何凱茵，肖光明，陳志敏，林路平，范慧敏，譚行華

慢性乙型肝炎患者舌脈象參數(shù)特征分析*

何凱茵，肖光明，陳志敏，林路平，范慧敏，譚行華

目的分析慢性乙型肝炎（CHB）患者舌脈象參數(shù)變化特征，為CHB患者中醫(yī)臨床辨證提供量化的客觀依據(jù)。方法應用DS01-A型舌脈象數(shù)字分析儀檢測120例CHB患者舌脈象參數(shù)，分析其舌脈象參數(shù)特征。結果與45例健康對照組比，CHB患者脈象參數(shù)h3/h1、h4/h1、W/t升高，h5/h1下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；濕熱中阻組患者h3/h1和h4/h1高于肝腎陰虛組患者（P<0.05），肝郁脾虛組h3/h1高于肝腎陰虛組（P<0.05）；與健康對照組比較，CHB患者舌象參數(shù)R、G、B、V值下降，S值升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；濕熱中阻、肝郁脾虛和肝腎陰虛組R值均高于瘀血阻絡組（P<0.05），B值均低于瘀血阻絡組（P<0.05）；濕熱中阻和肝郁脾虛組S值低于瘀血阻絡組（P<0.05）；肝腎陰虛組B值高于濕熱中阻組（P<0.05）。結論檢測舌脈象參數(shù)變化可以反映CHB患者舌脈象變化規(guī)律，為CHB患者中醫(yī)臨床辨證提供量化的客觀依據(jù)。

慢性乙型肝炎；舌象；脈象；舌脈象數(shù)字分析儀

【Abstract】ObjectiveTo analyze the characteristics of tongue and pulse parameters in patients with chronic hepatitis B（CHB），and to provide evidence for the clinical syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine（TCM）in patients with CHB.MethodTongue and pulse parameters of 120 patients with CHB and 45 health persons were detected and analyzed by DS01-A type digital tongue and pulse presentation analyzer. ResultsCompared with those in the healthy controls，the pulse parameters of h3/h1，h4/h1，W/t in patients with CHB increased，while h5/h1 decreased，and the difference was statistically significant（P<0.05）；the h3/h1 and h4/ h1 of patients in damp heat group were higher than those of patients with yin deficiency of liver and kidney group（P<0.05），but h3/h1 in patients of liver stagnation and spleen deficiency group was higher than that of patients with yin deficiency of liver and kidney（P<0.05）；Compared with the healthy control group，tongue parameters including R，G，B，V values in patients with CHB decreased and S value increased，and the difference was statistically significant（P<0.05）；Compared with the blood stasis group，the R values of patients with damp heat with liver stagnation and spleen deficiency or yin deficiency of liver and kidney increased（P<0.05），but B values decreased（P<0.05）；The S values of patients with damp heat with liver stagnation and spleen deficiency were lower than that of patients with blood stasis（P<0.05）；The B value of patients with yin deficiency of liver and kidney was higher than that of patients with damp heat（P<0.05）.ConclusionDetection of the tongue and pulse parameters can reflect the change of liver functions in patients with CHB，and provide evidence for the clinical syndrome differentiation of TCM.

【Key words】Chronic hepatitis B；Tongue and pulse parameters；Digital tongue and pulse presentation analyzer

辨證論治是中醫(yī)最具特色的診斷和治療方法，在臨床上具有重要的指導意義?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，規(guī)范的抗病毒治療是治療慢性乙型肝炎的關鍵。目前，聚乙二醇α干擾素是抗病毒治療CHB患者優(yōu)先選擇的藥物之一[1，2]。有研究顯示，CHB患者進行中醫(yī)辨證分型可以預測干擾素治療的療效，不同中醫(yī)證型的患者對干擾素治療療效可能不同，肝郁脾虛型和肝膽濕熱型患者對干擾素的生化學和病毒學應答率顯著高于脾腎陽虛型和瘀血阻絡型[3～5]。但是，對CHB患者進行中醫(yī)辨證分型仍處于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學階段，證型診斷標準中主觀性指標較多，缺乏客觀性量化指標。近年來，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)辨證診斷指標的客觀化、標準化已經(jīng)成為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要部分。舌脈象變化是辯證論治的重要指標。舌脈象數(shù)字分析儀的研制成功為舌脈象指標的量化奠定了基礎。本研究應用DS01-A型舌脈象數(shù)字分析儀分析了CHB患者舌脈象參數(shù)特征，為CHB患者的中醫(yī)臨床辨證提供了量化的客觀依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年3月期間我院門診及住院的120例CHB患者，男性92例，女性28例；平均年齡（43.27±16.25）歲。中醫(yī)辨證分型：濕熱中阻36例，肝郁脾虛38例，瘀血阻絡26例，肝腎陰虛20例。本院同期健康體檢者45例，男性32例，女性13例；平均年齡（41.86±17.38）歲。慢性乙型肝炎診斷均符合以下標準：病史至少6個月；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為2～10倍正常值上限；血清HBeAg陽性，且HBV DNA≥2×104IU/ml。排除重疊HAV、HEV、HCV、HDV、HIV感染、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、脂肪肝。西醫(yī)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南2010版》[2]。由三名副主任或以上職稱的中醫(yī)師進行中醫(yī)辨證分型，分型標準參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》[6]。

