覃智林

摘 要 醫(yī)療衛(wèi)生問題與每個(gè)百姓的生活息息相關(guān)。本文在回顧我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革歷史進(jìn)程的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題是政府公共衛(wèi)生投入不足、社會(huì)醫(yī)療資源分配不均、百姓“看病難，看病貴”等，并利用市場(chǎng)失靈理論分析得到過度市場(chǎng)化是問題出現(xiàn)的根本原因，并嘗試通過公共產(chǎn)品理論對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路進(jìn)行探討，并提出了加大政府投入、合理利用民間資本、鼓勵(lì)非營(yíng)利組織參與的政策建議。

關(guān)鍵詞 改革歷程 公共產(chǎn)品理論 市場(chǎng)失靈 多元主體供給

中圖分類號(hào)：R197.1；F211 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

0引言

醫(yī)療衛(wèi)生問題是世界性難題。世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制總是在持續(xù)地進(jìn)行改革。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制自建國(guó)以來，特別是改革開放以來，也在不斷進(jìn)行改革和調(diào)整。但現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)越來越不適應(yīng)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境，“看病難、看病貴”問題日益突出。

1我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的歷史及其問題

1.1我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的歷史

啟動(dòng)階段（1979—1992）。1979年，醫(yī)療改革“初露端倪”。1980年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，打破了國(guó)營(yíng)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。1985年，中國(guó)醫(yī)改“元年”，衛(wèi)生部提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。在這一時(shí)期產(chǎn)生了轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制的“協(xié)和經(jīng)驗(yàn)”與后勤服務(wù)社會(huì)化的“昆明經(jīng)驗(yàn)”。

市場(chǎng)化階段（1992—2005）。1992年，向“醫(yī)療市場(chǎng)化”進(jìn)軍。國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)，醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)化階段。2000年，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”。國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，被解讀為完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)改開了綠燈。

質(zhì)疑市場(chǎng)化階段（2005至今）。2005年《中國(guó)青年報(bào)》刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，認(rèn)為：目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，從而提出了“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”。2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》相繼公布，新一輪醫(yī)改正式起航。2015年5月9日《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》指出，2015年將全面深化公立醫(yī)院改革，在全國(guó)所有縣（市）全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。

1.2目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問題

1.2.1醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、配置不合理

我國(guó)13億人口，占世界總?cè)丝诘?22%，而醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的2%，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況仍沒有得到根本改變。因此，衛(wèi)生資源不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)長(zhǎng)期存在的突出問題。

而縱觀我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展卻走的是一條“高水平、低覆蓋”的路：城市的大醫(yī)院引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，集中了高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才；而農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)院，卻缺乏引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，合格的衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師的條件，甚至是城市的一些中小醫(yī)院也缺乏較高水平的醫(yī)療資源。

1.2.2“看病難、看病貴”問題突出

“看病難、看病貴”是人們?cè)谫?gòu)買醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供的便捷程度、服務(wù)質(zhì)量以及價(jià)格不滿意的一種評(píng)價(jià)。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系雖然有了很大發(fā)展，但與人民群眾的健康需求相比，還有很大差距。有學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，群眾有病時(shí)，有48.9%的人應(yīng)就診而不去就診，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院，充分說明了群眾“看病難、看病貴”的基本狀況。當(dāng)前看病難、看病貴已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民反映的突出問題。

1.2.3醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域秩序混亂

我國(guó)的藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，且政府相關(guān)部門缺乏對(duì)之實(shí)施有效監(jiān)管。藥品作為商品，按一般市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品在供大于求的情況下，價(jià)格應(yīng)該呈下降。但我國(guó)的藥品卻出現(xiàn)價(jià)格上升，越貴越好賣的反常情況。其主要表現(xiàn)為：一些藥品生產(chǎn)企業(yè)蒙蔽監(jiān)督管理部門，違規(guī)操作藥品定價(jià)；現(xiàn)行醫(yī)院的藥品收入加成機(jī)制，誘導(dǎo)醫(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方；替代藥品泛濫。

