萬成福，毛　英△，趙澤宇

(1.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科　400054；2.四川省八一康復(fù)中心，成都 611135)

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全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的影響*

萬成福1，毛英1△，趙澤宇2

(1.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科400054；2.四川省八一康復(fù)中心，成都 611135)

目的探討全身麻醉(以下簡稱全麻)復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的影響。方法將2014年1月至2015年2月在重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院接受腹部手術(shù)的84例老年患者分為試驗(yàn)組(39例)與對(duì)照組(45例)，試驗(yàn)組予以全麻復(fù)合硬膜外麻醉，對(duì)照組予以單純?nèi)椋^察兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d每分鐘最大通氣量(MVV)、每分鐘靜息通氣量(VE)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)等肺功能指標(biāo)，計(jì)算(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC，并比較其術(shù)后感染情況。結(jié)果與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1、3 d，對(duì)照組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均下降，RV/TLC上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而試驗(yàn)組以上指標(biāo)無明顯變化，與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且術(shù)后1、3 d，試驗(yàn)組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均高于對(duì)照組，RV/TLC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組感染率(20.5%)低于對(duì)照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外麻醉較單純?nèi)閷?duì)老年腹部手術(shù)患者呼吸功能影響小，且術(shù)后感染率較低。

呼吸功能；肺部感染；全身麻醉；硬膜外麻醉

腹部手術(shù)為外科常見手術(shù)，其對(duì)麻醉方式、麻醉藥物及劑量的選擇均有較高要求。麻醉方式選擇不當(dāng)，不僅達(dá)不到麻醉效果，還可能對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，對(duì)于長期吸煙和有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)病史的老年患者尤甚[1-2]。老年患者手術(shù)中常伴有肺氣腫、肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為通氣功能異常，限制性功能障礙，肺活量下降等，容易導(dǎo)致術(shù)后感染。手術(shù)后肺部感染已成為老年人手術(shù)后死亡的一個(gè)主要原因[3]。以往的腹部手術(shù)多選用全身麻醉(以下簡稱全麻)方式。近年來，全麻復(fù)合硬膜外麻醉得到眾多麻醉醫(yī)師的青睞而被廣泛應(yīng)用，該復(fù)合麻醉方式可降低COPD的急性發(fā)生率，減輕麻醉藥物對(duì)老年患者肺功能的影響。本研究通過觀測84例老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的相關(guān)指標(biāo)，旨在探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年手術(shù)患者中應(yīng)用的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015 年2月在重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院接受腹部手術(shù)的老年患者84例，男49例，女35例；年齡63～82 歲，平均(71.5±8.1)歲。依據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)45例；手術(shù)時(shí)間65～140 min，平均(91.5±12.6)min；其中行結(jié)腸癌根治術(shù)20 例，近端胃癌根治術(shù)2例，膽道手術(shù)18例，肝臟部分切除術(shù)8 例，結(jié)腸癌根治術(shù)16 例，前列腺切除術(shù)12例，脾切除術(shù)8例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將各相同手術(shù)類型的患者分入試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組39例，男25例，女14例；年齡63～80歲,平均(69.24±6.50)歲；其中合并慢性支氣管炎28例、肺氣腫10例、支氣管哮喘1例。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡65～83歲，平均(68.44±7.30)歲；其中合并慢性支氣管炎23例、肺氣腫17例、支氣管哮喘2例、未合并肺部疾病3例。納入的所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于60歲；(2)術(shù)前心肺功能、肝腎功能及電解質(zhì)各項(xiàng)檢查均正常；(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組性別、年齡、合并呼吸道疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者術(shù)前均未使用各類鎮(zhèn)痛藥物，于術(shù)前10 h禁食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 mg，入手術(shù)室后建立靜脈通道，按10 mL·kg-1·h-1靜脈滴注乳酸林格氏液擴(kuò)容。

1.2.2麻醉方式試驗(yàn)組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者左側(cè)臥位進(jìn)行椎間隙穿刺，植入硬膜外導(dǎo)管3 cm 并固定。經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因4 mL確定導(dǎo)管處于硬膜外腔，5 min后追加1.0%利多卡因3 mL，待確定平面后行全麻。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中以丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.125 g·kg-1·min-1維持麻醉。對(duì)照組患者采用單純?nèi)?，方法及藥物劑量同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d監(jiān)測兩組患者的每分鐘最大通氣量(maximum ventilation volume，MVV)、每分鐘靜息通氣量(minute ventilation，VE)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、殘氣量(residual volume，RV)、肺總量(total lung capacity，TLC)等肺功能指標(biāo)。同時(shí)觀察術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)前后兩組肺功能比較與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1、3 d對(duì)照組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1值均下降,RV/TLC均上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而試驗(yàn)組術(shù)后1、3 d以上指標(biāo)與術(shù)前1 d 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且術(shù)后1、3 d，試驗(yàn)組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均高于對(duì)照組，RV/TLC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1　　手術(shù)前后兩組(MVV-VE)/FEV1比較

