鄒紅　劉亞平

[內(nèi)容摘要]人口老齡化已成為社會與人口發(fā)展的趨勢，而健康老齡化是應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。本文使用2011年和2013年CHARLS面板數(shù)據(jù)，綜合利用SRH和ADL衡量健康水平，重點(diǎn)分析了異質(zhì)性醫(yī)療保險、自費(fèi)醫(yī)療支出對我國城鄉(xiāng)中老年人健康水平的影響。研究發(fā)現(xiàn)，擁有城職保、商業(yè)醫(yī)療保險的居民比擁有城居保和新農(nóng)合醫(yī)保的居民表現(xiàn)出更高的健康水平，自付醫(yī)療費(fèi)用提高對健康水平存在顯著負(fù)向影響；擁有城職?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的居民，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加會顯著降低其健康狀況。

[關(guān)鍵詞]健康；異質(zhì)性醫(yī)療保險；自費(fèi)醫(yī)療支出

一、引言

健康作為一種人力資本，是居民生活質(zhì)量的重要保障，目前居民健康問題已成為我國國家戰(zhàn)略的重要組成部分。2015年《政府工作報告》指出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國。2003-2012年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出從6584.1億元上升為27846.8億元，提高了3.2倍，在GDP中的占比由4.9%增加到5.4%，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出由509.5元提高到2056.6元；截至2012年，我國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農(nóng)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城居保）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱城職保）的居民在總?cè)丝谥姓急确謩e為59.5%、20%、19.6%。老年群體（60歲及以上）作為社會的特殊群體之一，年輕時為社會發(fā)展積累財富，其年老后的生活狀況、身心健康應(yīng)受到社會高度關(guān)注；由于50-60歲的群體即將退休步入老年，處于該年齡段的群體能夠擁有一個健康的身體和心理，對于其此后的生活及減輕家庭負(fù)擔(dān)都有很重要的意義。因此，重點(diǎn)關(guān)注50歲及以上中老年人的健康狀況及變化趨勢，尤其是醫(yī)療保險、自費(fèi)醫(yī)療支出對健康的影響，對推進(jìn)我國整個社會的老齡健康進(jìn)程和制定健康公共政策有著重要的指導(dǎo)意義。

醫(yī)療保險的重要意義在于參保者因病痛等原因遭遇損失時，可以幫助其分散風(fēng)險和保障居民健康。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療保險對居民健康需求的影響主要持有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為參加醫(yī)療保險能改善居民的健康水平。Young，Cohen（1991）發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險的病人，在出院30天后的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于參加醫(yī)療保險的病人。Ayanian等（1993）發(fā)現(xiàn)沒有保險的患者較之有私人商業(yè)保險的患者病情確診階段較晚，且出院后存活率較低。Polsky等（2006）研究了美國65歲加入老年健康保險計劃的老年人健康狀況，發(fā)現(xiàn)該計劃能夠顯著改善無醫(yī)療保險老年人的健康狀況。黃楓、吳純杰（2009）利用中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查（CLHLS）面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)享受醫(yī)保比不享受醫(yī)保的老人3年間隔的死亡率降低了25.3%。胡宏偉、劉恩國（2012）評估了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對居民健康的影響和作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)城居保對低健康群體尤其是低健康群體中的老人和低收入者，通過顯著影響其醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)而顯著影響其健康。潘杰等（2013）研究得出醫(yī)療保險對個人健康水平起到正向作用，并且對經(jīng)濟(jì)狀況較差的弱勢群體影響更大。另一部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險改善健康的作用并不大。Card等（2008）利用斷點(diǎn)回歸方法，發(fā)現(xiàn)在65歲前后居民死亡率并沒有出現(xiàn)跳躍，即老年健康保險計劃對死亡率無顯著影響。趙忠、侯振剛（2005）利用2000年中國健康營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險作為健康的影子價格對居民的健康影響并不顯著。羅楚亮（2008）利用2002年城鎮(zhèn)住戶調(diào)查（CHIPs）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療/大病統(tǒng)籌覆蓋對居民健康因子有顯著的負(fù)面影響，對自評健康無顯著影響，可能與醫(yī)療支出的分?jǐn)倷C(jī)制有關(guān)。張琳（2012）利用2008年浙江和甘肅兩個省的CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)，主要從個人特征和家庭收入角度分析了中老年人健康的影響因素，并沒有考慮醫(yī)療保險和自費(fèi)醫(yī)療支出的影響?？梢?，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險的相關(guān)研究大多使用CHNS截面或面板數(shù)據(jù)、地區(qū)數(shù)據(jù)，對醫(yī)療保險健康效應(yīng)的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，很少有學(xué)者使用CHARLS全國面板數(shù)據(jù)來研究異質(zhì)性醫(yī)療保險和自費(fèi)醫(yī)療支出對中老年人健康的影響。

