張 琪，姜 利，費(fèi)雅楠

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·急診急救·

亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療重癥監(jiān)護(hù)室低心排出量綜合征患者的臨床效果研究

張 琪，姜 利，費(fèi)雅楠

100038北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(張琪，姜利)；北京市海淀醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(費(fèi)雅楠)

【摘要】目的探討亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)低心排出量綜合征(LCOS)患者的臨床效果。方法選取2010年8月—2015年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院ICU收治的LCOS患者74例，根據(jù)抽簽原則隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組37例。兩組患者均給予血液凈化治療，對(duì)照組患者在血液凈化期間對(duì)血濾機(jī)進(jìn)行加溫處理，治療組患者在血液凈化期間對(duì)血濾機(jī)進(jìn)行亞低溫處理。比較兩組患者ICU入住時(shí)間，呼吸機(jī)輔助時(shí)間，治療6、24、72 h肛溫，治療前及治療72 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、多器官功能不全(MODS)評(píng)分，治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療組患者ICU入住時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。治療組患者治療6、24、72 h肛溫均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h，治療組患者APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療72 h APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)。治療組患者寒顫、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療有助于維持ICU LCOS患者器官正常功能，改善患者循環(huán)功能，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】心排出量，低；亞低溫；血液凈化；重癥監(jiān)護(hù)室

張琪，姜利，費(fèi)雅楠.亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療重癥監(jiān)護(hù)室低心排出量綜合征患者的臨床效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：86-89.[www.syxnf.net]

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低心排出量綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是心臟手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為20.0%，休克所致的缺氧或缺血均可加重心肌收縮功能不全、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)而引發(fā)房室舒張功能不全等形成LCOS。多數(shù)LCOS患者常因缺氧導(dǎo)致機(jī)體平衡失調(diào)，需要急診進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，其是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1-2]。LCOS的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，毛細(xì)血管漏出、肺功能障礙、心肌收縮和舒張功能受損、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體肺血管阻力增高等均可造成LCOS[3]。臨床研究顯示，LCOS不僅與炎性遞質(zhì)過(guò)度表達(dá)、分泌有關(guān)，也與內(nèi)源性抑制因子或宿主抗炎遞質(zhì)表達(dá)異常有關(guān)[4-5]。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正氧供失衡是降低LCOS患者病死率的關(guān)鍵，連續(xù)性血液凈化治療可有效清除患者體內(nèi)各種毒性物質(zhì)和炎性遞質(zhì)等，維持生理功能平衡，改善患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂[6]；而亞低溫處理對(duì)缺血再灌流損傷具有保護(hù)作用，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，也可明顯減輕缺血對(duì)組織的損傷[7]。本研究旨在探討亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療ICU LCOS患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年8月—2015年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院ICU收治的LCOS患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～90歲；(2)符合LCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心排血指數(shù)(CI)<2.5 L/min且伴有組織灌注不良，尿量<1.0 ml·kg-1·h-1，乳酸>3.0 mmol/L；(3)擇期行全身麻醉體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者；(4)體溫調(diào)節(jié)功能正常；(5)預(yù)計(jì)生存期>1個(gè)月；(6)患者知情同意。排除合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及體溫調(diào)節(jié)功能異常者。根據(jù)抽簽原則將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組37例。兩組患者性別、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、心胸比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