1.2舌脈象檢測使用上海道生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的DS01-A型舌脈象數(shù)字分析儀檢測脈象參數(shù)指標，采用時域分析脈圖中波、峽的幅值（h）和對應的時值（t，圖1）。分析脈圖特征的主要參數(shù)分別為：重搏前波幅度/主波幅度（h3/h1），主要反映血管壁的順應性和外周阻力；降中峽幅度/主波幅度（h4/h1），主要反映外周阻力高低；重搏波幅度/主波幅度（h5/h1），主要反映主動脈順應性和主動脈瓣功能情況。W/t對應于主動脈壓力升高的持續(xù)時間，與h3的出現(xiàn)時間和外周阻力有關。使用上海道生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的DS01-A型舌脈象數(shù)字分析儀采集舌象，進行分割，用紅（R）、綠（G）、藍（B）三原色，色調(diào)（H）、飽和度（S）、亮度（V）顏色空間模型進行分析。

圖1　脈圖的幅值和時值

1.3檢測方法使用日本OLYMPUS-AU2700型全自動生化分析儀檢測肝功能；采用羅氏電化學發(fā)光免疫分析法檢測乙型肝炎病毒血清標志物（試劑由上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)）；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA載量（試劑由廣州市中山大學達安基因股份有限公司生產(chǎn)）。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，進行方差齊性檢驗和t檢驗，對方差不齊資料，采用t’檢驗；多個樣本均數(shù)比較采用方差分析和兩兩比較q檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1各中醫(yī)證型CHB患者與健康人脈象分布比較見表1。各組脈象分布構成比有顯著性差異（x2=140.5659，P=0.0000）；與健康對照組比，濕熱中阻組、肝郁脾虛組、瘀血阻絡組、肝腎陰虛組脈象構成比均不相同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；與濕熱中阻組比較，瘀血阻絡組和肝腎陰虛組脈象構成比均不相同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余各中醫(yī)證型脈象構成比之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 CHB患者與健康人脈象參數(shù)比較見表2。CHB患者脈象參數(shù)h3/h1、h4/h1、W/t均顯著高于健康人（P<0.01），h5/h1低于健康人（P<0.05）。

2.3各中醫(yī)證型CHB患者脈象參數(shù)比較見表3。濕熱中阻組h3/h1和h4/h1顯著高于肝腎陰虛組（P<0.05），肝郁脾虛組h3/h1顯著高于肝腎陰虛組（P<0.05），其余各中醫(yī)證型組間脈象參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1　各中醫(yī)證型CHB患者與健康人脈象分布（%）比較

表2　CHB患者與健康人脈象參數(shù)（x±s） 比較

表2　CHB患者與健康人脈象參數(shù)（x±s） 比較

例數(shù)h3/h1（mm/mm）h4/h1（mm/mm）h5/h1（mm/mm）W/t（s/s）慢性乙型肝炎1200.824±0.1360.513±0.1170.168±0.0360.212±0.028健康對照組450.692±0.1250.438±0.1240.183±0.0320.199±0.022 t值5.26263.60762.45422.8049 P值0.00000.00040.01520.0056

表3　各中醫(yī)證型慢性乙型肝炎患者脈象參數(shù)（）比較

表3　各中醫(yī)證型慢性乙型肝炎患者脈象參數(shù)（）比較

與肝腎陰虛組比較，①P<0.05

中醫(yī)證型例數(shù)h3/h1（mm/mm）h4/h1（mm/mm）h5/h1（mm/mm）W/t(s/s）濕熱中阻360.843±0.149①0.547±0.125①0.172±0.0630.214±0.033肝郁脾虛380.858±0.152①0.509±0.1330.175±0.0590.216±0.038瘀血阻絡260.796±0.1380.487±0.1460.166±0.0510.209±0.035肝腎陰虛200.759±0.1460.463±0.1210.165±0.0460.211±0.041