已有文獻(xiàn)除了研究醫(yī)療保險對健康水平的影響，還從其他方面探討了影響健康的因素。（1）社會學(xué)方面的因素，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等。Karmakar，Breslin（2008）發(fā)現(xiàn)教育水平通過工作這個代理變量對年輕人的健康狀況產(chǎn)生重要影響；于曉薇等（2010）發(fā)現(xiàn)年齡顯著并且穩(wěn)定影響我國城市居民健康狀況，年齡越大健康狀況會越差。（2）經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素，如收入、職位等。Marmot等（1984）發(fā)現(xiàn)隨著職務(wù)的升高，英國公務(wù)員健康狀況持續(xù)改善，死亡率持續(xù)下降；封進(jìn)、余央央（2007）重點(diǎn)探究了收入差距這一因素，發(fā)現(xiàn)收入差距對健康呈現(xiàn)“倒U”型的影響，且對健康的不利影響存在一定的滯后效應(yīng)。（3）其他因素，如環(huán)境、生活方式、生物遺傳等。Victor（2000）認(rèn)為環(huán)境質(zhì)量、工業(yè)化程度、疾病對人類的健康有著負(fù)面影響，酗酒、吸毒等不良的生活方式對人們健康也會產(chǎn)生不利影響。

現(xiàn)有文獻(xiàn)大多從社會整體層面來關(guān)注居民健康，重點(diǎn)考察中老年人健康的文章較少，本文將研究對象限定在老年或即將進(jìn)入老年的中老年群體更能體現(xiàn)醫(yī)療保險的作用。此外，本文在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了如下突破：（1）采用雙重變量來衡量居民的健康水平，以自評健康SRH為主，用行為功能障礙ADL進(jìn)行補(bǔ)充分析。（2）采用最新的2011年和2013年CHARLS全國面板數(shù)據(jù)，突破張琳（2011）的研究模型，對自變量進(jìn)行拓展，從全國層面研究社會支持、家庭規(guī)模、生活滿意度等對中老年人健康狀況的影響，并且重點(diǎn)考察異質(zhì)性醫(yī)療保險和自付醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)療服務(wù)利用與健康的作用效果。（3）已有關(guān)于醫(yī)療保險的研究大多僅考察參與城職保、城居保、新農(nóng)保等某一項醫(yī)療保險的實施效果，但當(dāng)前我國已經(jīng)基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，故在做醫(yī)療保險對健康影響等相關(guān)研究時，更應(yīng)該有一個全局的視角。

二、理論基礎(chǔ)與計量模型

現(xiàn)有關(guān)于居民健康的文獻(xiàn)大多是在Grossman（1972）的理論模型基礎(chǔ)上展開的，本文將沿用這一健康需求理論。經(jīng)濟(jì)學(xué)家很早就把健康看作是人力資本的一個組成部分，認(rèn)為健康和教育是同為重要的人力資本，人力資本是多年的連續(xù)教育、良好的健康、充足的食物和營養(yǎng)的結(jié)果。Grossman在此基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性的建立了健康需求理論模型，明確指出健康是一種人力資本。