2我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革出現(xiàn)問題的原因——基于市場(chǎng)失靈理論的分析

市場(chǎng)失靈，是指市場(chǎng)機(jī)制不能使資源配置達(dá)到最有效率和消費(fèi)者獲益最大的狀態(tài)。過度市場(chǎng)化導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問題重重的癥結(jié)所在。

改革開放后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革長(zhǎng)期以市場(chǎng)為導(dǎo)向。目前來看，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革主要包括三部分內(nèi)容：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，核心是建立分擔(dān)機(jī)制，使國(guó)家不再“包攬過多”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，重點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，建立所謂“合理的補(bǔ)償機(jī)制”；藥品生產(chǎn)流通體制的改革，則著眼于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在所有這些改革背后，都有一個(gè)未加言明的假設(shè)：市場(chǎng)可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。

然而市場(chǎng)失靈理論卻指出，上述假設(shè)的后半部分是完全錯(cuò)誤的，公共衛(wèi)生領(lǐng)域充滿了“市場(chǎng)失靈”。具體來說，主要包括四個(gè)方面：

（1）信息不對(duì)稱。由于醫(yī)療服務(wù)必須以一定專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，存在專業(yè)權(quán)威，醫(yī)生比患者具有更多的信息，醫(yī)生很難從技術(shù)上和倫理上做到與患者的偏好一致，而患者對(duì)用藥、治療方案沒有選擇的余地?；颊叩男畔⑷狈由险度氩蛔?，其結(jié)果必然導(dǎo)致開大藥方、作不必要的檢查，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲。

（2）不確定性。由于就醫(yī)者對(duì)自己健康狀況、疾病的嚴(yán)重程度并不確定以及醫(yī)生也不能完全確定其治療效果，使得個(gè)人遭遇疾病的風(fēng)險(xiǎn)和損失會(huì)很大。一旦重病、大病纏身，患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用將大大增加。

（3）不完全競(jìng)爭(zhēng)。由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性所構(gòu)成的市場(chǎng)門檻過高而造成了一定的進(jìn)入障礙，限制了醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性。

（4）壟斷性。醫(yī)療的前三個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療的壟斷性。由于患者討價(jià)還價(jià)的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)護(hù)人員，出于對(duì)健康的需求，只能被動(dòng)地接受醫(yī)院的供給價(jià)格。當(dāng)市場(chǎng)壟斷地位決定的醫(yī)藥價(jià)格成為壟斷價(jià)格時(shí)，過高的醫(yī)療費(fèi)用將超過居民支付能力，產(chǎn)生醫(yī)療不公。

因此醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過度市場(chǎng)化，使得我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革失敗，由此產(chǎn)生了上述第三部分的眾多問題。

3我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路——基于公共產(chǎn)品理論的思考

3.1公共產(chǎn)品理論視角下的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品分類及其提供

醫(yī)療市場(chǎng)中的“市場(chǎng)失靈”為政府介入提供了依據(jù)。那么政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該扮演怎樣的角色，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路在哪里呢？盛行于西方的公共產(chǎn)品理論或許可以提供一些思考。

按照公共產(chǎn)品理論，整個(gè)社會(huì)產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩大類。按照薩繆爾森的定義，公共產(chǎn)品有受益上的非排他性和消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此，可以將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品劃分為三大類型：

（1）純公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，同時(shí)滿足以上兩個(gè)條件，比如，疾病與健康監(jiān)測(cè)，傳染病監(jiān)測(cè)，重大傳染病的控制與預(yù)防，突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的處理，醫(yī)療衛(wèi)生課題的科學(xué)研究，健康教育等。這些領(lǐng)域具有很強(qiáng)的正外部效應(yīng)，市場(chǎng)不起作用，應(yīng)完全由政府提供。