表4　各中醫(yī)證型慢性乙型肝炎患者與健康人舌象分布（%）比較

2.4各中醫(yī)證型CHB患者與健康人舌象分布比較見表4。各組舌色和苔色分布構成比之間有顯著性差異（x2=95.3115，P=0.0000；x2=62.4801，P=0.0000）。其中與健康對照組比較，濕熱中阻組、肝郁脾虛組、瘀血阻絡組、肝腎陰虛組舌色和苔色構成比均不相同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；濕熱中阻組舌色分布構成比與瘀血阻絡組、肝腎陰虛組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；肝郁脾虛組舌色分布構成比與瘀血阻絡組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；濕熱中阻組苔色分布構成比與肝郁脾虛組、瘀血阻絡組、肝腎陰虛組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余各中醫(yī)證型舌色和苔色構成比之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 CHB患者與健康人舌象參數(shù)的比較見表5。與健康人比，CHB患者舌象參數(shù)R、G、B、V值下降有統(tǒng)計學差異（P<0.05），S值升高有統(tǒng)計學差異（P<0.05），H值比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

表5　慢性乙型肝炎患者與健康人舌象參數(shù)（）比較

表5　慢性乙型肝炎患者與健康人舌象參數(shù)（）比較

組別例數(shù)RGBHSV慢性乙型肝炎12048.35±25.7878.62±15.9383.89±16.839.36±6.390.45±0.09143.28±21.64健康對照組45169.51±21.43 102.18±11.27 108.24±15.647.97±5.360.36±0.07152.35±28.78 t（t'）值4.904610.6031（t'）8.43371.29746.05262.182 P值0.0000＜0.050.00000.19630.00000.0305

2.6各中醫(yī)證型CHB患者舌象參數(shù)比較見表6

濕熱中阻、肝郁脾虛和肝腎陰虛組R值均高于瘀血阻絡組（P<0.05），B值均低于瘀血阻絡組（P<0.05）；濕熱中阻和肝郁脾虛組S值低于瘀血阻絡組（P<0.05）；肝腎陰虛組B值高于濕熱中阻組（P<0.05），其余各中醫(yī)證型間舌象參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表6　各中醫(yī)證型CHB患者舌象參數(shù)（）比較

表6　各中醫(yī)證型CHB患者舌象參數(shù)（）比較

與瘀血阻絡比較，①P<0.05；與肝腎陰虛比較，②P<0.05

中醫(yī)證型例數(shù)RGBHSV濕熱中阻36155.44±32.51①79.89±17.5377.25±17.84①②10.15±6.760.41±0.10①148.05±21.73肝郁脾虛38147.63±26.45①78.73±16.1282.43±15.23①9.78±6.240.44±0.12①145.78±22.69瘀血阻絡26125.83±29.3275.24±12.77 103.12±18.62②8.48±5.260.53±0.13136.96±25.33肝腎陰虛20152.31±24.61①77.48±15.7887.89±16.83①8.65±6.970.47±0.14139.33±23.74

3　討論

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，慢性乙型肝炎的病機為濕熱疫毒長期羈留，導致機體正氣虧損，損肝傳脾，脾氣受損，久必及腎，形成肝腎陰虛，瘀血阻絡。1991年中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會第四次學術會議根據(jù)人體在病邪作用下所表現(xiàn)的證候?qū)⒏窝追譃楦斡羝⑻?、濕熱中阻、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡五個證型[6]，其中以肝郁脾虛型和濕熱中阻型為多見，脾腎陽虛型和瘀血阻絡型較少見[7，8]。

辨證論治是中醫(yī)理論中診治疾病的基本原則。通過四診收集患者的癥狀和體征進行分析、綜合，辨別病因，論證邪正之間的關系。隨著循證醫(yī)學的迅速發(fā)展，根據(jù)慢性乙型肝炎中醫(yī)證型診斷標準進行辨證論治在臨床運用中存在明顯的不足之處。主要是證候資料采集多為主觀性指標，缺乏客觀性量化指標。因此，診斷指標的客觀化、標準化已成為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要課題之一。近年，由于舌脈象數(shù)字分析儀的研制成功，使四診中舌診、脈診數(shù)字化成為可能。肖閣敏等[9]研究慢性乙型重型肝炎患者舌脈象變化規(guī)律，證實了舌脈象變化與中醫(yī)證型的相關性，可以反映慢性乙型肝炎病情的輕重。張秋云等[10]采用實驗手段探討慢性乙型肝炎辨證與脈象參數(shù)變化的關系，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛型與其他證型或正常對照組比較脈象參數(shù)有顯著性差異。太加斌等[11]報道分析原發(fā)性肝癌患者脈圖變化，脈圖指標在健康對照組、肝硬化組、肝癌組依次呈下降趨勢，記錄其變化有助于輔助臨床辨證治療和預后判斷。王憶勤等[12]應用ZBOX-I型舌脈象數(shù)字化分析儀分析了394名CHB患者的舌脈象參數(shù)，初步研究結果表明可為慢性乙型肝炎的臨床辨證分型和療效評價提供客觀依據(jù)。