根據(jù)Grossman模型，我們可以推論：（1）健康資本是一種耐用型商品，可通過參與醫(yī)療保險來增加其存量，所以是否參與醫(yī)療保險、參與不同醫(yī)療保險類型可能是影響中老年人健康水平的重要變量，同時自付醫(yī)療費(fèi)用也可能影響其健康資本。（2）勞動收入既是勞動收益又是時間成本，故勞動收入對健康需求的影響方向并不明確。由于本文研究對象是50歲以上的中老年人，這部分人群已經(jīng)退休或即將退休，如果僅考慮勞動收入會丟失大量樣本，故本文用“過去一年的養(yǎng)老金收入、不同住子女對父母的經(jīng)濟(jì)支持和政府轉(zhuǎn)移支付的總和”來代表非勞動收入，代替勞動收入這一健康影響因子。由于非勞動收入不存在時間成本，因此，它可以直接投入健康生產(chǎn)從而增加健康需求。（3）年齡對健康存在負(fù)面影響。因隨著年齡增長，健康資本折舊率逐漸增大，能夠獲得健康投資所產(chǎn)生的收益的期限也會變短，從而健康投入會減少。（4）在家庭生產(chǎn)函數(shù)中，教育和健康兩種人力資本存在互補(bǔ)性，教育水平的提高會導(dǎo)致生產(chǎn)健康這種人力資本的生產(chǎn)率提高。

根據(jù)上述推論，并結(jié)合其他可能影響健康的因素，本文建立如下基本模型：

health=β₀+β₁insu-type+β₂self-expend+ZX+e （1）

式（1）中，基本變量包括醫(yī)療保險類型（insur-type）、自付醫(yī)療費(fèi)用（serf-expend）；X表示一系列的控制變量，包括和不同住子女的見面次數(shù)情況、社交活動頻率、非勞動收入、年齡、教育水平、居住地、地區(qū)、性別、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規(guī)模、生活滿意度和年份虛擬變量等。

三、數(shù)據(jù)及統(tǒng)計描述

（一）數(shù)據(jù)來源及變量選取

本文采用的數(shù)據(jù)是由中國疾病控制中心和北京大學(xué)聯(lián)合開展的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）。該調(diào)查關(guān)注人口老齡化給國家?guī)淼囊幌盗袉栴}，涉及健康、經(jīng)濟(jì)與社會保障等方面，調(diào)查對象是隨機(jī)抽取的家庭中45歲及以上的人群。由于2011年和2013年的數(shù)據(jù)覆蓋面廣，而且數(shù)據(jù)基數(shù)大，更能代表全國范圍內(nèi)50歲及以上的中老年人的情況，因此本文將采用這兩年的全國數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本文主要探究健康需求的影響因素，被解釋變量健康的測度是本文難點(diǎn)之一。健康的衡量方法一直存在爭議，目前還沒有一個公認(rèn)的指標(biāo)。本文主要采用自評健康狀況SRH作為度量健康的指標(biāo)。雖然該指標(biāo)帶有一定的主觀性，比如缺少醫(yī)學(xué)知識的人和具有醫(yī)學(xué)知識的人對自評健康所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)可能是不同的?？紤]到受訪者可能對自己的健康狀況不十分清楚，問卷在“健康狀況”部分開始和結(jié)束設(shè)計了兩次自我評價。第一次自我評價可能存在偏誤，但經(jīng)過對受訪者身體疾病等健康相關(guān)問題的詢問后，受訪者對自己的健康有一個更準(zhǔn)確的認(rèn)識；第二次自評會更加全面。因此，本文選擇第二次自評健康作為健康指標(biāo)，能夠有效降低主觀判斷的不準(zhǔn)確性。將自評健康“極好、很好、好”合并為健康（SRH=1），“一般、不好”合并為不健康（SRH=0）。另外，為了使結(jié)果更加準(zhǔn)確，本文將行為功能障礙ADL作為度量健康的補(bǔ)充指標(biāo)，從客觀方面來認(rèn)識中老年人的健康需求。如果居民穿衣、洗澡、吃飯、上廁所、做家務(wù)、做飯、買食品雜貨、管錢、吃藥等項目完成均沒有困難，則認(rèn)定為沒有功能障礙（ADL=1），否則有功能障礙（ADL=0）。