（2）準(zhǔn)公共產(chǎn)品，滿足以上兩個(gè)條件之一，或者兩個(gè)條件都不完全具備，但卻有較大的外部性。比如，預(yù)防免疫、婦幼保健、計(jì)劃生育和從業(yè)人員健康檢查等，這類產(chǎn)品具有消費(fèi)上的競(jìng)爭(zhēng)性，具有明顯的社會(huì)效益，但根據(jù)現(xiàn)階段國(guó)家和各地區(qū)的財(cái)力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府提供，需要政府和個(gè)人按比例共同承擔(dān)。這種的衛(wèi)生產(chǎn)品，如公民的醫(yī)療服務(wù)，我們國(guó)家目前還不可能提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，必須通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）體制，由國(guó)家和個(gè)人和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。

（3）私人衛(wèi)生產(chǎn)品，不具有以上兩個(gè)條件的衛(wèi)生產(chǎn)品，比如，大多數(shù)的保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)等。這類產(chǎn)品應(yīng)由個(gè)人根據(jù)自己的實(shí)際情況消費(fèi)，政府只負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)此類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，無須承擔(dān)此類產(chǎn)品的費(fèi)用。

所以，應(yīng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行分類，并建立多元供給體系。純公共產(chǎn)品完全由政府負(fù)責(zé)；準(zhǔn)公共產(chǎn)品實(shí)行有限市場(chǎng)，政府部分負(fù)責(zé)；私人產(chǎn)品完全交由市場(chǎng)負(fù)責(zé)。即理順在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場(chǎng)關(guān)系，準(zhǔn)確定位，讓它們分別發(fā)揮其應(yīng)有的功能，才是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路。

3.2多元主體供給機(jī)制的具體政策建議

（1）增加各級(jí)政府的投入，提高核心主體供給效率?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品特性，必然使中央和地方各級(jí)政府成為供給的核心主體。

針對(duì)政府供給的“劣幣驅(qū)逐良幣”等問題，中央和地方各級(jí)政府必須明確其投入責(zé)任、改革投入機(jī)制、加強(qiáng)績(jī)效考核和問責(zé)制、強(qiáng)化第三方監(jiān)督檢查、提升信息化管理水平和優(yōu)化管理手段，通過建立健全我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律制度來規(guī)范和完善投資主體的責(zé)任，逐步提高供給效率。

（2）引導(dǎo)民間資本的投入，完善市場(chǎng)參與模式。民間資本具有市場(chǎng)靈敏度高、參與性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。特別對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，具有可觀的預(yù)期收益性和可市場(chǎng)化的特性，因此對(duì)于大量處于“游資”狀態(tài)的我國(guó)民間資本很有吸引力。

但在私人參與基本醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品提供中，政府必須負(fù)有三項(xiàng)基本責(zé)任：一是政府要為公共產(chǎn)品的私人供給者提供制度的保障和激勵(lì)；二是在公共產(chǎn)品的私人提供過程中，政府必須對(duì)可能出現(xiàn)的某些負(fù)外部性問題進(jìn)行規(guī)范制約；三是政府必須對(duì)公共產(chǎn)品的消費(fèi)者給予必要的保護(hù)。

（3）鼓勵(lì)非營(yíng)利組織的投入，推行志愿事業(yè)機(jī)制。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供給方面，非營(yíng)利組織相比政府部門和市場(chǎng)組織，表現(xiàn)出人性化、回應(yīng)性及成本效益的巨大優(yōu)勢(shì)，可以起到拾遺補(bǔ)缺的作用，特別是針對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)條件比較落后的我國(guó)中西部地區(qū)和老弱病殘婦女兒童等社會(huì)弱勢(shì)群體。

4結(jié)語(yǔ)

在回顧我國(guó)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革歷史中發(fā)現(xiàn)問題，更要立足當(dāng)下解決問題，由于醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個(gè)龐大的課題，本文基于市場(chǎng)失靈理論的原因分析，以及基于公共產(chǎn)品理論的對(duì)策建議，只是一個(gè)觀察視角，也不免有簡(jiǎn)單化的傾向，但我認(rèn)為這種嘗試是有意義有必要的。

切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”問題是時(shí)代的要求，也是歷史賦予我們的責(zé)任。希望能有更多的學(xué)者投身醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域的研究，為全面推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展、不斷提高廣大人民群眾的健康水平而努力奮斗。

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