夏慧玲， 阿依古麗·亞生， 付　敏， 李楊春， 林素蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院， 烏魯木齊　830000)

?

·醫(yī)學(xué)教育·

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于護理技能競賽的效果研究

夏慧玲， 阿依古麗·亞生， 付敏， 李楊春， 林素蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院， 烏魯木齊830000)

目的探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理技能競賽中的應(yīng)用效果。方法運用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方法設(shè)置護理技能競賽的5個考站，形成競賽方案，以2013年參加競賽的32名本?？七x手為研究對象，對其競賽成績進行分析，并通過問卷對競賽設(shè)計組織和實施效果進行調(diào)查。結(jié)果本次競賽總成績?yōu)?84.74±4.16)分，難度系數(shù)為0.85，難度偏低，區(qū)分度為0.11，區(qū)分度差。超過80%的選手認(rèn)為站點的設(shè)計是合理的，認(rèn)為每個站點間長、各站點的權(quán)重適中的分別為81%、56%、75%。超過50%以上的選手認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試技能競賽有助于提高臨床技能的掌握，促進臨床思維能力的形成等。結(jié)論客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理技能競賽應(yīng)用效果好，促進了臨床護理帶教思維的轉(zhuǎn)變與學(xué)生臨床綜合能力的提升。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 護理技能競賽； 綜合能力

OSCE(objective structured clinical examination)即“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”，其由Harden于1975年開發(fā)使用，通過設(shè)置多個考試站點，運用標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過客觀統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，全面地評價受試者的各種臨床能力[1]。由于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的評價內(nèi)容涵蓋了教育目標(biāo)分類學(xué)中的認(rèn)知、情感和精神運動等領(lǐng)域，因而被認(rèn)為是一種綜合知識、技能和態(tài)度的評價方法[2]。近年來我國醫(yī)學(xué)院校都在不同程度嘗試和研究客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，大多用于畢業(yè)考試的臨床能力測試中[3-5]。國內(nèi)護理院校也將這一新型的醫(yī)學(xué)教育評價模式借鑒到護生臨床綜合能力的培養(yǎng)和評價中，并取得一定的成效[6]。我院目前也正在積極進行著客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試實踐教學(xué)改革，并首次將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試引入護理實習(xí)生技能競賽中。參賽選手的競賽成績進行了統(tǒng)計分析，并做了問卷調(diào)查，以期了解客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試用于技能競賽的效果以及對學(xué)生和教學(xué)的影響，為今后進一步開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相關(guān)的教學(xué)改革進行有益探索。

1　研究對象與方法

1.1研究對象新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2013年護理專業(yè)實習(xí)生32名，來自醫(yī)科大學(xué)7所臨床護理實習(xí)醫(yī)院，均為女性；年齡21～24(22.67±0.31)歲；漢族21名，少數(shù)民族11名；本科16名,?？?6名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新疆醫(yī)科大學(xué)護理專業(yè)普通全日制學(xué)生;(2)實習(xí)期滿4個月;(3)自愿參加技能競賽。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況較差不能耐受高強度競賽者。

1.2方法

1.2.1前期準(zhǔn)備

1.2.1.1代表隊第一臨床醫(yī)院因?qū)嵙?xí)生較多,組2支隊，其他6所醫(yī)院各組1支隊，每隊4名選手，本科2名，?？?名。每支代表隊設(shè)領(lǐng)隊老師1名，要求長期從事臨床護理工作，并有3年以上護理教學(xué)經(jīng)驗，主管護師及以上職稱。

1.2.1.2案例選取臨床常見疾病作為案例編寫基準(zhǔn)，組織骨干教師共同完成案例的編寫，案例的內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、癥狀以及心理社會等資料。編寫完成后對案例進行討論調(diào)整，使每個案例信息量基本相當(dāng)、難度適中。最后通過臨床護理和護理教學(xué)的專家的審核，確定4個競賽案例。

1.2.1.3標(biāo)準(zhǔn)化病人挑選具備一定表演能力的一年級新生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，由專業(yè)課教師統(tǒng)一進行培訓(xùn)，賽前根據(jù)案例腳本進行反復(fù)多次的演練與強化，以確保能夠較為真實地模擬臨床病人。