此外，自變量包括醫(yī)療保險類型、自付醫(yī)療費(fèi)用、性別、年齡、城鄉(xiāng)、地區(qū)、教育水平、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規(guī)模、生活滿意度、非勞動收入、與不同住子女的見面情況、社交活動頻率等，具體描述統(tǒng)計結(jié)果可見表1。

（二）描述統(tǒng)計分析

通過對2011年和2013年兩年CHARLS數(shù)據(jù)的匹配和處理，剔除異常值和部分缺失值，最終得到2.87萬個有效樣本，覆蓋了我國東中西部城鄉(xiāng)地區(qū)50歲以上的居民。根據(jù)表1，中老年人的自評健康狀況和行為功能障礙較好，但SRH和ADL在統(tǒng)計上并不趨于一致，有35.29%的樣本不一致；城鄉(xiāng)、男女樣本比例較為均衡；家庭規(guī)模一般為3～4人，因為中老年人傾向于和配偶或者未婚子女住在一起；大部分中老年人對生活比較滿意。

從表2可以看出，無論是采用SRH還是ADL作為衡量健康水平的指標(biāo)，女性的平均健康水平低于男性。城鎮(zhèn)居民的平均健康狀況優(yōu)于農(nóng)村居民，且分布更為均衡。居住在我國東部地區(qū)的居民有著更好的身體健康，且健康水平集中度較中西部地區(qū)高。因為我國東部地區(qū)大部分省份屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，居民可以享受更好的生活、醫(yī)療等資源。故可以預(yù)測女性、居住在農(nóng)村對健康水平有負(fù)向影響，居住在東部地區(qū)對健康狀況有正向影響。

在有效樣本中，有92.93%的居民擁有醫(yī)療保險。從表3可以看出，擁有城職保和商業(yè)醫(yī)療保險的居民都表現(xiàn)出更高的健康水平且分布均衡，可能是因為擁有這兩類保險的居民能夠享受更高的醫(yī)療報銷比例（報銷醫(yī)療費(fèi)用/總醫(yī)療費(fèi)用），分別為57.65%和60.45%，故這些居民能更加有效地利用醫(yī)療服務(wù)方面從而更健康。由于有效樣本中未購買醫(yī)療保險的居民僅占比7.07%，也就是說絕大部分中老人購買了醫(yī)療保險，且在是否參加醫(yī)保方面并不存在嚴(yán)重的自選擇問題。當(dāng)然，為了彌補(bǔ)本文未能找到有效替代居民是否參加醫(yī)療保險的工具變量這一缺憾，本文將在后文的穩(wěn)健性檢驗部分剔除未購買醫(yī)療保險的個體，僅對購買了醫(yī)保的個體構(gòu)建面板回歸模型。

四、實證分析

（一）我國城鄉(xiāng)中老年人健康水平的影響因素分析

本文因變量自評健康狀況SRH和行為功能障礙ADL都是二元離散變量，故主要采用Probit二元離散選擇模型來估計異質(zhì)性醫(yī)療保險、自付醫(yī)療費(fèi)用對我國中老人健康水平的影響。為考察醫(yī)療情況包括醫(yī)療保險類型及自付醫(yī)療費(fèi)用對中老年人健康的影響，同時增強(qiáng)自變量的解釋效力，下文將分兩步納入不同類型的自變量，進(jìn)行逐步回歸。先構(gòu)建基本模型1和模型3，然后再納入其他影響健康的因素，比如個體特征、身體因素、社會支持等形成模型2和模型4，具體回歸結(jié)果可見表4。