*：P<0.05，與術(shù)前1 d比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組術(shù)后肺部感染情況比較試驗(yàn)組8例患者出現(xiàn)肺部感染，均為輕度感染，總感染率為20.5%；對(duì)照組18例患者出現(xiàn)肺部感染，其中輕度感染11例、中度感染6例、重度感染1例，總感染率為40.0%。兩組感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2　　手術(shù)前后兩組MVV/FEV1比較

*：P<0.05，與術(shù)前1 d比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表3　　手術(shù)前后兩組RV/TLC比較

*：P<0.05，與術(shù)前1 d比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表4　　兩組術(shù)后肺部感染情況比較

3　討　　論

3.1不同麻醉方式對(duì)肺功能的影響與單純?nèi)橄啾?，全麻?fù)合硬膜外麻醉可明顯減少全麻藥用量，對(duì)患者心率、血壓影響較小，使麻醉過程保持平穩(wěn)，且術(shù)后拔管時(shí)間早，患者蘇醒徹底、迅速[4-6]。由于單純?nèi)檎T導(dǎo)中插拔管會(huì)引起交感神經(jīng)興奮及血管活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高。而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可減少這種影響。此外，由于患者蘇醒早，有利于患者進(jìn)行自主、有意識(shí)的深呼吸，能夠明顯降低術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對(duì)患者術(shù)前術(shù)后MVV、VE、FEV1、RV、TLC進(jìn)行測量，結(jié)果顯示：與術(shù)前1 d的基礎(chǔ)值相比，術(shù)后1、3 d，對(duì)照組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明顯下降，RV/TLC均明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相反，試驗(yàn)組上述指標(biāo)無明顯變化，與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，術(shù)后1、3 d，試驗(yàn)組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明顯高于對(duì)照組，RV/TLC明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這充分說明了全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)肺通氣功能影響小于單純?nèi)?，可減少麻醉對(duì)患者呼吸功能的影響。

3.2不同麻醉方式術(shù)后感染情況肺部并發(fā)癥是腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其誘因包括術(shù)前吸煙、肥胖、COPD、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間過長等多種因素[7]，術(shù)前麻醉方式的選擇也是誘發(fā)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。研究顯示，全麻術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高于硬膜外麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者腹部手術(shù)采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉較單純?nèi)榉尾啃g(shù)后感染率明顯降低，這可能是由于全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)呼吸功能的影響較單純?nèi)樾?，且老年人術(shù)后長期臥床導(dǎo)致分泌物在氣道聚集[3]，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，發(fā)生術(shù)后肺部感染的患者術(shù)前均合并COPD。試驗(yàn)組發(fā)生輕度感染的8例患者中，具有慢性支氣管炎病史者2例，肺氣腫病史者5例，支氣管哮喘病史者1例；在對(duì)照組發(fā)生感染的18例患者中，具有慢性支氣管炎病史者7例，肺氣腫病史者11例，其中中度感染與重度感染患者均有肺氣腫病史。說明老年患者中，肺氣腫是術(shù)后感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此，在對(duì)有肺氣腫病史的老年患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考慮對(duì)于呼吸功能影響較小的麻醉方式，以降低其術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率。

[1]趙助宏，易能芬．全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2015，20(4)：807-809．

[2]方紅艷，孫林，萬珊，等．老年COPD患者并發(fā)肺部感染的影響因素及預(yù)防對(duì)策[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，9(4)：473-476．

[3]華學(xué)洪，李鳳鳴．老年人上腹部手術(shù)全身麻醉術(shù)后肺部感染臨床分析[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(3)：309-310．

[4]陳鵬，韓陽東，王天元，等．艾司洛爾預(yù)防氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)[J]．白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，26(3)：299-300．

[5]葉宏立．全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在老年腹腔手術(shù)麻醉患者中的應(yīng)用分析[J]．中國處方藥，2014，2(3)：85-86．

[6]安美玲．全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒及麻醉藥用量的影響[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(1)：58-59．

[7]李學(xué)增．外科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：81．

[8]吳畏．全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年人腹部手術(shù)肺功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響[D]．長沙：中南大學(xué)，2009．

四川省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題項(xiàng)目資助(080139)。作者簡介：萬成福(1965-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事老年患者、婦產(chǎn)科及骨科麻醉研究?！?/p>

，E-mail:351041674@qq.com。

R614.2

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1671-8348(2016)21-2978-03

2016-02-25

2016-05-03)

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.029