1.2.1.4裁判所有裁判均為具有副高以上職稱的護理學(xué)院專業(yè)教師以及臨床護理教師擔(dān)任。賽前由專業(yè)教師根據(jù)案例和評價標(biāo)準(zhǔn)對裁判進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)具體到案例中每一句話的內(nèi)在涵義及評價標(biāo)準(zhǔn)中的每一個觀測點和分值的分布等。1.2.2競賽的設(shè)計與實施競賽設(shè)置5個站點，分別為護理評估站、護理計劃站、實施站1、實施站2、健康教育站，各站點的時長為5～10 min不等。選手在競賽開始時抽取案例，根據(jù)案例信息陸續(xù)在5站內(nèi)完成問診及護理體檢、制定護理計劃，實施護理措施，并根據(jù)案例信息和護理問題對患者進行健康教育。為了保證競賽的公平公正性，每個站點設(shè)裁判2名(表1)。

表1　競賽的設(shè)計與實施步驟

1.2.3評價指標(biāo)

1.2.3.1競賽成績每個站點的評分標(biāo)準(zhǔn)均為護理學(xué)院現(xiàn)行使用的評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，裁判嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，2位裁判平均分為選手的站點成績。根據(jù)各站點分值所占權(quán)重，形成選手最終競賽成績。通過各站點的平均成績分析判斷客觀結(jié)構(gòu)化臨床試護理技能競賽是否能體現(xiàn)選手的綜合能力，通過計算站點成績的難度系數(shù)和區(qū)分度系數(shù)，觀察各站點難度是否一致，能否區(qū)分競賽選手成績高低。難度計算公式P=Xt/Xi(P為難度系數(shù), Xt指站點選手的平均成績，Xi指站點滿分),通常情況下，難度系數(shù)0

1.2.3.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試技能競賽的設(shè)計組織及效果針對學(xué)院首次實行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試并應(yīng)用于技能競賽的情況，對于競賽的設(shè)計組織及應(yīng)用效果進行了問卷調(diào)查。參照文獻[8-10]，結(jié)合本次實施的具體情況設(shè)計調(diào)查問卷。問卷包括競賽的設(shè)計和組織、應(yīng)用效果2個方面12個問題。競賽結(jié)束之后向32名選手發(fā)放調(diào)查問卷，填寫完畢現(xiàn)場收回，有效回收率為100%。

2　結(jié)果

2.1客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽成績每位學(xué)生競賽成績由5個站點成績加權(quán)而成，按照>90分(優(yōu))、80～89.99分(良)、70～79.99分(中)、60～69.99分(差)、<60分(不及格)分為5個等級。本次競賽總成績?yōu)?84.74±4.16)分，表現(xiàn)出參賽選手較好的綜合能力。其中護理評估與護理技能操作的3個站點平均成績均>90分。護理計劃站則有3名選手的成績較差。得分最低的考站是健康教育站，不及格有19名選手(60%)，平均成績?yōu)?54.43±11.92)分?？偝煽兊碾y度系數(shù)為0.85，難度偏低，區(qū)分度為0.11，區(qū)分度差；4個站點的難度系數(shù)均>0.85，難度偏易；2個站點區(qū)分度尚可，其他站點的區(qū)分度差(表2)。

2.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽的設(shè)計組織及效果參賽選手對本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽的設(shè)計與組織給予了充分的肯定：84%的學(xué)生表示賽前通過培訓(xùn)已經(jīng)對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試形式和競賽流程有了充分的了解；對站點的設(shè)計的合理性、每個站點間長、各站點的權(quán)重、案例的難易程度認(rèn)為適中的分別達到81%、56%、75%和47%。

表2　客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽成績統(tǒng)計分布

表3參賽選手對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽設(shè)計和組織的評價

內(nèi)容選項學(xué)生人數(shù)百分比/%賽前的培訓(xùn)是否能使學(xué)生熟悉客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的模式與競賽流程是2784一般516否00五個考站(健康評估、護理計劃、護理實施1、護理實施2、健康教育)的設(shè)計是否合理合理2681一般619不合理00每個考站的時長設(shè)置是否合理合理1856一般413不合理1031各站點的權(quán)重設(shè)置(健康評估10%、護理計劃20%、護理措施60%、健康教育10%)是否合理合理2475一般413不合理212本次競賽使用的“案例”難易程度簡單1237適中1547過難516學(xué)生扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人是否能真實模擬臨床病人是1753一般1031否516