1.2治療方法兩組患者均給予血液凈化治療，選擇德國(guó)貝朗Diapact CRRT血液凈化系統(tǒng)，過(guò)濾器使用貝朗空心纖維透析器。治療模式為血液濾過(guò)(CVVH)：血流量100～150 ml/min，超濾量3 000 ml/h，交換總量15～30 L/d，治療時(shí)間6～12 h/d；凈化液采取改良Port配方，電解質(zhì)溶液包括4.0 mmol/L K+，140 mmol/L Na+，118.6 mmol/L Cl-，碳酸氫鈉不加入置換液。對(duì)照組患者在CVVH過(guò)程中對(duì)血濾機(jī)進(jìn)行加溫處理，保持肛溫在36.0～37.3 ℃。治療組患者在CVVH過(guò)程中對(duì)血濾機(jī)進(jìn)行亞低溫處理，分為誘導(dǎo)期、維持期和復(fù)溫期。誘導(dǎo)期通過(guò)深靜脈導(dǎo)管輸注4 ℃冷0.9%氯化鈉溶液30 ml/kg，降溫速度為0.5～1.0 ℃/h，5 h內(nèi)將肛溫降至33 ℃；維持期應(yīng)用冰毯控制體溫，控制肛溫在33 ℃，維持24 h，每1 h測(cè)量肛溫1次；復(fù)溫期停用冰毯控制體溫，自然復(fù)溫[8]。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者ICU入住時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間及治療6、24、72 h肛溫；比較兩組患者治療前、治療72 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分和多器官功能不全(MODS)評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分越高表示病情嚴(yán)重程度越重；觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況(包括寒顫、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、心律失常等)。

2　結(jié)果

2.1ICU入住時(shí)間及呼吸機(jī)輔助時(shí)間治療組患者ICU入住時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2Comparison of ICU stays and duration of mechanical ventilation between the two groups

組別例數(shù)ICU入住時(shí)間呼吸機(jī)輔助時(shí)間對(duì)照組3710.6±2.16.7±1.8治療組377.2±1.93.4±1.8t值8.3559.103P值<0.05<0.05

注：ICU=重癥監(jiān)護(hù)室

2.2肛溫變化治療組患者治療6、24、72 h肛溫均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分治療前，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72 h，治療組患者APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療72 h APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

Table 3Comparison of anal temperature between the two groups at different time points

組別例數(shù)治療6h治療24h治療72h對(duì)照組3733.9±0.835.3±0.834.9±0.2治療組3732.9±0.833.0±0.832.9±0.6t值3.9815.8336.093P值<0.05<0.05<0.05

2.4并發(fā)癥情況治療組患者寒顫、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5兩組患者治療期間并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence of complications between two groups during the treatment

組別例數(shù)寒顫電解質(zhì)紊亂凝血功能異常心律失常對(duì)照組378(21.6)18(48.6)14(37.8)12(32.4)治療組372(5.4)4(10.8)3(8.1)4(10.8)χ2值6.4848.2349.3325.678P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3　討論

LCOS是心臟手術(shù)或嚴(yán)重休克后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是患者早期死亡的主要原因。LCOS患者因機(jī)體全身缺血而造成多臟器功能損傷，或在缺血再灌注時(shí)出現(xiàn)臟器損傷，進(jìn)而導(dǎo)致一系列病理生理改變[9]。

血液凈化可濾除過(guò)多水分以減少心臟前負(fù)荷，清除中分子炎性遞質(zhì)及心臟抑制因子，同時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，具有保護(hù)心肌和改善氧合的作用。當(dāng)前血液凈化的臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，已擴(kuò)展至全身炎性反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征等[10-11]。DIETRICHS等[12]研究表明，體溫每降低1 ℃，基礎(chǔ)代謝減少13%，因此亞低溫處理可使多類危重癥患者獲益。亞低溫處理可降低患者心肌耗氧量，減緩心肌缺血時(shí)三磷酸腺苷的消耗速度和乳酸堆積，減少低灌注造成的心肌損傷，減輕具有破壞性作用的過(guò)氧化損傷，使心臟做功明顯減少，為心功能的恢復(fù)及臨床轉(zhuǎn)歸提供有利條件[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療6、24、72 h肛溫均低于對(duì)照組。治療72 h，治療組患者APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組患者治療72 h APACHE Ⅱ評(píng)分與MODS評(píng)分均明顯低于治療前，表明亞低溫處理應(yīng)用效果良好，能夠改善氧合作用，降低組織耗氧量，維持各個(gè)器官的正常功能。在傳統(tǒng)血液凈化治療的過(guò)程中，主要采取肛門常溫治療，而持續(xù)性亞低溫處理可阻斷心肌缺血后炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少心肌損傷[15]，也能夠改善患者的氧合作用，提高機(jī)體對(duì)缺血缺氧的耐受力。羅延年等[16]研究顯示，在血液凈化治療腦卒中患者過(guò)程中采用低溫腦保護(hù)，以肛溫33 ℃為目標(biāo)溫度，采用18～20 ℃置換液降溫，可促使患者的神經(jīng)功能得到明顯改善；而連續(xù)性血液凈化也可清除水和溶質(zhì)，及時(shí)調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于亞低溫的維持。本研究顯示，治療組患者ICU入住時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短于對(duì)照組，表明亞低溫處理可縮短患者心肌恢復(fù)正常時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

