開顱纖維直視動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞術(shù)。其中血管內(nèi)栓塞術(shù)由于對(duì)患者損傷較小，能夠避免在治療過程中顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，故是一種理想的手術(shù)方式。但是由于此術(shù)式目前發(fā)展仍不成熟，容易造成栓塞過多引起動(dòng)脈瘤破裂，另外彈簧圈容易從瘤頸脫出，容易造成正常的供血?jiǎng)用}阻塞，故對(duì)于復(fù)雜的Hunt-Hess臨床分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，本研究還是采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科夾閉作為首選方法［9］。但是對(duì)于嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，特別是高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，單純應(yīng)用夾閉瘤頸完成效果并不理想，需要多種處理方式進(jìn)行相互配合治療。臨床上較常用的方式包括充分的顯露，動(dòng)脈瘤切開減壓，有效的腦保護(hù)，血管臨時(shí)阻斷，載瘤動(dòng)脈的塑形或者縮窄瘤頸瘤體成型等方式。

本研究認(rèn)為開顱手術(shù)對(duì)患者主要影響是增加顱內(nèi)壓可能，故在進(jìn)行開顱夾閉動(dòng)脈瘤之前，先要進(jìn)行穿刺釋放腦脊液達(dá)到減壓的目的。另外由于中高級(jí)別動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要臨床表現(xiàn)是腦水腫，分級(jí)的級(jí)別越高，患者腦水腫程度往往也越嚴(yán)重，甚至因腦組織急劇腫脹而誘發(fā)腦疝，危及生命。以往有研究通過在術(shù)前進(jìn)行腰椎穿刺以釋放腦脊液方式進(jìn)行顱腦減壓，但是被證實(shí)有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)［10］。而在術(shù)中進(jìn)行穿刺減壓方式則可以避免這些風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺與傳統(tǒng)僅僅進(jìn)行開顱治療的患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腦室穿刺的患者術(shù)后恢復(fù)良好患者明顯高于非穿刺患者，而恢復(fù)差及死亡患者明顯低于后者，說明應(yīng)用腦室穿刺治療效果更好。而在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦積水癥狀以及行腦室/腰椎-腹腔分流術(shù)觀察組也明顯低于對(duì)照組，同樣說明開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)良好，患者較少出現(xiàn)腦積水情況。

綜上所述，開顱夾閉聯(lián)合腦室穿刺治療中高級(jí)別顱內(nèi)破裂效果可明顯降低顱壓，減少腦重要功能區(qū)的損傷，提高術(shù)后患者生存質(zhì)量。

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Analysis on efficacy of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treatment of middle and

high grade intracranial ruptured aneurysms

Tan Juncheng（Department of Neurosurgery，Meishan Municipal Hospital of Tra-

ditional Chinese Medicine，Meishan，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo investigate the effect of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treating middle and high grade intracranial rupture.MethodsA total of 62 cases of arterial aneurysm complicating subarachnoid hemorrhage were selected.Among them，32 cases of craniotomy clipping combined with ventricular puncture were taken as the observation group，while 30 cases of only craniotomy were as the control group.The treatment effect of the two groups was observed.Results（1）The patients with better postoperative recovery in the observation group were significantly more than those in the control group，while the patients with poor recovery or death were significantly less than those in the control group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；the postoperative complications had no statisticaldifference between the two groups（P＞0.05）；（2）the patients with hydrocephalus symptoms and the proportion for performing ventricle/lumbar-celiac bypass operation in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCraniotomy clipping combined with ventricular puncture can significantly reduce the intracranial pressure and decreases the injury of cerebral important functional regions and increase the postoperative survival quality of the patients in treating middle and high grade intracranial rupture.

Punctures；Aneurysm；Aneurysm，ruptured；Emergencies；Intracranial aneurysm/Complications；Cerebral ventricles

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.010

A

1009-5519（2016）03-0349-03

譚鈞城（1983-），主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

（2015-10-15）