表4參賽選手對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽實施效果的評價

內(nèi)容選項學(xué)生人數(shù)百分比/%OSCE競賽形式是否有助于促進臨床技能掌握是1650一般1444否26OSCE競賽形式是否有助于促進臨床思維能力形成是1856一般413否1031OSCE競賽形式是否有助于促進臨床實習(xí)是2269一般1031否00OSCE競賽形式是否有助于改變理論和技能學(xué)習(xí)的方法是2475一般825否00技能競賽使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是否合適是2578一般516否26OSCE形式是否應(yīng)該推廣到其它護理教學(xué)中是3197一般13否00

3　討論

我國很多護理院校都在開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，普遍用于畢業(yè)考試的臨床能力測試中。站點設(shè)置的數(shù)量沒有統(tǒng)一，大多為3～12個，各站點內(nèi)容涉及護理問診、護理查體、護理計劃、專科和基礎(chǔ)護理技術(shù)、健康教育等，主要考查學(xué)生護理理論知識、技能操作、護理程序應(yīng)用、分析和解決問題以及溝通交流的綜合能力[6-14]。但將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于護理技能競賽至今未見報道。本研究旨在探討新的實驗教學(xué)模式的改革給學(xué)生和教師帶來的機遇和新問題。

3.1客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護理技能競賽成績分析本次競賽設(shè)置了護理評估站、護理計劃站、實施站1、實施站2、健康教育站5個站點，通過各種站點的考核來評判參賽選手的收集資料、護理體檢、整體護理、臨床決策和解決問題能力、溝通交流的技巧與能力以及基礎(chǔ)護理操作技能、?？萍膊〉淖o理知識。本次所有選手的競賽總成績均>80分(中等)，表現(xiàn)出選手們較好的臨床綜合能力。其中，護理評估站與2個護理技能操作站的平均得分均>90分，難度偏低，區(qū)分度也僅為0.07、0.08和0.12，區(qū)分度偏低。分析其原因：一是護理專業(yè)歷來重視技術(shù)操作，尤其是臨床實習(xí)教學(xué)；二是賽前又對操作技能進行了集中培訓(xùn)和訓(xùn)練，甚至較弱的護理體檢也得到了強化，顯示出護理學(xué)生們在操作技能方面的強大優(yōu)勢。但是在總成績較好的情況下，健康教育站得分偏低，平均成績還達不到及格水平，學(xué)生在比賽中表現(xiàn)出?？萍膊∽o理知識不扎實、宣教缺乏條理性、想到一點說一點、溝通技巧和能力欠佳，這與史淑杰等[11]的研究結(jié)果一致。究其原因，與平時實習(xí)帶教老師的重視程度有一定關(guān)系，實習(xí)生在臨床往往忙于各種護理操作，對于疾病相關(guān)知識以及護理則很少有時間仔細鉆研，與患者正式的溝通機會比較少，鍛煉的機會也較少。提示在今后的護理實踐教學(xué)中，應(yīng)加強學(xué)生實踐與理論知識的結(jié)合，鼓勵學(xué)生與患者多交流，多為患者進行健康宣教，在宣教的同時也是自我在知識理論記憶、理解、應(yīng)用方面的又一輪提高。

3.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理技能競賽中的應(yīng)用價值分析傳統(tǒng)的護理技能競賽是單純護理操作技能的比拼，比賽的操作流程往往是模式化的，選手們只需要在規(guī)定的時間內(nèi)將操作完成得美觀、快捷即可，而對其他內(nèi)容則沒有深一步的理解和應(yīng)用，不能將知識和技能進一步轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力[12]?；谂囵B(yǎng)和提高學(xué)生綜合能力的基礎(chǔ)上，本研究首次將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式應(yīng)用于護理技能競賽中，將收集資料、護理體檢、制定護理計劃與健康教育一并納入競賽，同時還將溝通交流能力附著在各站評分標(biāo)準(zhǔn)中，這就要求參賽選手必須掌握較全面的理論知識和技能，具備一定的獨立思考、獨立分析問題和解決問題的能力。賽后對參賽選手進行的問卷調(diào)查分析也發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)選手對競賽模式、競賽設(shè)計和組織都持肯定態(tài)度，贊同OSCE對自己知識的全面掌握、綜合能力的提高有一定的指導(dǎo)作用,這與文獻[9,13-14]的報道一致。在與領(lǐng)隊、裁判的交流中也獲知，護理教師們認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用與技能競賽是一種創(chuàng)新性嘗試，吸引教師們從學(xué)生的臨床思維、整體護理觀念、人際溝通等方面開展更多更深入的教學(xué)方法研究，因為學(xué)生綜合能力的提高才是人才培養(yǎng)的目標(biāo)。