表4　兩組患者治療前后APACHE Ⅱ與MODS評(píng)分比較，分)

注：APACHE Ⅱ=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ，MODS=多器官功能不全

血液凈化在給患者帶來(lái)良好的治療效果的同時(shí)也會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥[17]。本研究結(jié)果顯示，治療期間治療組患者寒顫、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、心律失常發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明亞低溫處理的安全性較高。不過(guò)在預(yù)防并發(fā)癥過(guò)程中，還要積極觀察尿液及大便性狀，觀察口腔及全身皮膚、黏膜有無(wú)淤血等出血傾向；常規(guī)留置胃管，觀察有無(wú)消化道出血癥狀，以便及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理[18-19]。由于試驗(yàn)條件有限，本研究并未深入探討亞低溫處理產(chǎn)生效應(yīng)的具體機(jī)制，將在下一步研究中深入分析。

綜上所述，亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療ICU LCOS患者可維持其器官正常功能，改善循環(huán)功能，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性較高，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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(本文編輯：李越娜)

通信作者：姜利，100038北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：648164288@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 331.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.024

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-07-15)

Clinical Effect of Sub-hypothermia Treatment Combined with Hemopurification on Low Cardiac Output Syndrome in ICU

ZHANGQi，JIANGLi，F(xiàn)EIYa-nan.

IntensiveCareUnit，F(xiàn)uxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100038，ChinaCorrespondingauthor：JIANGLi，IntensiveCareUnit，F(xiàn)uxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China；E-mail：648164288@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of sub-hypothermia treatment combined with hemopurification on low cardiac output syndrome(LCOS)in ICU.MethodsFrom August 2010 to February 2015，a total of 74 patients with LCOS were selected in the ICU，F(xiàn)uxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，and they were divided into control group and treatment group according to the principle of lottery，each of 37 cases.Patients of the two groups received hemopurification treatment after admission，meanwhile patients of control group received warming treatment for hemofiltration apparatus，while patients of treatment group received sub-hypothermia treatment for hemofiltration apparatus.ICU stays，duration of mechanical ventilation，anal temperature after 6 hours，24 hours and 72 hours of treatment，APACHE Ⅱ score and MODS score before treatment and after 72 hours of treatment，and incidence of complications during treatment were compared between the two groups.ResultsICU stays and duration of mechanical ventilation of treatment group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05)，while anal temperature of treatment group was statistically significantly lower than that of control group after 6 hours，24 hours and 72 hours of treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of APACHE Ⅱ score or MODS score was found between the two group before treatment(P>0.05)；after 72 hours of treatment，APACHE Ⅱ score and MODS score of treatment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05)，and APACHE Ⅱ score and MODS score of the two groups were statistically significantly lower than those before treatment(P<0.05).The incidence of chills，electrolyte disturbance，coagulation disorders and arrhythmia was statistically significantly lower than those of control group，respectively(P<0.05).ConclusionSub-hypothermia treatment combined with hemopurification is helpful to maintain the function of organs and improve the circulatory function of patients with LCOS in ICU，can promote the recovery with relatively high safety.

【Key words】Cardiac output,low；Hypothermia；Hemopurification；ICU