◆吳偉晴　邱　晨*　唐銘堅(jiān)　楊　松　陶　紅　羅麗群　楊雪梅

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新型隨訪制度建設(shè)及質(zhì)量評價(jià)*

◆吳偉晴1邱晨1*唐銘堅(jiān)1楊松1陶紅1羅麗群2楊雪梅2

研究制定新型隨訪制度，利用隨訪平臺管理患者電子健康檔案，建立了健康管理師、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生金字塔式三級責(zé)任制，專業(yè)問題逐級匯報(bào)解決。利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院APP、電話和短信3種方式主動(dòng)發(fā)起隨訪，接受網(wǎng)絡(luò)和電話兩種咨詢方式。該制度可提高診療準(zhǔn)確性及醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通。

隨訪；制度化建設(shè)；質(zhì)量評價(jià)

First-author's addressShenzhen People’s Hospital, Second Affiliated Hospital of Ji’nan University, Shenzhen,Guangdong, 518020, China

以“預(yù)防為主”的方針主要體現(xiàn)在對患者的長期追蹤隨訪，減少疾病復(fù)發(fā)和再住院的發(fā)生率[1]。隨訪為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供了重要的數(shù)據(jù)資料[2]。通過隨訪，醫(yī)生可全面了解患者出院后的治療及恢復(fù)情況，及時(shí)修改診療方案，提高診療準(zhǔn)確性，減少或避免失誤；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩和日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，這些都極大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提升。分層次電話隨訪提升了患者滿意度，擴(kuò)大了醫(yī)院品牌影響。同時(shí)，健康教育作為隨訪的組成部分，是院內(nèi)健康教育工作的延伸[3-4]。近年來，越來越多的醫(yī)院開始使用電子病例和醫(yī)院信息系統(tǒng)，隨訪作為其中的重要環(huán)節(jié)越來越受到重視[5]。

1　醫(yī)院隨訪現(xiàn)狀

傳統(tǒng)隨訪以對出院患者的人文關(guān)懷和滿意度調(diào)查為主，由各臨床科室通過信函或電話的形式，調(diào)查患者對醫(yī)療質(zhì)量的滿意度，如治療效果、收費(fèi)、住院環(huán)境等，該方式僅能收集到部分患者的意見和建議。醫(yī)學(xué)隨訪則是根據(jù)各科室學(xué)術(shù)研究需求由醫(yī)生自發(fā)進(jìn)行。這種隨訪的出發(fā)點(diǎn)在于科研，患者僅可以得到與科研方向相關(guān)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。以上兩種隨訪，更多的是基于醫(yī)院需求，無法滿足患者離院后康復(fù)指導(dǎo)的要求。據(jù)深圳市人民醫(yī)院對2011年17個(gè)科室出院患者的抽樣調(diào)查顯示，僅有44.2%的患者遵從醫(yī)囑回院復(fù)診，復(fù)診率最低的科室僅有2.8%。雖然近年來研究并開發(fā)了各種隨訪系統(tǒng)，這些系統(tǒng)在提升工作效率，豐富患者院外資料方面卓有成效，但并不能完全滿足患者需求[6-11]。為此，深圳市人民醫(yī)院探索建立了新型隨訪制度，它既能滿足醫(yī)院管理和科研的需求，又能滿足患者離院后對疾病保健指導(dǎo)、復(fù)診預(yù)約的需求，將治療延伸到患者家中，在為患者帶來便捷的同時(shí)，提升該院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

2　新型隨訪制度

隨訪制度的實(shí)施依托于隨訪平臺，它負(fù)責(zé)記錄電子健康檔案和制定、分配及考核隨訪任務(wù)等。

2.1隨訪平臺

隨訪平臺主要為患者提供院外健康跟蹤和管理服務(wù)，包括建立電子健康檔案，對患者進(jìn)行疾病分組，全科醫(yī)生根據(jù)分組建立隨訪檔案，制定隨訪方案，生成隨訪任務(wù)等，再將任務(wù)分配到具體的隨訪專員。隨訪方案根據(jù)科室及隨訪對象健康特征生成，內(nèi)容包括問卷調(diào)查、用藥提醒、護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。它有通用方案、長期方案和臨時(shí)方案3種，可依實(shí)際情況靈活制定。同時(shí)，平臺提供有專業(yè)的隨訪問卷及知識庫，使隨訪過程更專業(yè)化、簡約化。