1.異質(zhì)性醫(yī)療保險和自付醫(yī)療費(fèi)用對健康的影響

在僅考察醫(yī)療情況對健康水平的影響時（表4中的模型l和模型3），無論參加哪種類型的醫(yī)療保險都能顯著改善中老年人的自評健康和行為功能障礙狀況，而自付醫(yī)療費(fèi)用增加不利于提高中老年人的健康水平。納入其他影響因素以后（表4中的模型2和模型4），各種醫(yī)療保險對健康的影響仍舊保持原來的方向，只是在回歸系數(shù)和顯著性上有所變化，而自付醫(yī)療費(fèi)用的影響基本沒有什么變化。

具體而言，我們以表4中的模型2和模型4為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：（1）擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或者商業(yè)醫(yī)療保險，無論從自評健康和行為功能障礙看均可以顯著提高中老人的健康水平。從邊際效應(yīng)看，擁有這兩類保險的個體能改善其自評健康的可能性分別提高了11.9%和19.8%。（2）相對其他醫(yī)療保險類型，擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對提高自評健康和降低行為功能障礙的正向效應(yīng)最小。這可能是購買新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的個體主要是農(nóng)村中老年人，這類保險對個體起到的刺激作用有限，降低了其提高醫(yī)療服務(wù)的利用率和改善自身健康的效果。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對居民健康并不存在統(tǒng)計上的顯著影響，可能也是受限于醫(yī)療服務(wù)的價格，未能有效利用醫(yī)療消費(fèi)來提高自身健康（模型2和模型4中的insur2）。（3）根據(jù)模型2和模型4中的Self-expend回歸系數(shù)和邊際效應(yīng)，自付醫(yī)療費(fèi)用對健康水平在1%水平下存在顯著負(fù)向影響；從邊際效應(yīng)看，自付醫(yī)療支出越高，分別降低了我國中老年人自評健康和行為功能障礙2.2個和1.4個百分點(diǎn)。這一方面可能是因為個體自費(fèi)利用醫(yī)療服務(wù)較多，身體狀況可能較差；另一方面自付醫(yī)療費(fèi)用提高，可能會降低小病甚至大病的就醫(yī)概率和醫(yī)療時間，從而降低了中老年人的健康水平，這與劉曉婷（2014）的發(fā)現(xiàn)是一致的。

2.社會支持對健康的影響

來自社會的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉會顯著影響到中老年人的健康狀況。本文在基本模型上進(jìn)一步控制社會支持等變量后發(fā)現(xiàn)，居民的非勞動收入（Income）正向變動率越高，他們的健康狀況越好，因為他們可以利用這部分非勞動收入去購買一些有利于改善他們健康狀況的物品。和不同住子女見面的次數(shù)（Comm）越少，老年人的自評健康狀況更差。來自子女的關(guān)心可以讓中老年人獲得情感支持，有利于其保持較為積極的心理狀態(tài)。積極參加社會交往不僅為居民提供情感慰藉，而且能夠鍛煉身體，因此社交活動的參與頻率（Activity）越低對健康存在顯著的負(fù)向影響。

