李衛(wèi)衛(wèi)　任文明　蔡景龍

[摘要]目的：總結(jié)大面積燒傷后期瘢痕畸形整形應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）+自體薄皮片復(fù)合移植的術(shù)后效果，為提高異體ADM移植的成功率提供臨床經(jīng)驗。方法：2010年1月-2015年12月在大面積燒傷后期瘢痕整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，手術(shù)行瘢痕局部切除、攣縮松解，異體ADM覆蓋于創(chuàng)面，四周縫線固定，其上以自體頭部或其他部位薄皮片來覆蓋，抗菌敷料外敷加壓包扎或局部打包固定。術(shù)后觀察創(chuàng)面情況和隨訪半年以上的治療效果。結(jié)果：191例（95.02%）異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活較好，無疼痛和感染征象，術(shù)后6個月隨訪，復(fù)合皮移植區(qū)局部外觀較好，質(zhì)地柔軟，彈性好，皮片無攣縮，無明顯瘢痕形成，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善，但部分有色素沉著。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下頜或腋窩，術(shù)后1周左右創(chuàng)面局部有疼痛，術(shù)區(qū)敷料有異味，全身發(fā)熱，自體薄皮片全部液化壞死，異體ADM部分失活、溶解脫落。結(jié)論：異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法。

[關(guān)鍵詞]燒傷；瘢痕；異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；自體薄皮片；復(fù)合皮

[中圖分類號]R619.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0025-04

異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）與自體薄皮片復(fù)合移植是治療深度燒傷增生性瘢痕的較好方法，可以明顯改善手術(shù)部位的外觀及功能，為燒傷后期瘢痕整形手術(shù)提供了新方法。國內(nèi)不少學(xué)者開展了這方面的臨床工作，但相關(guān)文獻(xiàn)報道仍然較少，且病例數(shù)不多。筆者2010年1月-2015年12月在大面積燒傷后期瘢痕整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，現(xiàn)將有關(guān)的認(rèn)識體會報道如下。

1.資料和方法

1.1臨床資料：2010年1月-2015年12月，在大面積燒傷后期整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，其中，男118例，女83例；年齡22～58歲，平均45.7歲。致傷原因：火焰燒傷98例，熱液燙傷89例，電燒傷8例，化學(xué)燒傷6例。深度燒傷面積：25%-95%，平均45%。瘢痕部位：均為全身多個部位發(fā)生瘢痕畸形，其中167例（83.08%）伴有不同程度的功能障礙。手術(shù)部位：包括軀干、四肢、口周、下頜、腋窩等處，根據(jù)患者的全身狀況和經(jīng)濟情況，每次進(jìn)行1～3個部位的瘢痕切除、攣縮松解、異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植術(shù)，以修復(fù)功能為主。手術(shù)時機：以傷后半年以上瘢痕基本穩(wěn)定或穩(wěn)定時為主，部分顯著畸形手術(shù)時機為傷后3～6個月，部分瘢痕表面伴有潰瘍或肉芽創(chuàng)面。異體ADM移植面積為1%～4%TBSA，平均1.5%TBSA。自體薄皮片為大張薄中厚皮片或刃厚皮片，供皮區(qū)為頭皮、軀干、四肢、淺度燒傷創(chuàng)面愈合后成熟的的表淺瘢痕。異體ADM由北京杰亞福萊公司生產(chǎn)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證；有潰瘍的肉芽創(chuàng)面，先進(jìn)行創(chuàng)面換藥和分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，直到創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無明顯的感染征象時再手術(shù)；患者簽署知情同意書和貴重材料使用同意書。

1.2.2手術(shù)過程：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾單，按照與患者溝通的手術(shù)部位和準(zhǔn)備的異體ADM材料大小，設(shè)計術(shù)區(qū)和切取自體薄皮片的部位和大小。按照設(shè)計切開或切除瘢痕，松解瘢痕攣縮，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，注意勿使重要血管、神經(jīng)、肌腱及骨骼外露，創(chuàng)面徹底止血、沖洗，將異體ADM以生理鹽水反復(fù)清洗多次后，將真皮乳頭層面向下，輕拉成小網(wǎng)狀植于創(chuàng)面上，邊緣以5-0可吸收線縫合固定，然后將所取的自體薄皮片植于ADM上，全面覆蓋異體ADM后，以1-0絲線縫合固定并留出打包線，抗菌敷料覆蓋，打包加壓包扎，頸部及關(guān)節(jié)部位在包扎后采用石膏托板固定限制活動。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者的一般情況和手術(shù)部位的局部表現(xiàn)，及時處理異常情況；按照規(guī)定給予抗生素、止血、輸液等治療。如手術(shù)區(qū)域沒有異常情況出現(xiàn)，術(shù)后3周左右打開異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)敷料，換藥拆線。

1.3療效觀察：主要觀察異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活情況，有無疼痛和感染；囑患者每3個月來院隨訪1次，觀察異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮膚彈性、質(zhì)地、外觀及肢體功能恢復(fù)情況。

2.結(jié)果

201例患者，191例（95.02%）異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活較好，除術(shù)后前2d創(chuàng)面有所疼痛、少數(shù)皮片有少量水皰外，無其它疼痛和感染征象；術(shù)后6個月隨訪，異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)局部外觀較好，質(zhì)地柔軟，彈性好，皮片無攣縮，無明顯瘢痕形成，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善（圖1、2），但部分有色素沉著。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下頜或腋窩，術(shù)后1周左右創(chuàng)面局部有疼痛，術(shù)區(qū)敷料有異味，全身發(fā)熱，給予打開敷料，見自體薄皮片全部液化壞死，分泌物較多，異體ADM部分失活、溶解脫落（圖3），給予清創(chuàng)換藥、培育肉芽和再次植皮治療修復(fù)創(chuàng)面。