2.2隨訪制度

2.2.1隨訪機(jī)構(gòu) 2012起該院開展的新型隨訪制度包含以下機(jī)構(gòu)：(1)1個(gè)醫(yī)院層面的支撐機(jī)構(gòu)；(2)1個(gè)獨(dú)立的組織；(3)1支專職的隨訪團(tuán)隊(duì)，即實(shí)施隨訪工作的健康管理師和全科醫(yī)生；(4)1個(gè)可快速檢索病人、又可受理患者咨詢的外網(wǎng)電子平臺；(5)臨床科室的隨訪專員參與，解決疾病隨訪中的專業(yè)問題。

2.2.2隨訪方式 該院形成了電話+短信+APP的隨訪模式。(1)電話隨訪；(2)短信隨訪；(3)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院APP隨訪。2.2.3隨訪制度建設(shè)流程隨訪制度的建設(shè)流程主要包括：(1)成立管理委員會(huì)，指定負(fù)責(zé)人；(2)研發(fā)健康管理隨訪平臺，與醫(yī)院信息對接；(3)各臨床?？圃O(shè)立隨訪專員，負(fù)責(zé)與網(wǎng)絡(luò)中心的日常隨訪工作對接；(4)制定各?？萍膊〉碾S訪標(biāo)準(zhǔn)，包括隨訪時(shí)間、頻率、預(yù)警指標(biāo)、預(yù)警癥狀、復(fù)查指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)等。將隨訪標(biāo)準(zhǔn)整理成可執(zhí)行性較強(qiáng)的隨訪流程，并編寫各病種隨訪問卷，培訓(xùn)健康管理師以執(zhí)行隨訪；(5)健康管理師根據(jù)隨訪問卷開展隨訪工作，并將隨訪結(jié)果記錄在健康管理平臺；(6)全科醫(yī)生將階段性隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)匯總，并編寫階段隨訪總結(jié)報(bào)告，包括階段內(nèi)的患者數(shù)量、成功隨訪量、患者對隨訪的接受情況、關(guān)鍵指標(biāo)的控制情況、復(fù)診率、患者意見或建議等，反饋給各科隨訪專員和各科主任，根據(jù)?？品答佉庖娬{(diào)整下一期隨訪重點(diǎn)。

2.2.4質(zhì)量控制 該院引進(jìn)呼叫中心系統(tǒng)，所有座機(jī)統(tǒng)一對外號碼，專職人員抽查電話錄音，從態(tài)度、專業(yè)性、問題上報(bào)準(zhǔn)確及時(shí)性等多個(gè)維度上監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量。

3　質(zhì)量評價(jià)

(1)工作效率。短信和APP隨訪，由健康平臺根據(jù)人群篩選結(jié)果，批量發(fā)送，不受患者數(shù)量的限制，回訪覆蓋率大大提升。

(2)回院復(fù)診率。通過電話+短信+網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院APP的隨訪模式，該院2015年1月份11個(gè)內(nèi)科的出院患者7天回院復(fù)診率達(dá)94.7%。

(3)病人滿意度。第三方公司進(jìn)行的滿意度調(diào)查顯示，住院患者滿意度較之前有較大提升。在新的隨訪制度下，2014年的人均隨訪量、7天回院復(fù)診率及患者滿意度相比2011年，均有所提高，見表1。

表1新舊隨訪制度調(diào)查效果比較

科室人均隨訪量(人/天)舊新7天回院復(fù)診率(%)舊新病人滿意度(分)舊新呼吸內(nèi)科6714151.677.169.791.9神經(jīng)內(nèi)科13116345.167.289.491.2心內(nèi)科5219137.057.486.294.2消化內(nèi)科2113633.349.583.391.3內(nèi)分泌科197460.071.991.693.0

4　總結(jié)