3.個人特征、身體因素等對健康的影響

將反映個人特征的變量、身體因素變量等納入拓展模型（表4中的模型2和模型4）后，回歸發(fā)現(xiàn)大致與已有研究一致。結(jié)果顯示：（1）年齡越大的個體健康狀況越差，教育程度越高的居民自我保健意識更強(qiáng)，健康狀況越好。（2）女性健康差于男性，因當(dāng)前我國家庭主要靠男性掙取收入來支撐，其在家庭中享受更高的地位，因此家庭的醫(yī)療保健更多的會傾向他們。（3）居住在城鎮(zhèn)和東部地區(qū)的個體身體更好，因這些地區(qū)良好的生活環(huán)境、生活條件、醫(yī)療水平更有利于居民健康。（4）患有慢性疾病（Disease）的個體身體明顯比沒有患病的個體差，而少年時身體較好（Health15）的個體在年老后身體健康的可能性更大。（5）不良的生活習(xí)慣比如喝酒（Drink）對自評健康產(chǎn)生負(fù)面的影響，對生活越滿意（satisfy）的個體在自評健康和行為功能障礙方面都表現(xiàn)得更良好。（6）與于曉薇（2010）發(fā)現(xiàn)不同，本文研究表明家庭規(guī)模（size）越大的居民，更可能存在行為功能障礙?？赡苁且驗榧彝ト丝谠蕉啵诩彝ビ邢薜馁Y源范圍內(nèi)能享受的資源反而越少，從而承擔(dān)風(fēng)險能力更小。

（二）異質(zhì)性醫(yī)療保險與自費(fèi)醫(yī)療支出交互效應(yīng)對健康的影響分析

表5重點(diǎn)考察了異質(zhì)性醫(yī)療保險與自付醫(yī)療費(fèi)用交互作用對健康水平的影響，探討醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與健康水平的關(guān)系所起到的調(diào)節(jié)作用。同時，為了進(jìn)一步考察居住地和地區(qū)因素對健康的影響，區(qū)分了東部城鎮(zhèn)、東部農(nóng)村、中西部城鎮(zhèn)、中西部農(nóng)村等區(qū)域（以中西部農(nóng)村為參照變量）。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的交互項對健康水平的影響存在統(tǒng)計上的顯著性。擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的居民，隨著自付醫(yī)療費(fèi)用的增加，他們的健康狀況并沒有得到改善，反而表現(xiàn)得更差。同樣，擁有商業(yè)醫(yī)療保險的個體，隨著自付醫(yī)療費(fèi)用的增加，他們存在行為功能障礙的可能性越大，這可能與醫(yī)療保險市場的逆向選擇有關(guān)。臧文斌等（2012）曾研究發(fā)現(xiàn)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人口中，健康較差的個體有更強(qiáng)的參保傾向，而已經(jīng)參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，健康較差的職工也更傾向于購買補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險。也就是說，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險個體很有可能是本身健康狀況就較差的個體，這些個體會付出較多的醫(yī)療費(fèi)用來改善健康，也就導(dǎo)致了這類的保險雖然對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與健康水平的關(guān)系起到了調(diào)節(jié)作用，但這種作用卻是負(fù)向的。

另外，居住在城鎮(zhèn)、東部地區(qū)的居民健康水平相對更高。從表5中的模型5和模型6可以看出，在只考察醫(yī)療和居住地區(qū)的情況下，居住在我國東部城鎮(zhèn)、東部農(nóng)村、中西部城鎮(zhèn)對居民身體健康在統(tǒng)計上有顯著影響。

根據(jù)表1，各種醫(yī)療保險的參保比例并不均衡，表6通過將醫(yī)療保險區(qū)分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和農(nóng)村醫(yī)療保險兩類，考察了醫(yī)療保險與自費(fèi)醫(yī)療支出分城鄉(xiāng)的交互效應(yīng)。結(jié)果類似于表5，同樣發(fā)現(xiàn)了不管是參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和農(nóng)村醫(yī)療保險，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加對自評健康和行為功能障礙均具有負(fù)向作用，所以醫(yī)療保險市場很有可能存在逆向選擇問題。

（三）穩(wěn)健性檢驗

本文通過heckman兩部法回歸，發(fā)現(xiàn)并不存在影響居民是否參加醫(yī)療保險的顯著因素，故而可以暫時不考慮醫(yī)療保險的自選擇問題。上述模型均是利用2011年和2013年CHARLS混合截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。下面我們將構(gòu)建2011年和2013年CHARLS面板數(shù)據(jù)，使用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型來分析醫(yī)療保險對中老人健康的影響。由于前述某些變量會隨時間變化，如社會支持因素中個人的非勞動收入會受到不同住子女的經(jīng)濟(jì)狀況或政府政策影響下的轉(zhuǎn)移支付而變化，參與社會交往的頻率會隨心情、環(huán)境等調(diào)整，故而存在隨時間變動的個體影響效應(yīng)，且我們通過檢驗發(fā)現(xiàn)采用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型是可行的。