3.3在護理技能競賽運用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試存在的問題此次競賽也存在著一些實際問題和不足，如站點設(shè)置比傳統(tǒng)技能競賽的多，耗時較長，達不到以往技能競賽短平快的節(jié)奏，某些站點觀賞性不強。在今后的研究中，將考慮進一步改進站點設(shè)置、案例設(shè)置等，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和競賽結(jié)合得更為融洽。其次由具有正常生理指標(biāo)的學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，無法體現(xiàn)病理改變，在護理體檢的聽診、叩診環(huán)節(jié)上有一定的欠缺，因此在以后的方案設(shè)計中，可以將現(xiàn)代化的實驗儀器設(shè)備與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合，做到真正的仿真模擬教學(xué)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試雖然是一種考試模式，以評價臨床能力為初衷，但是評價的最終目的是為了更好地反饋教學(xué)，所以要充分發(fā)揮其教學(xué)反饋作用，以評促學(xué)，以評促教，以評促改，改進教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。我院僅僅通過技能競賽實施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，尚未深入開展，如何更加合理地設(shè)置考核站點及內(nèi)容，制定較完善的考核標(biāo)準(zhǔn)還需要教學(xué)單位、護理教育者的進一步探索和深入研究。

[1]匯泉，于曉松，孫宅志．OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育分冊，2002，23(2)：29-33．

[2]黃樺，壬斌全，商臨萍.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理教育中的應(yīng)用進展[J].護理研究，2008， 22(1)：31-32.

[3]徐琰，王秀薇，李民，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11(4)：426-428.

[4]洪新，率玉田.醫(yī)學(xué)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實踐與探索[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(15)：1983-1984.

[5]鄒揚，繆青，蘆開芳，等.本科和長學(xué)制畢業(yè)考試中客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的應(yīng)用[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，28(51)：71-75.

[6]程利，袁杰，何平先，等.護理專業(yè)開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志，2013，30(1)：33-35.

[7]王紅偉. 如何科學(xué)合理地評價考試試題[J].考試周刊，2010,(8)：2-3.

[8]鄭克勤，劉瓊玲，李紅贊，等.基于OSCE的護理本科畢業(yè)技能考試設(shè)計與評價[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(5)：513-516.

[9]陳雪蕾，林平，張艷菊，等．護理本科生參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的質(zhì)性研究[J]．護理學(xué)雜志，2010,25(19):57-59．

[10]黃樺，王斌全，商臨萍，等.對護理本科畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試設(shè)計及效果評價[J].護理研究，2008，22(1)：5-9.

[11]史淑杰，尹作娟，隋樹杰. 某院校護理本科生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試效果分析[J]．護理研究，2012，26(1)：271-272.

[12]施珍妮，陳佩儀，葉麗萍，等.《中醫(yī)護理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試質(zhì)量分析[J]．護理學(xué)報，2014，21(7)：12-14.

[13]王慶華,郝玉玲,魏冠英，等. 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用[J]．解放軍護理雜志，2010,27(11A)：1667-1669.

[14]吳濤，仝慧娟.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在本科護生臨床綜合能力評價中的應(yīng)用[J]．護理研究，2010，24(9)：2335-2337.

(本文編輯張巧蓮)

2013年新疆醫(yī)科大學(xué)VII教育教學(xué)改革與研究項目(YG2013054)

夏慧玲(1973-)，女，副教授，碩士，研究方向：基礎(chǔ)護理、護理教學(xué)和教學(xué)管理工作。

林素蘭，女，副教授,主任護師，研究方向：兒科護理、臨床護理、教學(xué)管理、護理教學(xué),E-mail：linsulan@163.com。

G4

B

1009-5551(2016)06-0796-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.034

2015-04-12]