隨訪可以提升診療準(zhǔn)確性，避免和降低醫(yī)患沖突的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩和醫(yī)患關(guān)系。本研究提出的隨訪制度可總結(jié)為以下幾個(gè)方面：(1)網(wǎng)絡(luò)保健中心負(fù)責(zé)制。網(wǎng)絡(luò)保健中心將網(wǎng)絡(luò)保健中心管理委員會(huì)制定的隨訪目標(biāo)分解到各科室，指導(dǎo)隨訪業(yè)務(wù)部和隨訪對接人開展隨訪工作。(2)3+2制度。3種方式向患者發(fā)起隨訪，電話、短信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院APP；2種方式受理會(huì)員咨詢，電話、網(wǎng)絡(luò)。(3)三級責(zé)任制。健康管理師、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生金字塔式三級責(zé)任制，工作中的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題逐級匯報(bào)解決，以保證問題解答的科學(xué)性和及時(shí)性。(4)電子健康檔案管理制度。為所有授權(quán)同意的會(huì)員建立電子健康檔案，會(huì)員可通過自己的帳號和密碼登陸個(gè)人檔案，查看個(gè)人在該院的門診、住院、體檢記錄。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員通過嚴(yán)格的授權(quán)可以查看自己隨訪范圍內(nèi)的患者門診、住院、體檢記錄。(5)隨訪專員制度。由隨訪專員負(fù)責(zé)本科室隨訪的范圍、數(shù)量以及其它科室事項(xiàng)的落實(shí)。(6)非醫(yī)學(xué)專業(yè)知識問題反饋制度。隨訪中患者反饋的投訴或建議，由網(wǎng)絡(luò)保健中心統(tǒng)一匯總至第三方科室——質(zhì)控科，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)問題的調(diào)查，從而保證患者意見處理的公證性。

通過隨訪工作，在方便患者的同時(shí)，也提高患者對醫(yī)院的信任度。從醫(yī)院角度而言：一是提高服務(wù)效率。通過健康管理平臺對接，自動(dòng)疾病分類，采用3種隨訪方式等，讓隨訪人員便捷查詢病歷記錄，節(jié)約了傳統(tǒng)隨訪海量病歷篩選的工作，輕松找到隨訪對象，隨訪結(jié)果也分類記錄在健康管理平臺，以支持大數(shù)據(jù)分析，提升了服務(wù)效率。二是提高了科研水平和學(xué)術(shù)地位。通過對大量人群進(jìn)行長期觀察、持續(xù)跟蹤，累積的臨床隊(duì)列數(shù)據(jù)，對治療和干預(yù)手段、診治效果、用藥準(zhǔn)確性等的分析和評估都具有重要意義，為進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，發(fā)表高水平論文提供了關(guān)鍵的素材。從患者角度而言：一是讓患者擁有在院外聯(lián)系醫(yī)生的平臺，便于咨詢醫(yī)生，減少往返醫(yī)院的次數(shù)；二是患者遵醫(yī)囑復(fù)診，讓疾病治療更加規(guī)范化，從而縮短治療時(shí)間，提高疾病治愈率；三是讓患者獲取更多的、準(zhǔn)確的健康教育知識，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

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通信作者：

邱晨：深圳市人民醫(yī)院院長

E-mail：szchester@163.com

修回日期：2015-05-29

責(zé)任編輯：張盼盼

New Follow-Up System Construction and Quality Evaluation/WU Weiqing,QIU Chen,TANG Mingjian,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):33-35

The new follow-up system was developed, and electronic health records were managed by the use of follow-up platform; the three-level pyramid accountability including health management personnel, general practitioners and specialists was established, and professional issues were reported and solved progressively; follow-up was initiate by using three ways including network hospital APP, telephone and short messages, and counseling was carried out by two ways, online and telephone. The system can improve the accuracy of diagnosis and quality of medical care, strengthen the doctor-patient communication.

Follow-Up；Institutional Construction；Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.11

《基于云平臺的遠(yuǎn)程監(jiān)測及全程醫(yī)療保健構(gòu)建及應(yīng)用示范》項(xiàng)目(深圳市科創(chuàng)委，

邱晨

2015-04-02

項(xiàng)目編號JSYY20120618144800228)

吳偉晴1邱晨1*唐銘堅(jiān)1楊松1陶紅1羅麗群2楊雪梅2

1深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東深圳518020

2深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司廣東深圳5180576