3.討論

瘢痕的手術(shù)植皮治療，以往常用自體中厚皮片移植，修復(fù)功能部位的瘢痕畸形；對于非功能位的增生性瘢痕，多數(shù)采用壓力療法和瘢痕表面藥物外用等非手術(shù)方法治療，有一定的效果，但最終效果多不盡如人意，因此有必要探索新的治療方法。

1979年國外開始對ADM進(jìn)行研究，Wainrinht等人1995年研制了異體脫細(xì)胞真皮（Alloderm）。近二十年來，異體或異種ADM與自體薄皮片復(fù)合移植治療燒傷后增生性瘢痕為瘢痕整形治療提供了新的選擇。如為尋找燒傷后瘢痕畸形伴自體皮源缺乏患者修復(fù)的新方法，2003年，陳璧等報到了切取刃厚瘢痕皮片與異體ADM組成復(fù)合皮進(jìn)行修復(fù)的方法，結(jié)果表明，該法修復(fù)的瘢痕畸形功能和外形恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期療效近似正常自體中厚皮移植。由于異體ADM來源緊缺和價格較貴，目前，ADM用于瘢痕治療的報道仍然較少，尚缺乏大量的臨床病例研究。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是異體或異種皮經(jīng)過特殊處理制備而成的新型真皮移植替代材料，是一種去表皮、脫細(xì)胞，無細(xì)菌生長、無毒性、無刺激性、無免疫排斥反應(yīng)，有彈性、質(zhì)地柔軟、不斷裂的組織工程學(xué)材料，目前在燒傷創(chuàng)面修復(fù)、整形美容、皮膚軟組織缺損等方面得到了廣泛應(yīng)用。

真皮在創(chuàng)面愈合、生長、抗菌及防御外傷方面發(fā)揮著重要的作用，保留基底膜的真皮基質(zhì)對表皮細(xì)胞的分化成熟以及移植皮膚的外觀和功能起著極為重要的作用。研究表明，不含異體抗原的ADM加自體薄皮片復(fù)合移植是目前解決深度創(chuàng)面瘢痕增生的重要方法。本文在既往研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了大面積燒傷后期瘢痕畸形整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床觀察，進(jìn)一步證實了異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法。

有關(guān)異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的過程，我們的病例全部采用異體ADM與自體薄皮片同時移植的一步法，即處理好創(chuàng)面后首先覆蓋ADM，然后用絲線在ADM四周間斷縫合固定后直接覆蓋大張自體薄皮片，間斷縫合固定皮片，打包包扎。臨床應(yīng)用的效果證明，這一治療方法修復(fù)瘢痕畸形是可行的，效果較好，本組患者手術(shù)的成功率為95.02%。

如何提高異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的療效，是本研究探討的重點，主要體會如下：①術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分：除糾正貧血、低蛋白血癥外，術(shù)區(qū)要徹底清洗、剃毛，盡量避免有感染灶的存在；②受皮部位選擇應(yīng)盡量避免在毛發(fā)多、毛根深、出汗多、有體液分泌和易于污染的部位，如：口周、下頜、腋窩等處創(chuàng)面或其附近；③在瘢痕潰瘍或肉芽創(chuàng)面應(yīng)用異體ADM移植時，術(shù)前應(yīng)連續(xù)數(shù)日局部換藥浸泡減少細(xì)菌含量，術(shù)前行細(xì)菌培養(yǎng)，直到細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)中應(yīng)用碘伏及慶大霉素溶液局部沖洗和濕敷，術(shù)后一定要全身靜點敏感抗生素，加強抗感染治療的力度；④移植在異體ADM上的自體薄皮片成活，要求創(chuàng)面基底要有良好的微環(huán)境，如創(chuàng)面有明顯出血點時要徹底止血，但要避免過多地使用電凝燒灼創(chuàng)面基底，以免使皮片存活出現(xiàn)血運障礙，除強調(diào)早期良好的制動、加強營養(yǎng)外，控制感染為重中之重；⑤移植時注意創(chuàng)面基底ADM皮片網(wǎng)孔不要拉得太大，使之無張力展平即可，覆蓋于ADM上的自體薄皮片以軀干、四肢來提供大張皮片為宜，頭皮提供的皮片因皮片小、覆蓋后往往留有間隙及頭皮片含有部分切斷的毛干，含菌量高，最好不用；⑥切取的自體薄皮片厚度最好為0.1～0.2mm，盡量厚些，最好使用電動或氣動取皮刀切取，以保證切取的皮片厚度均勻；⑦對于創(chuàng)面凹凸不平、不易加壓包扎的部位一定要打包包扎，給予適當(dāng)?shù)膲毫Γ乐拐嫫せ|(zhì)支架漂浮，無法與創(chuàng)面基地建立血運而導(dǎo)致移植的薄皮片壞死；⑧避免在裸露的較大面積的肌腱、神經(jīng)和大血管表面進(jìn)行復(fù)合皮移植。

總之，異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法，只要認(rèn)真仔細(xì)操作，避免感染、營養(yǎng)不良和造成皮片滑動移位等不良因素影響，一步法手術(shù)成功率高，耗時短，值得臨床推廣應(yīng)用。