從表7的回歸結(jié)果來看，個體特征、身體因素、社會支持及醫(yī)療狀況對居民健康水平的影響，與前述利用混合截面數(shù)據(jù)的Probit逐步回歸模型結(jié)果在顯著性和影響方向上是大體一致的。此外，不同醫(yī)療保險類型的保障水平不同，會直接影響到自付比例的高低，模型中同時放入不同醫(yī)療保險類型和自付比例兩類變量可能存在一定的變量自相關(guān)？為此，我們利用面板Probit隨機(jī)效應(yīng)模型分別考察醫(yī)療保險和自付醫(yī)療費(fèi)用對居民自評健康和行為功能障礙的影響，控制變量與模型9和模型11相同，結(jié)果顯示主要變量的估計系數(shù)和顯著程度仍與表7保持一致。由于篇幅問題，估計結(jié)果沒有列出。也就是說，醫(yī)療保險和自付醫(yī)療費(fèi)用并不存在明顯的相關(guān)性。

五、結(jié)論與政策建議

本文以Grossman健康需求理論為基礎(chǔ)，利用2011年和2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)，采用自評健康SRH和功能障礙ADL兩種指標(biāo)綜合衡量健康水平，建立Pool-Probit和面板Probit的逐步回歸和交互效應(yīng)模型，重點(diǎn)分析了異質(zhì)性醫(yī)療保險和自付醫(yī)療費(fèi)用對我國中老年人健康水平的影響。研究發(fā)現(xiàn)：

第一，醫(yī)療保險能顯著改善居民健康，但不同醫(yī)療保險項目對中老年人的健康影響程度不同。擁有城職保、商業(yè)醫(yī)療保險的居民比擁有城居保和新農(nóng)合的居民表現(xiàn)出更高的健康水平，自付醫(yī)療費(fèi)用提高對健康水平存在顯著負(fù)向影響；擁有城職?；蛐罗r(nóng)合的居民，自付醫(yī)療費(fèi)用的增加會更加顯著降低其健康狀況。第二，良好的生活習(xí)慣、積極的生活態(tài)度能顯著改善中老年人群體的健康狀況。子女對父母的經(jīng)濟(jì)支持、政府對個人的轉(zhuǎn)移支付及養(yǎng)老金等非勞動收入能有效改善居民的自評健康，且經(jīng)常參加一些社會交往活動有利于提高居民的健康水平，但與不住一起的子女見面次數(shù)越多反而不利于改善行為功能障礙。第三，居住在城鎮(zhèn)和東部地區(qū)、受教育水平更高的中老年人健康狀況相對更好。

綜合上述實證研究，本文認(rèn)為要有效改善我國中老年人的健康狀況，一方面，政府在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度建設(shè)的同時，應(yīng)加強(qiáng)各種醫(yī)療保險的均衡發(fā)展與接續(xù)轉(zhuǎn)換，提高新農(nóng)保和城居保醫(yī)療支出的報銷比例和報銷范圍，降低自費(fèi)醫(yī)療支付比例，改革藥品生產(chǎn)和流通體制，合理規(guī)范藥品市場化的定價機(jī)制，改善醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。另一方面，中老年人應(yīng)樹立科學(xué)的健康觀念，注重合理的膳食、營養(yǎng)，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)自身體質(zhì)，建立良好的健康意識，積極參與社會活動，在社會交往中豐富自己的生活和情感。

[收稿日期：2016.3.25 責(zé)任編輯：陳健生]