脈象是人體病理生理變化在體表的具體表現(xiàn)?！毒霸廊珪分赋觯骸懊}者氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形諸外。故氣血盛則脈必盛，氣血衰則脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖?！北疚慕Y果顯示，CHB患者脈象以弦脈、弦滑脈、弦滑數(shù)脈為主，肝郁脾虛、瘀血阻絡部分表現(xiàn)為沉細脈。脈弦是脈氣緊張的表現(xiàn)，與健康對照組相比，CHB患者脈象參數(shù)h3/h1、h4/h1、W/t升高（P<0.05），h5/h1下降，顯示血管外周阻力增加，動脈血管順應性下降，這是病理性弦脈形成的病理生理機制。研究結果提示，應用舌脈象分析儀檢測分析CHB患者的脈象參數(shù)，是可以較準確反映脈象變化規(guī)律的客觀性量化指標。

中醫(yī)理論認為舌苔乃脾胃陽氣蒸騰水谷之氣，上聚舌面而成，辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實，察舌苔可觀六淫之深淺。CHB患者由于乙型肝炎病毒持續(xù)復制，免疫功能紊亂，肝臟炎癥壞死及纖維化的持續(xù)存在，出現(xiàn)相應的病理舌象，常見紅舌、暗紫舌、黃膩苔、黃苔等異常舌象。本文結果顯示，CHB患者各中醫(yī)證型舌象分布中，濕熱中阻證多為淡紅舌、紅舌，舌苔黃或黃白相間；肝郁脾虛證多為淡紅舌、紅舌，舌苔白或黃白相間；瘀血阻絡證多為紫舌、絳紅舌、紅舌，苔白；肝腎陰虛證多為絳紅舌、紅舌，苔白。與健康舌象對比，CHB患者舌象參數(shù)R、G、B值及S、V值均有顯著性差異（P<0.05）。其中瘀血阻絡證R值低于其他3證（P<0.05），而B值高于其他3證（P<0.05）；濕熱中阻證B值低于肝腎陰虛證（P<0.05）。研究結果提示，舌脈象分析儀檢測CHB患者的舌象參數(shù)變化反映了CHB患者舌象與健康者之間，以及部分中醫(yī)證型CHB患者間舌象特征的差異。

目前，采用客觀性量化指標分析CHB患者舌脈象特征的研究為數(shù)不多，尚缺乏權威性結論。本文結果顯示，慢性乙型肝炎部分中醫(yī)證型間的舌象和脈象參數(shù)無顯著性差異（P>0.05），分析其原因可能與樣本量偏小有關，同時也說明，舌脈象參數(shù)變化雖然是進行中醫(yī)辨證的重要參考指標，但仍須結合其他的癥狀、體征進行分析。部分學者也在嘗試探討中醫(yī)證型與其他一些客觀性檢驗指標的相關性。有研究報道，CHB患者的年齡、性別、病程對中醫(yī)證候積分有一定的影響[13]。此外，肝臟炎癥水平變化、HBV血清學指標和肝組織病理分級等也可能影響CHB患者中醫(yī)證型的確立[14～17]。蔡林宏等[18]認為不同中醫(yī)證型CHB患者血清IFN-γ和HBV DNA水平存在顯著性差異，濕熱中阻和肝腎陰虛患者IFN-γ和HBV DNA水平較高。毛宇湘等[19]認為，HBV DNA水平在肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、瘀血阻絡型患者呈逐漸遞減趨勢。但也有報道認為慢性HBV攜帶者各中醫(yī)證型之間HBV DNA定量水平無顯著性差異[20]。由上可知，影響CHB患者中醫(yī)證型確立的因素眾多，舌脈象特征的客觀性、量化分析的主要意義是使中醫(yī)辨證規(guī)范化，減少臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎辨證分型中的主觀性，提高可重復性。在臨床實踐中，須與其他量化的癥狀、體征指標相結合，并分析中醫(yī)證型與客觀性實驗室指標的相關性，才能建立慢性乙型肝炎典型證候的診斷模型。

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（收稿：2015-07-10）

（本文編輯：陳從新）

Guangming，Chen Zhimin，et al.Department of Infectious Disease，EighthPeople’s Hospital，Characteristics of tongue and pulse parameters in patients with chronic hepatitis B

He Kaiyin，Xiao

Guangzhou 510060，Guangdong Province，China

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.012

廣東省中醫(yī)藥管理局科研基金項目（20131005）

510060廣州市第八人民醫(yī)院感染一科

何凱茵，女，39歲，副主任醫(yī)師。主要從事肝病和艾滋病臨床及科研工作。E-mail：gz8hhky@126.com